頸動脈狹窄診斷及治療

1、頸動脈狹窄診斷及治療指南背景 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組組織以2008 年學組編寫的顱外段頸動脈狹窄治療指南為基礎參考2014 年美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）發(fā)布的指南2016 年CREST （ Carotid Revascularizatin Endarterectomy versus Stenting Trial）和 ACT（Asymptomatic Carotid Trial）臨床試驗結果結合中國頸動脈狹窄的臨床診治特點在上述基礎上制定了本指南，指南中涉及的頸動脈狹窄除特殊說明外均指動脈粥樣硬化導致的顱外段頸動脈狹窄。 流行病學2015 年中國心血管病報告顯示，腦卒

2、中是目前我國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡構成比中最主要的原因，成為中國男性和女性的首位死因，農(nóng)村腦卒中的死亡率為 萬人，城市卒中的死亡率為 萬人。腦卒中患者當中缺血性卒中約占 80%左右，其中約 25%30%的頸動脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關系。在我國腦卒中患者年輕化趨勢明顯，4064 歲的勞動力人群占近 50%，而且危險因素的控制率在我國很低。病因及致病機制 主要病因是動脈粥樣硬化，約占90%以上。病變特點是主要累及頸動脈分叉及頸內動脈起始。 顱外段頸動脈硬化病變引起腦缺血癥狀主要通過下述機制：在粥樣硬化進程中，斑塊表面可有膽固醇結晶或其他粥樣物質碎屑不斷脫落，形成栓子使遠端顱內血管栓塞;碎屑脫

3、落，斑塊內促血栓形成物質暴露，血栓形成并不斷脫落致遠端血管栓塞；狹窄造成遠端腦組織血流低灌注；頸動脈夾層或內膜下血腫。 定義1無癥狀性頸動脈狹窄：既往 6 個月內無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、卒中或其他相關神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動脈狹窄。 2有癥狀性頸動脈狹窄：既往6個月內有TIA、一過性黑矇、患側顱內血管導致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項的頸動脈狹窄稱為有癥狀性頸動脈狹窄。發(fā)病相關危險因素 1高血壓：是人群中風險最高的腦卒中危險因素2吸煙：高血壓患者較正常人群 卒中風險 4 倍收縮壓

4、比舒張壓具有更強的負相關無論是收縮壓還是舒張壓的降低都會使危險性明顯而快速的降低病變嚴重程度和吸煙量呈正相關大量吸煙者腦卒中的危險度是少量吸煙者的 2 倍危險度在停止吸煙 2 年內明顯減少，5 年后回到不吸煙時的水平 發(fā)病相關危險因素 3糖尿?。?高脂血癥：糖尿病和胰島素抵抗可以增加頸動脈狹窄和腦卒中的危險糖尿病增加繼發(fā)于腦卒中的死亡率胰島素抵抗和糖尿病的治療能減少腦卒中的發(fā)生 和卒中的關系尚不確定有研究表明高脂血癥與頸動脈狹窄相關他汀類藥物治療后腦卒中風險會減少，對血管壁厚度、腔內面積和內-中膜厚度的進展都有控制作用。診斷病史：TIA、卒中、其他腦缺血癥狀體格檢查： 觸診：頸動脈搏動 聽診：

5、雙側頸三角及鎖骨上方區(qū) 血管雜音 所有頸動脈狹窄患者都要進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查！ 輔助檢查輔助檢查 頸動脈狹窄程度的測量： 歐洲頸動脈外科試驗法（European Carotid Surgery Trial，ECST） 北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗法（North Ameriean Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail，NASCET） 均根據(jù)血管造影頸動脈內徑縮小程度將頸內動脈的狹窄程度分為 4 級： (1)輕度狹窄：99%。頸動脈狹窄程度測量NASCET 法采用頸動脈膨大部以遠正常處管腔內徑為基礎內徑（A）， ECST 法采用頸動脈膨大處模擬內徑為基礎

