天津市市級天使母基金參投設立子基金申請書（發(fā)起設立）

1、附件1天津市市級天使母基金參投設立子基金申請書（發(fā)起設立）投資機構(gòu)（蓋章）： 天津市科學技術(shù)局二二二年制天津市市級天使母基金參投設立子基金申請書（發(fā)起設立）一、基本信息（一）申請機構(gòu)（子基金管理機構(gòu)）機構(gòu)名稱法定代表人/執(zhí)行事務合伙人注冊地址組織機構(gòu)代碼注冊資本/認繳出資總額 萬元實繳資本 萬元管理人登記編號（若有）組織機構(gòu)代碼聯(lián)系人姓名職務辦公電話手機傳真電子郵箱通信地址郵政編碼（二）擬設立天使子基金名稱（暫定）組織形式公司制有限合伙制注冊地址營業(yè)/合伙期限(存續(xù)期)管理人普通合伙人/執(zhí)行事務合伙人經(jīng)營范圍投資領域托管銀行（暫定） 擬募集資金規(guī)模萬元子基金管理機構(gòu)承諾出資萬元申請?zhí)焓鼓富鸾?/p>

2、額萬元 天使母基金出資比例%計劃結(jié)束募集時間年 月 日二、子基金設立方案基金設立背景簡要介紹子基金的投資領域（產(chǎn)業(yè)）及投資優(yōu)勢。（二）基金概況基金名稱基金管理機構(gòu)基金注冊地址基金規(guī)模存續(xù)期限（須注明投資期和退出期）基金組織形式及類型申請?zhí)焓鼓富鸪鲑Y額及比例基金投資領域（須注明具體行業(yè)）基金投資地域基金投資限額（三）基金出資人基金出資架構(gòu)：以表格形式列出過往出資人和已基本確定的新增出資人類型、出資人名稱、認繳出資金額、出資比例等情況，以及剩余資金的募集計劃及時間安排。出資人介紹：按順序依次介紹基金投資人和其它出資人（機構(gòu)或個人）的概況，如出資涉及監(jiān)管部門監(jiān)管或?qū)徟?，需說明相關(guān)監(jiān)管事項和對審批時

3、間的預估。（四）管理費用（須注明計算基數(shù)和費率）、收益分配及清算存續(xù)期不同階段管理費的計提方法。子基金的收益分配與虧損承擔原則（有限合伙人與普通合伙人之間）。清算原則及方法。（五）儲備項目情況以表格形式列出儲備項目基本情況，包括項目來源、企業(yè)名稱、融資金額、主營業(yè)務、投資亮點、投資洽談進展、是否屬于國家科技型中小企業(yè)、國家高新技術(shù)企業(yè)、天津市“雛鷹”和“瞪羚”企業(yè)、天津市科技領軍企業(yè)和領軍培育企業(yè)、天津市技術(shù)領先型企業(yè)等認定標準，或擁有核心技術(shù)、優(yōu)秀團隊的企業(yè)、企業(yè)聯(lián)系人、聯(lián)系方式。三、申請機構(gòu)（子基金管理機構(gòu)）概況（一）子基金管理機構(gòu)簡介1. 圖表配合文字詳細說明歷史沿革、股東或出資人構(gòu)成、

4、股權(quán)結(jié)構(gòu)、實際控制人、組織管理結(jié)構(gòu)、分支機構(gòu)、主營業(yè)務、業(yè)績情況、資質(zhì)榮譽、投資經(jīng)驗和能力等。2. 內(nèi)部治理架構(gòu)：管理和投資運作規(guī)范，具有完整的投資決策程序、全面的風險控制機制和健全的財務管理制度。管理團隊核心成員圖表配合文字詳細說明：1. 至少包含3名、具備5年以上創(chuàng)業(yè)投資或相關(guān)業(yè)務經(jīng)驗的專職高級管理人員的基本信息、教育情況、從業(yè)經(jīng)歷及年限。2. 管理團隊成員在機構(gòu)中的管理分工。3. 投資決策機構(gòu)情況及人員簡歷。（三）管理團隊投資業(yè)績管理機構(gòu)或其主要股東、普通合伙人或3名以上管理團隊主要成員以骨干身份在管基金情況，其累計管理創(chuàng)業(yè)投資基金實繳規(guī)模不低于5億元人民幣（或等值貨幣）：圖表配合文字詳

