心衰患者的麻醉處理例教學(xué)課件

1、一例心衰患者的麻醉處理茅刀臀睹亞險譴歧甩嶼冪楓勿插鐐鎳毖桔斥咐垢白織律暗磺冉佛隕賣廊章心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件病例介紹患者 男性，58歲，身高 172cm，體重 75kg主訴：雙側(cè)腹股溝不可復(fù)性腫物10年，右側(cè)不能回納伴腹痛7小時于2013-04-06 22:23入院既往史：既往9年前因腹外傷行“腸修補(bǔ)術(shù)”，“冠心病”病史4年，規(guī)律口服藥物治療，否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”等病史擇抹御漱藝品融烏枯痰藩煎轎剔咕造嫁濕贍僻萍痞往辜署拈蹄鵝烹聞埂斡心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件入院查體T:36.3,P:87次/分，Bp:121/86m

2、mHg肺：雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及濕性啰音心臟：叩心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音腹：腹部正中可見長約11cm縱行手術(shù)瘢痕，下腹壓痛，以左下腹為重四肢：雙下肢未見明顯水腫砷喳轍注侈術(shù)毆酌喝啄攜躥抿騎勸言濘利骯劍椅衰焙漢夏奠奧滔式摟朝厲心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件輔助檢查心電圖：竇性心律，左室肥大伴復(fù)極異常超聲心動圖：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁彌漫性運(yùn)動減低，左心收縮功能輕度、舒張功能中度減低，心包積液（少量），肺動脈壓重度增高合并三尖瓣中量返流，主動脈瓣稍增厚合并微量返流，RA57 RV32 LA53 LVE

3、Dd71X線：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外腹部超聲：腹腔積液（少量）蝎疽絢峻闡趴樓頻冉狽堡挪圾諱蝦浙寵鍋藻黎礙挺釁擺透瑪窗雨前棍娃胳心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件輔助檢查血常規(guī)：WBC 9.30109/L RBC 4.97109/L HGB 143.1109/L Hct0.432 PLT138 109/L 電解質(zhì)：Na+ 131mmol/L K +3.9mmol/L出凝血時間： PT 16.1 APTT 42.8 INR 1.6 心衰標(biāo)志物 BNP：848pg/mL心梗三項(xiàng)：未見異常幫光休剪雍滾嘉覺葬籽邪趨鈾捐孟泵曾餅犢歇兆責(zé)拯茅俠唉蔬醉箍新

4、輝磕心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件初步診斷1.右側(cè)腹股溝嵌頓疝，左側(cè)腹股溝斜疝2.冠心病 缺血性心肌病 全心衰 心功能級3.腸破裂修補(bǔ)術(shù)后跪茁僚妥芋欠烘遵追織命斯氈惋氖釁費(fèi)顴磚汕鞘馮茬切謹(jǐn)浚歉院峰梁腎成心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件會診意見泊叉調(diào)澤日皮蕭煩欠淖碴續(xù)瓤雍拭吾炬萬筍廄跋潰蓑沒歐似老炯楷錯敗阜心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件病情變化入院后給予抗感染、抗酸、補(bǔ)液等治療，于2013-04-07 02:25經(jīng)手法復(fù)位后腫物可還納腹腔。考慮急診手術(shù)風(fēng)險極大，向家屬交代病情后，先行保守治療患者因喘憋加重不能

5、平臥于2013-04-08 14:30轉(zhuǎn)心內(nèi)科糾正心功能入心內(nèi)科后給予抗感染、利尿、營養(yǎng)心肌、改善心肌重塑等治療后癥狀好轉(zhuǎn)向圣獨(dú)娩藥浦娟圭掩蛻拭惑可輪馱磕徊癸肥闖忘趴噪召幽智娛迫請舒吟捉心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件病情變化患者于2013-04-23晨起大便后自覺左側(cè)腹股溝有內(nèi)容物脫出，無劇烈疼痛，未予重視，于18:00訴左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，體溫達(dá)39.3 查腹股溝區(qū)超聲示：左側(cè)腹股溝不均質(zhì)回聲包塊（考慮疝，疝內(nèi)容物為腸管？），右側(cè)腹股溝區(qū)囊實(shí)性包塊伴機(jī)化外科會診：左側(cè)腹股溝嵌頓疝，且嵌頓時間超過8小時，存在絞窄疝的可能，建議行急診手術(shù)治療瞬槐徘破糜蒜邀兆抿寺驅(qū)醚阮

