慢性腎衰竭醫(yī)學(xué)教學(xué)課件

1、慢性腎衰竭（Chronic Renal Failure ,CRF）9.11元兇本拉登也難逃此劫主要內(nèi)容定義1病因及發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3診斷及鑒別診斷4治療5腎臟的功能 排出代謝產(chǎn)物和毒素產(chǎn)生和滅活內(nèi)分泌激素維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 各種慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)，并產(chǎn)生各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。慢性腎衰竭的晚期，稱之為尿毒癥（uremia）。定 義6CKD（chronic kidney diseases）定義 1.腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常伴或不伴GFR降低 3個(gè)月，并伴有下列中一條： 病理學(xué)異常 血或尿

2、成分異常 (3)影像學(xué)檢查異常 2.GFR60/ml/min/ 1.73m2，3 個(gè)月2022/8/37CKD分期8CRF臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（1992年黃山會(huì)議）分期 CCr (ml/min) Scr BUN (mom/L)說明(相當(dāng)于CKD分期) (umol/L) (mg/dl)代償期50 80133 1771.62.09CKD2失代償期20501864422.15.0920CKD3腎功能衰竭期20CKD4尿毒癥7078.028.6CKD59 K/DOQI分期 國內(nèi)分期 臨床表現(xiàn) 1 GFR 90 （ml/min） 2 6089 腎貯備能力 GFR降至正常的5080% 下降期 SCr正常 無癥狀

3、3 3059 氮質(zhì)血癥期 2550% SCr450umol/L 可有輕度貧血、多尿和夜尿 4 1529 腎衰竭期 1025% SCr450707umol/L 水電解質(zhì)紊亂及各系統(tǒng)癥狀 5 15 尿毒癥期 10% SCr707umol/L 癥狀明顯正常腎臟大體標(biāo)本尿毒癥腎臟大體標(biāo)本正常腎臟病理切片尿毒癥腎臟病理切片終末期腎病（ ESRD ）的流行狀況過去的10年間， ESRD 的患病率幾乎成倍增加ESRD正在危害著全世界120萬以上的人口，并以8%的年增長率遞增；中國CKD患病率為10.8%在國際上，糖尿病和高血壓是ESRD的主要致病原因但在中國，腎小球疾病是ESRD最主要的病因，約占50%，糖

4、尿病次之約占20%.病 因1.慢性腎小球腎炎2.高血壓腎小動(dòng)脈硬化3.糖尿病腎病4.慢性腎盂腎炎5.多囊腎病。1.糖尿病腎病2.高血壓腎小動(dòng)脈硬化3.慢性腎小球腎炎4.多囊腎病。 我國西方國家CRF 進(jìn)展的危險(xiǎn)因素漸進(jìn)性進(jìn)展因素：高血糖、高壓、低蛋白血癥、蛋白尿、吸煙急性加重因素：累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重；血容量不足；腎臟局部血供急劇減少；嚴(yán)重高血壓；腎毒性藥物；尿路梗阻；嚴(yán)重感染；其他：高鈣血癥，肝功不全發(fā)病機(jī)制其他(脂質(zhì)代謝紊亂,血壓升高,蛋白尿等)健存腎單位學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說腎功能進(jìn)行性惡化CRF發(fā)病機(jī)制一、慢腎衰進(jìn)展的機(jī)制 1.腎單位高濾過：腎小球高灌注、高濾過、高壓

5、力 “三高”可引起：腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集、血栓、微動(dòng)脈瘤形成，損害腎小球進(jìn)而促進(jìn)硬化。CRF發(fā)病機(jī)制2.腎單位高代謝： 促進(jìn)腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化；腎小管氧耗增加、自由基增多、小管液Fe2+生成、代酸 補(bǔ)體激活（膜攻擊復(fù)合物） 小管間質(zhì)損傷3、腎小管高代謝學(xué)說腎功能下降腎單位破壞殘余腎小管代謝亢進(jìn)腎小管間質(zhì)炎癥及纖維化CRF發(fā)病機(jī)制3.腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用： 腎單位固有細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞4.細(xì)胞因子-生長因子的作用：TGF、 IL-1、MCP-1等促進(jìn)ECM增多，促進(jìn)纖維化5.其他：腎固有細(xì)胞凋亡、醛固酮增多