5、細說明，包括：基金名稱、注冊地、基金規(guī)模、實繳資本、投資領域、投資階段、投資項目數(shù)量及金額（按天使項目和其它分類）、退出項目數(shù)量及金額（按天使項目和其它分類）、退出方式、基金IRR等，以及本基金相對于其他基金的獨立性說明。子基金管理機構(gòu)或其主要股東（公司制）、普通合伙人（合伙制）為國內(nèi)外知名高等院校、科研院所、重點實驗室等技術(shù)源頭單位或國際知名技術(shù)轉(zhuǎn)移機構(gòu)的，該單位最近5年內(nèi)科技成果轉(zhuǎn)化項目或技術(shù)轉(zhuǎn)移項目融資總金額累計不低于1億元人民幣（或等值貨幣）的相關(guān)情況列表。子基金管理機構(gòu)或其主要股東（公司制）、普通合伙人（合伙制）為國家級科技企業(yè)孵化器等協(xié)助科技成果轉(zhuǎn)化單位的，最近5年內(nèi)與該單位簽訂含

6、有融資服務條款協(xié)議的企業(yè)在簽訂協(xié)議后獲得的投資金額累計不低于1億元人民幣（或等值貨幣）的相關(guān)情況列表。（四）內(nèi)部管理與決策投資管理（項目遴選辦法、投資決策流程及方法、風險控制手段、投后管理及增值服務等）。內(nèi)部分配機制（管理團隊內(nèi)部如何分配普通合伙人應得的收益等）。激勵約束機制（包括為了業(yè)務發(fā)展而制定的職位升遷、獎懲等措施）。利益沖突解決機制（五）子基金管理團隊介紹按順序依次闡述本基金主要管理人員詳細資料及履歷、管理各類基金情況、主要項目投資案例及參與程度；1. 提供主要管理人員之間的合作經(jīng)歷；管理團隊投資項目列表，應按天使項目及其它分類，詳細列出全部已投資項目名稱、投資時間、投資金額、初始股權(quán)

7、比例、退出金額、目前持有價值、IRR、團隊主要成員參與角色等；2. 基金關(guān)鍵人安排；3. 若選擇以基金規(guī)模及成功案例認定投資能力的，請?zhí)峁┮韵聝?nèi)容：管理機構(gòu)或其主要股東（公司制）、普通合伙人（有限合伙制）或3名以上管理團隊主要成員以骨干身份共同累計管理基金所投資的成功案例，至少3個（含）以上成功投資的案例。成功投資的案例列表包括但不限于項目名稱、所屬在管基金、投資/退出日期、投資階段、退出金額/退出方式、目前持有價值、投資收益、簡要介紹該成功案例（包括不限于項目/產(chǎn)品的介紹、核心競爭優(yōu)勢、投資邏輯、退出方式、退出收益、其他主要投資者、滿足成功案例的認定標準等）等內(nèi)容。五、其他需要說明的事項1.

8、 子基金管理機構(gòu)及其高級管理人員有無重大過失、是否受到行政主管機關(guān)或司法機關(guān)處罰。2. 投資機構(gòu)（主發(fā)起人）、子基金管理機構(gòu)有關(guān)訟訴、仲裁、擔保、其他或有風險事項的說明及相關(guān)材料。六、主發(fā)起人（子基金管理機構(gòu)）承諾天津市海河產(chǎn)業(yè)基金管理有限公司：本機構(gòu)目前正在向貴司申報天津市天使母基金參與設立的（以下簡稱“基金”），現(xiàn)就基金申請設立相關(guān)事宜，作出以下說明和承諾：一、本機構(gòu)理解天津市天使投資引導基金申報指南及基金相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、指引、辦法和運行規(guī)則等文件的規(guī)定，承諾本機構(gòu)和基金申請方案符合前述文件規(guī)定的要求；本機構(gòu)將繼續(xù)遵守前述文件的規(guī)定，并承諾基金設立之日起，完全按照文件的規(guī)定管理基金

9、事務。二、本機構(gòu)為在（XXXX國家或地區(qū)）依法設立并有效存續(xù)的（有限責任公司、股份有限公司、合伙企業(yè)、事業(yè)單位或XXXX其他法律主體）。三、本機構(gòu)承擔基金的募資工作，承諾自貴司對基金設立方案公示期結(jié)束且無異議之日起【】（【】大寫）個月完成基金合伙協(xié)議（或公司章程）的簽署工作；如基金未在前述期限內(nèi)完成合伙協(xié)議（或公司章程）的簽署工作，本機構(gòu)自愿放棄使用天使母基金承諾出資并承擔相應的法律責任。四、本機構(gòu)相關(guān)人員提供的關(guān)于本機構(gòu)、基金投資人、基金申請方案等全部資料和信息（包括但不限于基金申請材料及有關(guān)陳述、保證、聲明、確認等）均是真實、準確和完整的，不存在虛假記載、誤導性陳述和重大遺漏，且該等全部資