6、內徑（C），兩者都采取頸內動脈最窄處寬度（B）為測量的基準。 NASCET 法狹窄度= (1-B/A)100%（如頸內動脈分叉后全程狹窄，則取對側頸動脈作比較）ECST法狹窄度= (1-B/C)100%ECST 的 80%99%的狹窄大致和 NASCET 的 70%99%的狹窄相對應，本指南推薦采用 NASCET 法。輔助檢查 超聲檢查：優(yōu)點：無創(chuàng)、成本低、敏感度高、便捷、可重復性好 局限性：依賴儀器及操作者的水平才能提高準確性；不能夠提供主動脈弓分型，大血管端起始鈣化程度，血管迂曲程度，Willis 環(huán)情況。磁共振成像：優(yōu)點：對動脈鈣化的不敏感 局限性：顯示的狹窄程度常會比實際的狹窄重，不能

7、將接近閉塞的狹窄和完全閉塞區(qū)分開來；體內有鐵磁性金屬植入物時不適合行 MRI，而且掃描時間長、患者的不自主運動均可引起偽影、老年或幼兒患者耐受性相對較差。輔助檢查 CTA：提供主動脈弓、病變的解剖和形態(tài)學信息，對斑塊的穩(wěn)定性判斷起到一定的幫助，亦可通過顱內腦動脈系統(tǒng)顯像了解顱內血管和腦實質病變。 缺點：成像的準確性與儀器的硬件、軟件以及操作者等因素密切相關，鈣化影響動脈顯影，對遠端小動脈顯影有時不理想。需要借助含碘的造影劑，腎功能不全的患者檢查受一定限制。 TCD ：幫助評估顱內 Wills 環(huán)、頸外動脈、眼動脈等血管的交通情況，輔助治療及手術方案制定，而且是顱內活動性栓塞的主要診斷方法。 缺

8、點：對操作者經(jīng)驗的依賴程度大，有一定的學習曲線。 輔助檢查 DSA：診斷頸動脈狹窄的金標準 。在頸總動脈狹窄部位至少取正、側兩個方向進行造影。有助觀察主動脈弓的類型、頸動脈狹窄病變的性質（如狹窄部位、狹窄程度、斑塊的整體形態(tài)、斑塊有無潰瘍）、對側頸動脈、椎動脈和顱內 Willis 環(huán)的完整性等。 局限性：有創(chuàng)，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，比如穿刺并發(fā)癥、造影劑腎病等。治療非手術治療：降壓治療、糖尿病治療、降脂治療、戒煙、抗血小板治療、高同型半胱氨酸血癥治療、代謝綜合征治療等有創(chuàng)治療頸動脈內膜切除術（carotid endarteretomy，CEA） 頸動脈支架成形術（carotid artery

9、stent，CAS）CEA手術指征絕對指征：有癥狀性頸動脈狹窄,且無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄度 70%或DSA發(fā)現(xiàn)狹窄超過 50%。相對指征： （1）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度70%或血管造影狹窄60%； （2）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)； （3）有癥狀性頸動脈狹窄，無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄度處于 50%69%。同時要求該治療中心有癥狀患者預期圍術期卒中發(fā)生率和病死率6%，無癥狀患者預期圍術期卒中發(fā)生率和病死率5 年；相對指征：（4）對于高齡患者（ 70 歲），與 CAS 相比，采用 CEA 可能有較好的預后，尤其當動脈解剖不利于開展

10、血管腔內治療時。對于較年輕患者，圍術期并發(fā)癥風險和同側發(fā)生卒中的長期風險上，CAS 與 CEA 是相當?shù)?；?5）有手術指征的患者術前的相關檢查綜合評估為不穩(wěn)定斑塊的患者傾向于行 CEA 手術，穩(wěn)定性斑塊者則 CAS 與 CEA 均可選擇；（6）對于符合治療指征的有癥狀頸動脈狹窄的患者，多數(shù)國際指南推薦首選 CEA 手術，因為有充足證據(jù)證明 CEA 手術可以更好的控制圍術期乃至遠期腦卒中及死亡率。對于符合治療指征無癥狀頸動脈狹窄的患者，多數(shù)也是建議 CEA 手術，將 CAS作為備選治療。 CEA禁忌證（1）12 個月內顱內自發(fā)出血；（2）30 天內曾發(fā)生大面積腦卒中或心肌梗死；（3）3 個月內