6、慢性腎衰竭各種癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素矯枉失衡學(xué)說營養(yǎng)與代謝失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)慢性腎衰竭時(shí)各種癥狀尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積 小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等） 中分子毒性物質(zhì)（激素等） 大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等） 3、腎的內(nèi)分泌功能障礙 CRF發(fā)病機(jī)制二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制：尿毒癥毒素（uremic toxins）：MW5000：核糖核酸酶、2M、vitA尿毒癥毒素 分 類分子量代表物質(zhì)尿毒癥癥狀小分子毒素5000DPTH、2-微球蛋白、糖基化終末產(chǎn)物、瘦素腎性骨病、皮膚搔癢、尿毒癥淀粉樣變性等CRF發(fā)病機(jī)制體液因子的缺乏：EPO、1,25

7、(OH)2D3營養(yǎng)素的缺乏：蛋白、aa 、vit B 、微量元素；L-肉堿缺乏可致肌肉無力、納差、貧血加重L-肉堿促進(jìn)脂肪酸的-氧化， 降低血清膽固醇及甘油三酯的含量， 提高機(jī)體耐受力6、矯枉失衡學(xué)說(trade-off hypothesis )病因GFR某因子(PTH)濃度正常(矯枉)新的機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)血中某物質(zhì)(P,Ca)臨床表現(xiàn)早期可以沒有任何臨床癥狀全身各系統(tǒng)均可能受累，臨床表現(xiàn)廣泛1、胃腸道癥狀-最早最早、最常見的癥狀原因：1】毒素刺激胃腸粘膜， 2】水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)表現(xiàn)：納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴(yán)重者可有消化道出血2、心血管系統(tǒng)

8、-最嚴(yán)重高血壓 80的患者（容量負(fù)荷、RAS激活等）心力衰竭 常見的死亡原因(容量負(fù)荷、高血壓、尿毒癥心肌病)動(dòng)脈粥樣硬化：冠心病心包炎 發(fā)生率50%，僅6-17%有明顯癥狀CRF臨床表現(xiàn)心血管病變是CKD的主要并發(fā)癥之一 和最常見的死亡原因CRF臨床表現(xiàn)1、高血壓與左心肥厚高血壓原因：（1）鈉、水潴留 （2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增高， 導(dǎo)致腎素依賴性高血壓。（3）腎臟形成血管舒張物質(zhì)減少 左心肥厚：內(nèi)瘺、高血壓、貧血CRF臨床表現(xiàn)2、心力衰竭是最常見的死亡原因之一，原因：（1）水、鈉潴留；（2）高血壓，貧血；（3）尿毒癥心肌炎CRF臨床表現(xiàn)3、心包病變：聽診：心音低鈍，遙遠(yuǎn)、心包填塞尿

9、毒癥性心包炎透析相關(guān)性心包炎（透析失衡所致） 4、尿毒癥性心肌?。捍x廢物潴留、貧血、冠心病5、血管鈣化與脈粥樣硬化：高磷血癥、鈣分布異常、血管保護(hù)性蛋白等缺乏3、血液系統(tǒng) 1】貧血2】出血傾向3】白細(xì)胞異常 1】貧血 特點(diǎn)：正常色素性正細(xì)胞性貧血 EPO生成減少 CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，RBC膜的脆性，易于破壞 *腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷 鐵的再利用障礙 出血貧血發(fā)生的機(jī)制： 2】出血傾向 表現(xiàn)：皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等 原因：1】血小板減少或功能減退 2】凝血功