10、料和信息的復印件/電子件均與原件完全一致。五、本機構(gòu)承諾若基金管理機構(gòu)不在天津注冊，或受基金委托僅作為基金管理人而未在基金中出資，將指定在天津注冊的關(guān)聯(lián)方出資并承擔相應法律責任，且本機構(gòu)自愿與基金管理機構(gòu)就基金包括法律責任及義務在內(nèi)的各項事宜承擔連帶責任，并在合伙協(xié)議（或公司章程）中明確表述。六、因基金及其管理機構(gòu)違反天津市天使投資引導基金申報指南的相關(guān)規(guī)定導致天使母基金強制退出而產(chǎn)生的風險和損失，本機構(gòu)自愿與基金管理機構(gòu)共同承擔。七、如上述說明和承諾情況存在任何虛假或隱瞞，本機構(gòu)愿承擔由此而產(chǎn)生的一切法律責任。同時，如貴司在基金設立后發(fā)現(xiàn)上述說明和承諾情況存在任何虛假或隱瞞，本機構(gòu)愿承擔由此

11、而產(chǎn)生的包括但不限于以下法律責任：(1)向基金承擔相應責任并賠償由此對基金造成的全部損失；(2)依據(jù)基金合伙協(xié)議/公司章程/委托管理協(xié)議等規(guī)定承擔相應的法律責任；(3)承擔其他與此相關(guān)的法律責任。特此！ 承諾人：（公章、騎縫章） 法定代表人/執(zhí)行事務合伙人（簽字）： 日期： 年 月 日七、附件1. 申請單位營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼、合伙協(xié)議（或公司章程）、登記備案證明、實繳出資證明材料、稅務登記證、法人身份證復印件；2. 管理機構(gòu)或其主要股東、普通合伙人和在管基金最近三個會計年度經(jīng)審計的財務報告或財務報表；3. 出資承諾函：（1）管理機構(gòu)或其關(guān)聯(lián)方出資承諾函、出資能力證明材料。（2）社會出資人出

12、資承諾函、出資能力證明材料。4. 子基金管理機構(gòu)需根據(jù)申報方案提供以下證明材料之一：(1)管理機構(gòu)或其主要股東、普通合伙人自有資金及管理的基金累計投資天使類項目（不含以發(fā)起人、雇員或主要股東親屬身份投資的天使類項目）和成功投資的案例的證明材料；(2)管理機構(gòu)或其主要股東、普通合伙人或3名以上管理團隊主要成員以骨干身份共同累計管理基金和成功投資的案例的證明材料；(3)最近5年內(nèi)科技成果轉(zhuǎn)化項目或技術(shù)轉(zhuǎn)移項目融資總金額的證明材料；（適用于子基金管理機構(gòu)或其主要股東（公司制）、普通合伙人（合伙制）為國內(nèi)外知名高等院校、科研院所、重點實驗室等技術(shù)源頭單位或國際知名技術(shù)轉(zhuǎn)移機構(gòu)的）;(4)最近5年內(nèi)簽訂

13、含有融資服務條款協(xié)議的企業(yè)在簽訂協(xié)議后獲得的投資的證明材料（適用于子基金管理機構(gòu)或其主要股東（公司制）、普通合伙人（合伙制）為國家級科技企業(yè)孵化器等協(xié)助科技成果轉(zhuǎn)化單位的）。5. 核心團隊及高級管理人員無犯罪記錄證明；6. 內(nèi)部治理架構(gòu)：管理和投資運作規(guī)范，具有完整的投資決策程序、全面的風險控制機制和健全的財務管理制度；7. 子基金管理機構(gòu)新設方案說明函（子基金管理機構(gòu)已設立情況除外）：說明函內(nèi)容應包括但不限于子基金管理機構(gòu)設立背景、公司名稱、注冊地、經(jīng)營范圍、注冊資本、實繳資本、股東結(jié)構(gòu)及實際控制人（圖表配合文字詳細說明）、股東介紹、管理團隊介紹（圖表配合文字詳細說明，內(nèi)容包括但不限于計劃在天津配置不少于X人的團隊，其中已確定人員X名，計劃招聘人員X名等內(nèi)容。全體團隊成員列表應包括但不限于姓名、職務、年齡、教育背景、職業(yè)經(jīng)歷、加入團隊時間、職責分工情況、共同合作經(jīng)歷、常駐天津辦公或在天津繳納社保情況、所獲榮譽、代表案例等)等內(nèi)容。8. 其他應當提交的材料。出資承諾書天津市海河產(chǎn)業(yè)基金管理有限公司： 我方已知悉天津市天使投資引導基金的有關(guān)內(nèi)容并愿意遵守其要求，經(jīng)與主發(fā)起人充分溝通協(xié)商后同意參股（或入伙）由 發(fā)起設立的 基金（子基金）（暫定名），并根據(jù)中