11、有進展性腦卒中；（4）伴有較大的顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；（5）慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；（6）凝血功能障礙，對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；（7）無法耐受麻醉者；（8）重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴重功能不全者；（9）嚴重癡呆CAS手術指征（1）有癥狀性頸動脈狹窄患者無創(chuàng)影像學檢查證實頸動脈狹窄度70%或DSA發(fā)現(xiàn)狹窄超過 50%，并要求該治療中心術后 30天內各種原因中風和死亡發(fā)生率6%，CAS 可作為CEA 的備選治療方案。（ 2）無癥狀性頸動脈狹窄患者無創(chuàng)影像學檢查證實70%或DSA發(fā)現(xiàn)狹窄度60%，該治療中心術后 30 天內各種原因的中風和死亡的發(fā)生率3%，致殘性

12、中風或死亡發(fā)生率應1%，CAS 可以作為 CEA 的備選治療方案。（ 3）頸部解剖不利于 CEA 外科手術的患者應選擇 CAS，例如頸部放療史或頸部根治術，CEA 術后再狹窄，繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動脈狹窄，對側的喉返神經(jīng)麻痹，嚴重的頸椎關節(jié)炎、外科手術難以顯露的病變，頸動脈分叉位置高、鎖骨平面以下的頸總動脈狹窄。（ 4）CEA 髙?；颊撸盒呐叛康停ㄐ呐K射血分數(shù)30%），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛；嚴重慢性阻塞性肺氣腫；對側頸動脈閉塞；串聯(lián)病變；頸動脈夾層等。 CAS禁忌證（1）頸動脈嚴重長段鈣化；（2）腔內方法無法到達的病變(主動脈弓分支嚴重扭曲、

13、無合適導入動脈、主動脈弓解剖特殊）；（3）CEA 的禁忌證也適用于 CAS。 頸動脈保護裝置頸動脈保護裝置可以減少 CAS 圍術期腦卒中的發(fā)生，推薦有血管條件時常規(guī)使用。目前最常用的遠端保護裝置是保護傘，具有不中斷血流等優(yōu)點，使用時要求狹窄遠端具備較好的血管條件。如果狹窄遠端血管迂曲成角，無釋放位置或可能回收困難，此時可考慮使用近端保護裝置，近端保護裝置的缺點是需要完全阻斷血流，不能用于所有類型的頸動脈狹窄患者。圍術期藥物治療抗血小板藥： 術前：建議術前至少 45 天使用阿司匹林（100300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）進行雙聯(lián)抗血小板治療；或者在術前 46 小時前服用氯吡格雷（300

14、600mg）。 術后：雙聯(lián)抗血小板治療至少 4 周，如果合并冠心病和再狹窄的危險因素建議延長至 3 個月。建議長期服用低劑量阿司匹林（75100mg/d）。對于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板藥物如西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素鈉、替格瑞洛等替代。圍術期藥物治療血壓及心率的控制： 術前：建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對術前 TIA反復發(fā)作，收縮壓在 180mmHg 以內的患者，術前不建議強烈降壓，以防止低灌注誘發(fā)腦卒中。 圍術期：出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)，建議使用血管活性藥物維持血壓，減少術后高灌注及腦缺血的風險。 術前心率低于 50 次/分或有重度房室傳導阻滯者，可考慮術中植

15、入臨時起搏器。 并發(fā)癥及預防（1）心血管并發(fā)癥： 頸動脈竇壓力反射包括心動過緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應，多數(shù)是圍術期一過性的且不需要后續(xù)治療。 支架術后可見到持續(xù)的低血壓，預防措施包括術前確保足夠的水化，術前降壓藥物的細致調整，多數(shù)持續(xù)的低血壓者中，靜脈內給予多巴胺等血管活性藥可以進行緩解。 圍術期心肌梗死、心衰等也有可能發(fā)生，評價心臟功能非常重要，并應給予相應處理。并發(fā)癥及預防（2）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥： CAS 相關的 TIA 和缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴重者需及時處理。預防措施：常規(guī)使用遠端保護傘，從小直徑球囊開始充分預擴張，根據(jù)病變合理選擇不同類型的球囊和支架，謹慎使用后擴張，必要時中轉 CEA 手術等措施來降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。（ 3）顱內出血：多由于腦過度灌注綜合征、支架植入后的抗凝及抗血小板治療導致、高血壓腦出血（主要位于基底節(jié)部位）、以及腦梗死后出血轉化、合并顱內出血性疾患等。需要在圍術期嚴格控制