10、能異常 多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等 WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3】白細(xì)胞異常4、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1】鈉、水平衡失調(diào)：水鈉儲留2】鉀的平衡失調(diào) ：高血鉀癥3】酸中毒：代酸4】鈣和磷的平衡失調(diào)：高磷低鈣 5】高鎂血癥 CRF臨床表現(xiàn)1、鈉、水平衡失調(diào)鈉水潴留：攝入過量，體液過多，水腫，高血壓和心力衰竭、腦水腫。低血容量：低血壓、脫水低鈉血癥：稀釋性低鈉血癥；真性低鈉CRF臨床表現(xiàn)2、鉀的平衡失調(diào)高鉀血癥：原因：酸中毒 輸庫存血 輸入鉀增加（包括含鉀的藥物） 使用抑制尿中排鉀的藥物CRF臨床表現(xiàn)心

11、電圖(6.5mmol/l): T波高尖， PR間期延長 QRS波群增寬K+= 8.7 mEq/L，心電圖T波對稱，呈帳篷狀，此圖還顯示p波寬而扁平，這是嚴(yán)重的高血鉀竇室傳導(dǎo)出現(xiàn)前的表現(xiàn)（竇室傳導(dǎo)：竇房結(jié)的激動(dòng)通過結(jié)間束直接傳到心室，而沒有心房的除級波p波），這圖像可能象一個(gè)交界性節(jié)律，對嚴(yán)重的高血鉀來說，這個(gè)圖例中狹窄的QRS波形態(tài)有點(diǎn)不典型CRF臨床表現(xiàn)3、代謝性酸中毒 AG（NaK）-（Cl-+HCO3-），血清中K濃度很低，且相當(dāng)恒定，可簡化為：AGNa（Cl-+HCO3-）。尿毒癥酸中毒： 原因：酸性物質(zhì)潴留，如磷酸、硫酸等 特點(diǎn)：血陰離子間隙增加（血氯高或正常）腎小管性酸中毒： 原因

12、： 小管泌氫功能缺陷 小管回吸收HCO3-下降 特點(diǎn)： 高血氯、陰離子間隙正常癥狀：惡心、嘔吐、無力、呼吸深長 （HCO3-70，軟組織鈣化 繼發(fā)甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良 代謝性酸中毒CRF臨床表現(xiàn)5、高鎂血癥GRF20ml/min，排鎂減少 無癥狀5、腎性骨病是尿毒癥時(shí)的骨骼改變原因：1】鈣磷代謝異常、 2】繼發(fā)性甲旁亢、 3】1, 25（OH）2D3缺乏表現(xiàn)：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等 為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱 纖維性骨炎 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病) 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥 腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制： 鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松和骨硬化 VitD代謝障礙佝

13、僂病和骨軟化 酸中毒 ： 促進(jìn)骨鹽的溶解 干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收活性維生素D3的生成過程維生素D325-羥維生素D31,25-二羥維生素D3慢性腎衰竭(GFR減少至30-50ml/min)腎內(nèi)分泌功能下降1,25(OH)2D3合成減少腸鈣吸收下降，低鈣血癥甲狀旁腺素（PTH）分泌上升,繼發(fā)性甲旁亢骨吸收增加,腎性骨營養(yǎng)不良腎排泄功能減退高磷血癥血管及軟組織鈣化1羥化酶抑制活性VitD 作用環(huán)節(jié)高鈣透析液 大劑量活性VitD退縮人綜合征(SMS)HD 12年HD 18年透析病人股骨骨折軟組織鈣化鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變6、呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時(shí)深大呼吸；體液過多時(shí)肺水腫尿

14、毒癥毒素引起尿毒癥肺水腫“蝴蝶翼”征 7、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加（不寧腿綜合征），如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等 7、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 周圍神經(jīng)病變：感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，下肢遠(yuǎn)端透析失衡綜合征透析性癡呆尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等 8、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差9、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長 小兒性成熟延遲 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏10、代謝失調(diào)及其他 體溫過低 碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿

15、病需胰島素量會(huì)減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正）11、易于并發(fā)感染 1】原因 細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常 2】尿毒癥常見的感染 肺部，尿路，皮膚感染 透析患者動(dòng)靜脈瘺感染 肝炎病毒感染消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)系統(tǒng)免疫骨骼系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)水電解質(zhì)酸堿尿毒癥腦病外周神經(jīng)病體液、細(xì)胞免疫繼發(fā)感染深大呼吸肺水腫胸腔積液皮膚搔癢面色萎黃尿素霜甲狀旁腺甲狀腺性腺診 斷明確腎衰竭的存在鑒別是急性還是慢性腎衰尋找可逆因素分析慢性腎衰竭的程度診斷慢性腎衰竭的原發(fā)病因二】鑒別是急性還是慢性腎衰腎炎或腎綜的病史長期夜尿低鈣、高磷伴PTH升高無失血情況下的嚴(yán)重貧血影

16、像學(xué)檢查顯示雙腎萎縮支持慢性腎衰竭三】尋找促使腎功能惡化的危險(xiǎn)因素原發(fā)病 IgA腎病、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎，骨髓瘤腎病等疾病的快速進(jìn)展可通過積極治療而部分逆轉(zhuǎn) 加重慢性腎衰病情的可逆因素 血容量不足嚴(yán)重感染尿路梗阻心血管病變腎毒性藥物嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)急性應(yīng)激狀態(tài)血壓波動(dòng)四】慢性腎臟病分期分期疾病狀態(tài)GFR (ml/min)1期腎損害 GFR正常/增加902期腎損害GFR輕度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期腎衰竭15GFR: Glomerular Filtration Rate, 腎小球?yàn)V過率五】病因診斷原發(fā)性慢性腎小球腎炎腎病綜

17、合癥慢性間質(zhì)性腎炎慢性腎盂腎炎腎動(dòng)脈狹窄.繼發(fā)性糖尿病腎病高血壓腎小動(dòng)脈硬化狼瘡性腎炎乙肝相關(guān)性腎炎腎淀粉樣變性骨髓瘤腎損害腫瘤相關(guān)性腎損害肝病相關(guān)性腎損害梗阻性腎病結(jié)石，結(jié)核，腫瘤遺傳性 多囊腎病遺傳性腎炎Fabry病.腎活檢對明確病因及鑒別急慢性具有診斷意義 CRF的鑒別診斷腎前性氮質(zhì)血癥急性腎損傷CRF急性發(fā)作預(yù)防與治療早期診斷、有效治療原發(fā)病去除導(dǎo)致腎功能惡化的因素早中期CRF治療對策：1.病因治療2.危險(xiǎn)因素的去除3.保護(hù)健存腎單位CRF治療控制高血壓：120-130/75-80mmHgACEI、ARB的作用控制血糖控制蛋白尿飲食治療其他：糾正貧血等終末期腎衰竭治療原發(fā)疾病和加重因素

18、的治療慢性腎衰竭的一體化治療治療原發(fā)病和去除致腎功能惡化的危險(xiǎn)因素治療原發(fā)病積極尋找并糾正加重病情的可逆因素：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，感染，腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰，高血壓等慢性腎臟病的一體化治療計(jì)劃分期GFR治療計(jì)劃190病因的診斷和治療；治療合并癥；延緩疾病的進(jìn)展；減少心血管疾患危險(xiǎn)因素26089估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展和進(jìn)展速度33059評價(jià)和治療并發(fā)癥41529準(zhǔn)備腎臟替代治療56.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖改變、肌無力等癥狀時(shí)，須緊急處理：10%葡萄糖酸鈣靜注或5%碳酸氫鈉靜推，或靜注25%-50%葡萄糖，同時(shí)皮下注射胰島素上述處理無效者，緊急血液透析二】水、電解質(zhì)及酸堿失衡 3、鈣磷代謝

