妊娠期高血壓

1、妊娠特有疾病第一節(jié) 妊娠期高血壓疾病1一 概述妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，強(qiáng)調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。我國(guó)的發(fā)病率為9.4%，多發(fā)生在妊娠20周以后至產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，臨床上主要表現(xiàn)為水腫、高血壓、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至母嬰死亡。本病嚴(yán)重威脅母嬰健康，是引起孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。 2二 病因?qū)W說(shuō)： 免疫學(xué)說(shuō) 與夫婦組織相容性抗原(HLA)的相關(guān)性； 細(xì)胞免疫的影響； 免疫復(fù)合物的影響 胎盤(pán)或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說(shuō) 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 遺傳因素 鈣平衡失調(diào)學(xué)說(shuō) 3 目前認(rèn)為，妊娠期高血壓疾病可由于某些遺傳因素導(dǎo)致胎兒-母

2、體免疫平衡失調(diào)，從而依次引起子宮-胎盤(pán)血管的發(fā)育受阻和免疫損傷，胎盤(pán)缺血，胎盤(pán)釋放血漿細(xì)胞毒性因子增加，全身程度不同的血管內(nèi)皮受損和多系統(tǒng)多臟器的損傷，最終導(dǎo)致本病的發(fā)生。4三 高危因素： 初產(chǎn)婦 孕婦年齡小于18歲或大于40歲 多胎妊娠 妊娠期高血壓病史及家族史 血管緊張素基因T235陽(yáng)性 慢性高血壓，慢性腎炎，抗磷脂綜合征，糖尿病 營(yíng)養(yǎng)不良 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況5四.病理生理變化 全身小動(dòng)脈痙攣為本病的基本病理生理變化。全身各系統(tǒng)各臟器灌注減少，對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。6全身小動(dòng)脈痙攣血管壁緊張，管腔狹窄緊張的血管壁對(duì)血管緊張素敏感性增加周?chē)h(huán)阻力升高高血壓腎血管痙攣腎小球毛細(xì)血管缺

3、氧腎小球的通透性增加血漿蛋白從腎小球?yàn)V出毛細(xì)血管通透性腎小球?qū)︹c重吸收組織間隙水鈉潴留丟失的蛋白質(zhì)過(guò)多；合成蛋白減少蛋白尿膠體滲透壓下降血中水分到組織血漿的蛋白濃度降低水腫加重7主要臟器病理組織學(xué)變化：腦：缺血,水腫,充血,血栓形成,出血肝：肝內(nèi)小動(dòng)脈痙攣持續(xù)過(guò)久，肝細(xì)胞缺血，發(fā)生不同程度壞死, 出現(xiàn)肝功能異常.腎：腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管狹窄,腎血流量下降,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,致少尿,腎衰。心血管：冠狀小動(dòng)脈痙攣引起心肌缺血、點(diǎn)狀出血和壞死。外周阻力增加致血壓升高,肺水腫,心衰.8子宮胎盤(pán)血流灌注：絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤(pán)灌流下降。胎盤(pán)功能下降，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎兒窘迫。若胎盤(pán)血管破

4、裂可致胎盤(pán)早剝。底蛻膜血管動(dòng)脈粥樣硬化,胎盤(pán)絨毛變性，出血，梗死 胎盤(pán)早剝。血液：低血容量;血濃縮;異常的高凝狀態(tài). 重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血，表現(xiàn)HELLP綜合征（血小板減少，肝酶升高，溶血）。9五、妊娠期高血壓疾病分類(lèi)與臨床表現(xiàn)10重度子癇前期的臨床癥狀癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺(jué)障礙、上腹部或右上腹部痛）肺水腫微血管病性溶血胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少少尿，24小時(shí)尿500ml 收縮壓160-180mmHg，或舒張壓110mmHg；24小時(shí)尿蛋白5g血清肌酐升高；血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST升高）11 子 癇 在先兆子癇基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐、昏迷.抽搐發(fā)作過(guò)程典型

5、者為先表現(xiàn)眼球固定、瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉， 繼而口角與面部肌肉顫動(dòng)，全身及四肢肌肉強(qiáng)直，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)，呼吸暫停、面色青紫。經(jīng)過(guò)1分鐘左右抽搐暫停，全身肌肉松弛，深長(zhǎng)吸氣，發(fā)生鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐時(shí)患者神志喪失。輕癥抽搐后即漸蘇醒，重者抽搐頻繁，可陷入深昏迷.12六 診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可作出診斷，同時(shí)注意有無(wú)并發(fā)癥及凝血機(jī)制障礙。病史高血壓尿蛋白水腫 : 水腫局限于膝以下為“+”，延及大腿為“+”，延及外陰及腹壁為“+”，全身水腫或伴有腹水為“+”135、輔助檢查：血液檢查：測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血漿粘度比值、全血粘度比值，了解血液有無(wú)濃縮；測(cè)血小板數(shù)