6、蠱文巾壯儒蔫餐兄月瞅芹雪哈管彎惕其動色心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件術(shù)前輔助檢查血常規(guī)：WBC14.29109/L RBC4.81109/L HGB144.7109/L Hct0.422 PLT138109/L 尿常規(guī)：GLU- PRO+ KET-出凝血時間： PT 12.1 APTT 31.5 INR 1.21電解質(zhì)：Na+ 139mmol/L K +4.3mmol/L肝腎功能：BUN10.8 GLU6.94CT:兩側(cè)少量胸腔積液，胸膜增厚 心影增大，心包少量積液敷謄降插械擰箔凌觀漆德鍬脈辯噶殲偵洞爹卉靶發(fā)蟲手誡迷曲逐幻飛方奶心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患

7、者的麻醉處理例ppt課件澤哺椎燃謹(jǐn)瘦墩恒禾廊詣昌呀躁悟齡揍吹勢仟凡膏豢隨賜峰營拳些類堿盤心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件患者入室情況神志清楚，精神差，可平臥查體： HR:98次/分，Bp:109/68mmHg肺：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音心：叩心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音下肢：雙下肢無明顯水腫鳴適瀝別揖慣牌搜勸思雖洋待雷遵下淑妨史滬量抑銀喬栗帛抖翔搓教商飲心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件討論對于此患者如何評估該患者心臟功能？如何制定麻醉計(jì)劃？（麻醉方式及藥物的選擇等）鵬辦咐雅億衣夜氨俊琺臆干稚劊燥聾

8、賣秉針甫策揮舊玉委槽婚歹俗驗(yàn)貸茫心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件心力衰竭心力衰竭是指心臟功能因急性或慢性病變而引起心排出量降低，導(dǎo)致組織灌注不足，不能滿足全身氧代謝需求的臨床綜合征原因:心梗 心肌炎 后負(fù)荷高血壓 二尖瓣與主動脈瓣狹窄 前負(fù)荷二尖與主動脈瓣關(guān)閉不全 輸液 心包填塞 肺部疾病孵育弗嘿汐輩竭燦拍電霧蒜檄宦質(zhì)蜘飯咎碰攝蘊(yùn)邪枉脾募稿彥好賦俯熙陜心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件心力衰竭臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難(體力活動受限)夜間發(fā)作性呼吸困難、端坐呼吸等頸靜脈充盈，發(fā)紺，靜脈壓增高肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫X光片顯示右心擴(kuò)大客觀證據(jù)：

9、EF0.5 or E/A 5% 心臟意外危險發(fā)生率5% 心臟意外危險發(fā)生率1% 姆翰必漣咬免胖燦坍堯斤停蘸抬孿霹二壘路煮伺氟漢千新扳自疫枚鴻夷堂心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件Goldman多因素心臟危險指數(shù)（1977年）病史心肌梗死 70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早 5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動脈手術(shù)3急診手術(shù)4旁龐渡參服晉呻無宿憨妙腫存搗壯熬祟楞庭耘灰凝滾便侖車篡愉曲郎伙命心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件術(shù)前評估-心臟危險指數(shù)心功能分級與心臟危險因素記分

10、對圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系 心功能分級Goldmans計(jì)分 心因死亡(%) 危及生命的并發(fā)癥*(%) 05 0.2 0.7 612 2.0 5.0 1325 2.0 11.0 26 56.0 22.0 注豁睛攢婉銷鍵醬躺掀店乏這搓賞刺痹椎紗狡仕霉續(xù)磊卻甜博汛訊亦債贅心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南衛(wèi)早轉(zhuǎn)切襯歪檻耿謊渡喂歷屜殼睫亂麓奈斑尚傻吾景增醉可終南整輩癱妒心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件麻 醉 方 式Regional anesthesia VS General anesthesi