19、失調(diào) 少食含磷高的食物增加飲食中鈣的攝入餐時(shí)服用含鈣的磷結(jié)合劑：如碳酸鈣活性維生素D3治療二】水、電解質(zhì)及酸堿失衡4、代謝性酸中毒輕、中度：口服小蘇打嚴(yán)重：患者出現(xiàn)意識障礙，深長呼吸時(shí)，靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉溶液藥物不能糾正時(shí)，應(yīng)緊急血液透析三】心血管并發(fā)癥1、高血壓目標(biāo)值，一般在140/90 mmHg以下； 合并糖尿病者，應(yīng)控制在130/85 mmHg低鹽飲食，體育鍛煉和減肥藥物治療，常需聯(lián)合治療：ACEI、ARB、CCB、 Diuretic、 -blocker、-blocker、可樂定 控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖

20、無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐350mol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用三】心血管并發(fā)癥 2、心力衰竭 限制水鈉攝入常用強(qiáng)力利尿、擴(kuò)血管藥物 藥物如洋地黃類等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒難以控制的心衰：積極行透析超濾三】心血管并發(fā)癥3、尿毒癥性心包炎 積極透析，心包炎可望改善心包填塞時(shí)應(yīng)急行心包穿刺引流縮窄性心包炎內(nèi)科治療無效可行部分心包切除術(shù)慢性腎衰竭患者Hb或Hct減少到正常人80%時(shí),應(yīng)進(jìn)行貧血的檢查貧血治療的目標(biāo)值:Hb110-120g/L或Hct33%-36%重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO):初始 50U/kg，3/周，皮下注射。Hb控制在每

21、月升高10-20g/L。補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12及其他營養(yǎng)物質(zhì)四】腎性貧血五】腎性骨病早期：降磷補(bǔ)鈣，糾正酸中毒活性維生素D3 (羅鈣全)的治療適應(yīng)證 1)CKD3期血漿PTH70pg/ml,4期PTH110pg/ml 2)CKD3期、4期患者血清鈣300pg/ml或血清鈣10.2mg/dl(2.54mmol/L)鈣敏感受體激動(dòng)劑（西那卡塞）可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術(shù)六】神經(jīng)、精神和肌病癥狀 充分透析腎移植補(bǔ)充B族維生素使用活性維生素D3、促紅素，加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充七】中醫(yī)中藥中藥大黃可延緩腎衰進(jìn)展冬蟲夏草、黃芪、川穹、六月雪、紅參等中藥均有不同程度改善慢性腎衰病變的作用八】替代治療開始

22、透析時(shí)機(jī)（適時(shí)透析 ） GFR707mol/L)并有明顯 尿毒癥臨床表現(xiàn)：用常規(guī)方法難以控制的水鈉潴留、高鉀血癥、心力衰竭及酸中毒尿毒癥性腦病及尿毒癥心包炎嚴(yán)重消化道癥狀及頑固性高血壓等1、血液透析機(jī)制：通過血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以清除機(jī)體代謝廢物血液透析（Hemodialysis， HD）透析通路：血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動(dòng)靜脈瘺，內(nèi)瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復(fù)穿刺作為血流通道，可使用多年血液透析方法：一般每周血透2-3次，每次4小時(shí)效果：對水平衡及中、小分子毒素清除快速有利適應(yīng)證：大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者缺點(diǎn)：對血流動(dòng)力學(xué)影響較大（低

23、血壓、心絞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)，肌肉痙攣及惡心、嘔吐等 不斷衍生的新血液凈化方式血液濾過（Hemofiltration，HF）血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）血液灌流（Hemoperfusion，HP）連續(xù)性腎臟替代治療（Continous Renal Replacement Treatment，CRRT）連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CRRT）24小時(shí)床邊連續(xù)進(jìn)行，常用于危重病人搶救新型血液凈化模式居家血液透析（Home Hemodialysis）透析設(shè)備選擇 透析機(jī)常規(guī)透析機(jī)家庭用透析機(jī) （18000美元30000美元） wearable artificial kidney (WAK)佩帶式人工腎Wearable hemodialysis deviceLancet 2007; 370: 200510The Vicenza wearable artificial kidney (ViWAK) for ambulatory peritoneal dialysisBlood Purif 2007;25:383388The double lumen catheter used for the