6、、凝血時(shí)間、 凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))，了解凝血功能有無(wú)異常；肝腎功能測(cè)定：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸測(cè)定，綜合判斷肝腎功能。測(cè)定血電解質(zhì)及CO2結(jié)合力，了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸中毒；14眼底檢查：見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣,動(dòng)靜脈管徑比由2:3變?yōu)?:2 1:4。嚴(yán)重時(shí)視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜剝離，棉絮狀滲出物及出血，出現(xiàn)視力模糊或突然失明，產(chǎn)后多能恢復(fù).尿液檢查：應(yīng)測(cè)尿比重，尿常規(guī).當(dāng)尿比重1.020說(shuō)明尿濃縮，尿蛋白（+）時(shí)尿蛋白含量300mg/24h；尿蛋白（+）時(shí)尿蛋白含量5g/24h其他檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤(pán)功能、胎兒成熟度檢查等，視病情而定。 15妊

7、娠期高血壓疾病 與 慢性腎炎合并妊娠子癇 與 癲癇 腦炎 腦腫瘤 腦血管畸形破裂出血 糖尿病高滲性昏迷 低血糖昏迷 七 鑒別診斷1617八、預(yù)測(cè)性診斷：預(yù)測(cè)性診斷方法均在妊娠中期進(jìn)行。 平均動(dòng)脈壓：計(jì)算公式為(收縮壓+舒張壓2)385mmHg 提示孕婦有發(fā)生妊高征傾向。 翻身試驗(yàn)：左側(cè)臥位測(cè)血壓，待舒張壓穩(wěn)定后，改仰臥位5 分鐘再測(cè)血壓。若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位20mmHg提示 孕婦有發(fā)生妊高征傾向。 血液流變學(xué)試驗(yàn)：低血容量(血細(xì)胞比容0.35)及血液粘度 高 (全血粘度比值3.6，血漿粘度比值1.6）提示孕婦 有發(fā)生妊高征傾向。 尿鈣排泄量：妊娠24-34周，測(cè)定尿鈣肌肝(CaCr)比值

8、3.0mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。硫酸鎂的毒性反應(yīng)首先為膝反射消失，相繼出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸困難，復(fù)視，甚至心跳停搏而死亡。每次用藥前及持續(xù)滴注期間，均應(yīng)檢測(cè)：膝反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每小時(shí) 不少于25m1或24小時(shí)不少于600ml，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥，并報(bào)告醫(yī)生, 及時(shí)解救。注射前應(yīng)備好具解毒作用的鈣劑，如10葡萄糖酸鈣10ml，如出現(xiàn)硫酸鎂中毒時(shí)，立即作靜脈注射解救。26降壓：目的：延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局。用于血壓160/110 mmHg，或舒張壓110 mmHg或平均動(dòng)脈壓 140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒

9、無(wú)毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤(pán)灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低為宜。271）肼屈嗪：周?chē)軘U(kuò)張劑 ，擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈外周阻力 血壓 心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤(pán)血流量 降壓快，舒張壓下降顯著。副作用：頭痛、潮熱、心率加快。可以口服(10-20mg每日2-3次)、靜脈(起始5mg,每15-20分鐘給藥5-10mg)。妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。282）拉貝洛爾：、能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤(pán)血流量，并可對(duì)抗血小板凝集，促進(jìn)胎兒肺成熟。靜脈總劑量不超過(guò)240mg/d.該藥顯效快，不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速。293）硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑，

10、抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓 。10mg口服,每日三次.現(xiàn)不主張舌下含化.4）尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑，優(yōu)點(diǎn)在于選擇性的擴(kuò)張腦血管。20-60mg口服,每日2-3次305）甲基多巴：中樞性降壓藥，興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的 受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，使得血壓下降。250mg口服,每日三次.6）硝普鈉：強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周?chē)苁寡獕合陆?，由于藥物能迅速透過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高的濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過(guò)高時(shí)，其他藥物效果不佳時(shí)，方可考慮。 50mg+5%GS1000ml靜脈緩滴.31 擴(kuò)容治療： 1.擴(kuò)容