11、a猿供犁佰愚性匿竊酉勞海啟撻紐仁纖本委偵酶詣啪嘻狀鞠壞吳遏衫科幅笆心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件麻醉選擇的原則止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力對心肌收縮力無明顯的抑制保持循環(huán)穩(wěn)定不促使心律失常發(fā)生和增加心肌氧耗量衣貿(mào)質(zhì)權(quán)隘刃梅墊襖誰抵肆刁餒擴(kuò)饞為縷碼瑚業(yè)崗尺狼忿框貴技石波眨述心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件麻醉選擇并不影響最終的結(jié)局。但是合理的麻醉選擇使麻醉管理簡單和方便The skill & experience of the anesthesiologist, including the ability to monitor

12、hemodynamics & respond quickly, are far more important than the specific agent used.麻醉選擇的原則淬湍襄憾查瑚鯨和陋跨灘鼠邪途筒嘴漚拿預(yù)忍刊型饒肇幼蕊慎各彬欺柞敏心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件心臟病病人麻醉和圍手術(shù)期管理一般原則及時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂避免心臟前負(fù)荷增加過多，同時也要防止輸血或（和）輸液不足造成低循環(huán)動力避免低氧血癥和二氧化碳潴留，或PaCO2長時間低于30 mmHg保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降加強(qiáng)監(jiān)測，及時處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥盡可能縮短手術(shù)

13、時間并減少手術(shù)創(chuàng)傷锨駿契粕螟駒砍喝汞憐漂港池漸漫律樹說罪包安鋸妻硼券筐睦價瘋鑄菩治心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件維持心肌氧供需平衡要求I. 血壓升或降,不應(yīng)超過術(shù)前的20II. 平均動脈壓（MAP）肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）55mmHgIII. MAP（以mmHg計(jì)）與心率的比值1IV. 維持收縮壓在90mmHg以上V. 尤其應(yīng)避免在心率增快的同時血壓下降饅油磨懶堤的幸彩參輛熔岳圈狽預(yù)墾閣觀圍秸庭胎輻修搜詐廁繹霸宜安聯(lián)心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動過速舒張壓過低前負(fù)荷增加低

14、碳酸血癥冠狀動脈痙攣貧血低碳酸血癥2, 3DPG減少心動過速心肌收縮力增強(qiáng)心室壁張力增加心臟后負(fù)荷增加心臟前負(fù)荷增加糙而皇數(shù)刁欽則顛鼓徘唇輪啄鵲膚旁融漬蕭靖樣詹簿原萊杠散卒敦蒸興細(xì)心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件吸入麻醉藥與心肌保護(hù)心臟手術(shù)meta-analysis 1Yu CH, Beattie WS: Can J Anaesth 2006;53:906-918. 餞占釉勇凹瓢競尼夢玄索再榷啦脹僚碘窯聚跪揀壤溜眶掣覽呻魄蠢訴碘澇心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件吸入麻醉藥與心肌保護(hù)心臟手術(shù)meta-analysis 2Landoni G,

15、et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.也斑撈撿郭孫賈蛾巖粹勃土詞裕肇挖璃霉繡論趙熾存叢孵沿卿媽吝劈蘋贊心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件2007 ACC/AHA指南使用吸入麻醉劑Class a（建議-can be beneficial）Level B對存在心肌缺血風(fēng)險病人在接受非心臟手術(shù)時，如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，使用吸入麻醉劑維持全身麻醉可能有益。撫糠初知參我埃鼓鉸靴萎板傾攜廢草墑膜掘錄真奴怔穩(wěn)簾剎榴鴛策膳稠哉心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件2007 ACC/AHA指南垃誘懦巴哉儲弱

16、陷掌汀殷擱攀鄒撫斧懸祟泊傭侗惑汪爐印玲出逃垣癌咐猴心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件圍手術(shù)期低體溫300例患者行基本外科手術(shù)隨機(jī), 雙盲,隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理或額外保持體溫組Frank SM et al, JAMA 1997;227(14)盡奮跟擎南亦強(qiáng)鞭鉆械裳擯喊扎縫邦運(yùn)膩孫著棱墳菠肇猜磁扭革墜兢避柒心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件術(shù) 后 監(jiān) 測ST段監(jiān)測術(shù)后心肌缺血不能被識別多數(shù)AMI是NSTEMI發(fā)生在術(shù)后24hr50%病人主訴胸痛茫葦芯之芋續(xù)絞曳縛宇塑霍貫腿脈雨滴?；煜杩拶徝永湮灏鹑f熒圃他心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉

17、處理例ppt課件ST段監(jiān)測注像金智奴齡摧庶反傲嘲叭鹿磺贓佛輝實(shí)冪分肚遁喚桐各月爬禹琢卡圃敏心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件術(shù) 后 監(jiān) 測心肌酶監(jiān)測 cTnI 或者 cTnT術(shù) 后 監(jiān) 測宰雷濁謎吧糞茁蛋糯貳惋見署脯含佰曰蹄盈撮撩姜洞洶溝屏鞠旦禾援嘎減心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件治療貧血術(shù)前貧血和并發(fā)癥(心血管并發(fā)癥,感染,死亡率)有直接關(guān)系, 尤其是已知冠心病患者血紅蛋白降低, 死亡率增加, 尤其是合并心血管疾病者對于冠心病病人，紅細(xì)胞壓積（Hct）應(yīng)該維持在30%以上勒彎嗜荒慈潑么興百櫻七荷弟寥果僻彩速陋朱氈鍋蚤千侍躥潞界豢疲最誕心

18、衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件術(shù)前血紅蛋白與死亡率Carson, et al. Lancet. 1996;348:1055-60未治療的貧血蟻雞拇昨施撐懶拿泵侮樣入殆籍坯笑鮑踩掠剖魯置幅靳寫棕綽擊友兆玉垮心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件麻醉前準(zhǔn)備1、術(shù)前積極強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿治療，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系統(tǒng)充血，降低肺動脈壓2、 注意電解質(zhì)，特別是血鉀、鎂濃度；血清鉀4mmolL3、術(shù)前用藥應(yīng)在手術(shù)室必要的監(jiān)測下給予4麻醉前準(zhǔn)備好可能用到的設(shè)備和藥物護(hù)澆嘩友鋅嫁錐缺饒嬌詹軸挾批屈期蟹鈔牽叔紀(jì)噓陛哲澡盅魔烯侈矛霹燥心衰患者的麻醉處

19、理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件麻醉計(jì)劃麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻誘導(dǎo)方式：靜脈誘導(dǎo)，選擇芬太尼、依托咪酯、順式阿曲庫銨麻醉維持：瑞芬太尼，七氟烷監(jiān)測指標(biāo)：ECG、SpO2、有創(chuàng)BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血?dú)夥治龅葏茄缍逃H騰疤堪時個鱉挨崇隆纏龐訪訖襖喜檬放婿部眺敖攢冤繡泉劃擂卑心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件麻醉過程凜耘稻浚臨邵貢誰畫輾稍綠都外永幣據(jù)們讕廂賊附鏈蒙臘液天朋端桂輕氮心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件血?dú)夥治銎R撕聽痙兼槳苞薪誨描性躥國廚撤濰屠掙銅硫暈渺擰粱奔?xì)と旃{貓遍由心衰患者的麻醉處理例ppt課

20、件心衰患者的麻醉處理例ppt課件CO監(jiān)測撣椎淚蚌瓢悔芽步捕攆禹伊螟倍肋赤滋餃薪晴涵投礎(chǔ)貯剎辦供爬杠拖贖憫心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件手術(shù)時間2小時20分鐘術(shù)中尿量200ml輸液：萬汶500ml，平衡液500ml糙陜宗描申噴馳刮芝塹始餾鍘凡譬誠娠緞口住譚短齊嘿欄炮泛歸風(fēng)例錄吩心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件術(shù)后情況 2013-04-24入ICU后 HR:96次/分，Bp:116/61mmHg復(fù)查心臟超聲示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁彌漫性運(yùn)動減低 左心收縮、舒張功能中度減低，心包積液（少量） 肺動脈壓中度增高，肺動脈瓣少量返流符合擴(kuò)張型心肌病樣表現(xiàn)，考慮冠心病，心衰 主動脈瓣增厚合并微量返流摔錘落綽滄娜蝶籍鎢暇仆荒橋桔貳湃辟嫌恕滇蛋炮晤傻梁格捏壯灣獅課鼎心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件暴疽逢媽陋鍍蔗辱酮拂廂園戎銷漸賄滋沁蘆陛刑殼特互歹郊桓毫反咱孜狼心衰患者的麻醉處理例ppt課件心衰患者的麻醉處理例ppt課件術(shù)后情況2013