11、治療的指征:一般不主張應(yīng)用，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥，貧血。 常用擴(kuò)容劑有白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。 應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容治療時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心衰發(fā)生。32 利尿藥：1.利尿藥的應(yīng)用指針：僅限于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過(guò)高伴潛在肺水腫者。2.常用藥物有：呋噻米20-40mg緩慢靜注；甘露醇：用于腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿或需降顱壓時(shí)效佳。20甘露醇250ml，快速靜滴，1520分鐘內(nèi)滴完。33適時(shí)終止妊娠：經(jīng)治療適時(shí)終止妊娠是重要措施。1）.終止妊娠指征： 子癇前期孕婦經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn); 子癇前期孕婦，胎齡超過(guò)

12、34周; 子癇前期孕婦，胎齡不足34周，胎盤(pán)功能減退， 胎兒已成熟； 若未成熟可促胎肺成熟后終止妊娠; 子癇控制后2小時(shí)的孕婦。342）.終止妊娠的方式：引產(chǎn)：適用于宮頸條件成熟，行人工破膜后加用縮宮素靜滴，或單用縮宮素靜滴引產(chǎn)。剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征；宮頸條件不成熟，短期不能經(jīng)陰道分娩；引產(chǎn)失?。惶ケP(pán)功能明顯減退，已有胎兒窘迫征象。 產(chǎn)后24-72小時(shí)仍需防止子癇的發(fā)生，繼續(xù)予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙治療。35 3 子癇的處理處理原則：控制抽搐，糾正缺血和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。 1）控制抽搐：首選硫酸鎂，必要時(shí)加用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥，降低顱壓用20甘露醇快速靜滴; 2）血壓過(guò)高時(shí)用降壓藥;

13、3）糾正缺氧和酸中毒; 4）終止妊娠：子癇患者經(jīng)藥物治療抽搐控制后2小時(shí)左右，或已恢復(fù)意識(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠，行剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)視病情而定。36(2) 護(hù)理： 1)避免聲、光刺激，檢查及各種治療等均可誘發(fā)子癇抽搐，故一切操作都應(yīng)在使用鎮(zhèn)靜劑后施行，動(dòng)作要輕。將病人安置在暗室內(nèi)，專(zhuān)人護(hù)理。 2)昏迷時(shí)應(yīng)禁食，取頭低側(cè)臥位，使頭偏向一側(cè)，隨時(shí)吸取口內(nèi)痰液及嘔吐物，保持呼吸道暢通，預(yù)防窒息及吸入性肺炎。 3)防止損傷，子癇抽搐時(shí)應(yīng)防止從床上摔下，增加床檔，有紗布的壓舌板或竹筷，插在上下磨牙之間，預(yù)防唇舌咬傷。37.病情觀(guān)察： 每l-2小時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸及體溫。注意尿量，可放置保留導(dǎo)尿管。記出入量，檢

14、查肺部有無(wú)啰音，四肢運(yùn)動(dòng)情況，膝反射，隨時(shí)注意胎心音及有無(wú)宮縮。及時(shí)作血尿常規(guī)，眼底檢查，血液化學(xué)及心電圖等檢查。早期發(fā)現(xiàn)和處理急性腎功能衰竭、肺水腫，腦出血和急產(chǎn)等。 38出院保健指導(dǎo): 1 對(duì)血壓尚未正常的產(chǎn)婦，應(yīng)囑咐堅(jiān)持用藥治療，定期隨訪(fǎng)，約有10-20%產(chǎn)后發(fā)展及轉(zhuǎn)為高血壓病。 2做好避孕指導(dǎo)，囑咐嚴(yán)格避孕；對(duì)于無(wú)子女者，再次妊娠應(yīng)在半年以后，受孕后必須加強(qiáng)孕期檢查。39重點(diǎn):定義病理生理變化分類(lèi)與臨床表現(xiàn) 診斷治療40 硫酸鎂用以治療妊娠期高血壓疾病時(shí)，下列哪項(xiàng)不對(duì)： A主要用以解痙和降低神經(jīng)興奮性，以預(yù)防和 控制抽搐B24小時(shí)硫酸鎂總量不得超過(guò)10gC尿量少于25ml/h或呼吸小于16次/分時(shí)停用D膝反射消失時(shí)禁用E硫酸鎂中毒時(shí)，用葡萄糖酸鈣治療41 孕32周，近一周浮腫加劇，尿量減少，不能平臥，并有頭痛，