《ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理》教學(xué)課件

1、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理ICU 尹志毅 第1頁(yè)，共22頁(yè)。ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的概念 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)以及人機(jī)對(duì)抗等不良情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。同時(shí)也有利于各種治療和監(jiān)測(cè)的實(shí)施。第2頁(yè)，共22頁(yè)。重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分解除焦慮、恐懼 減輕生理應(yīng)激反應(yīng) 解除疼痛 使機(jī)械通氣容易進(jìn)行 完成床邊護(hù)理、診斷與治療 恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律第3頁(yè)，共22頁(yè)。疼痛的評(píng)估用止痛藥前后外科手術(shù)病人腫瘤病人特殊情況，如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作等第4頁(yè)，共22頁(yè)。疼痛評(píng)估的內(nèi)容疼痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及頻率生理行為反應(yīng)如心率快、出汗

2、、煩躁不安、不能做深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)等病人對(duì)疼痛的認(rèn)知反應(yīng)，如焦慮、恐懼、疼痛危害性、自我應(yīng)對(duì)方法等疼痛控制程度目標(biāo)第5頁(yè)，共22頁(yè)。疼痛的評(píng)估面部表情量表（FACES）臉譜0非?？鞓?lè)，因?yàn)樗稽c(diǎn)也不痛 臉譜1僅有一點(diǎn)點(diǎn)疼痛臉譜2稍微多一點(diǎn)痛 臉譜3痛得更多一點(diǎn)臉譜4很痛 臉譜5痛得無(wú)法想象1）適用于=三歲的孩子2）評(píng)分：02分：極少或沒(méi)有疼痛34分; 中度疼痛57分; 中度重度疼痛第6頁(yè)，共22頁(yè)。VAS量表詢(xún)問(wèn)解釋?zhuān)?代表不痛，10分代表最痛方法：“哪個(gè)數(shù)字代表你目前的疼痛狀態(tài)”“哪個(gè)數(shù)字代表你最痛的時(shí)候，哪個(gè)數(shù)字代表你最好的時(shí)候”“哪個(gè)數(shù)字代表你能接受的疼痛程度”（最后一個(gè)問(wèn)題是非常重要的

3、，因?yàn)樗岬綄?duì)疼痛的耐受性）記錄疼痛的分值，根據(jù)孩子對(duì)疼痛干預(yù)的反應(yīng)，更新你的診療計(jì)劃1）適用于8歲以上的孩子，能理解順序和數(shù)字的概念如何教會(huì)孩子使用VAS已經(jīng)翻譯成多種語(yǔ)言：包括英語(yǔ)2）評(píng)分：04分：極少或沒(méi)有疼痛 56分：中度疼痛 710分：中度重度疼痛第7頁(yè)，共22頁(yè)。治療措施認(rèn)知行為療法：放松法、想象法、病人教育麻醉藥或非麻醉性止痛藥持續(xù)靜脈輸入法病人自控泵提供舒適措施，包括體位、按壓切口、環(huán)境控制第8頁(yè)，共22頁(yè)。ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 異丙嗪使用最廣泛的藥物： 苯二氮卓類(lèi)藥物 異丙酚第9頁(yè)，共22頁(yè)。咪唑安定半衰期短

4、1.52.5小時(shí)，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性 局部注射無(wú)疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 藥效為安定的3倍，3090s起效順行性遺忘作用強(qiáng) 解除患者痛苦記憶，小劑量即可產(chǎn)生第10頁(yè)，共22頁(yè)。咪唑安定的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)作用迅速24min起效 劑量可調(diào)節(jié)以用于各種程度的鎮(zhèn)靜 強(qiáng)效抗焦慮作用 有遺忘作用 短效藥物，意識(shí)恢復(fù)快 （持續(xù)16小時(shí)輸入后，停藥1小時(shí)后恢復(fù)） 與ICU中其他藥物相互影響小 對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕第11頁(yè)，共22頁(yè)。咪唑安定副作用與應(yīng)用限制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可使血壓下降，脈搏增加重癥肌無(wú)力者慎用第12頁(yè)，共22頁(yè)。異丙酚適用于正在接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者

5、因半衰期短，因此最好采用持續(xù)輸注的辦法來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的具體用法 首先靜脈注射負(fù)荷量（1-2mg/kg)然后給予維持量0.5-4mg/(kg.h)持續(xù)泵入。輸注速率可根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。第13頁(yè)，共22頁(yè)。Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)1級(jí) 病人焦慮、煩躁不安2級(jí) 病人合作、清醒入睡3級(jí) 病人僅對(duì)指令有反應(yīng)4級(jí) 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級(jí) 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí) 深睡或麻醉狀態(tài)第14頁(yè)，共22頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥1.心血管并發(fā)癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥為低血壓，在給予患者負(fù)荷劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，約90%的患者都有不同程度的血壓降低。收縮壓一般下降20%。低血壓發(fā)作時(shí)間短暫，一般不需處理即可很快

6、恢復(fù)，只有少數(shù)患者需補(bǔ)充液體或應(yīng)用升壓藥。第15頁(yè)，共22頁(yè)。持續(xù)輸入震靜鎮(zhèn)痛藥時(shí)低血壓發(fā)生率為2.1%-14.3%，此種情況多出現(xiàn)在鎮(zhèn)靜藥量較大時(shí)，一般減少或停用鎮(zhèn)靜藥量后，血壓可很快恢復(fù)。對(duì)嚴(yán)重血容量不足或心功能較差的患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥。必須使用者，應(yīng)適當(dāng)減少藥物的用量并同時(shí)減少原發(fā)病。第16頁(yè)，共22頁(yè)。2.呼吸并發(fā)癥深度鎮(zhèn)靜的患者，呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)消失，肺分泌物不能排除，從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，過(guò)深鎮(zhèn)靜時(shí)間較長(zhǎng)或肌松藥用量過(guò)大，還有可能使患者的呼吸肌萎縮，造成機(jī)械通氣撤離困難。第17頁(yè)，共22頁(yè)。因此，近些年來(lái)多主張不使患者過(guò)深鎮(zhèn)靜，盡量保留部分自主呼吸，這樣可以減少并

7、發(fā)癥并縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。但應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，主要目的還是為了防止人機(jī)對(duì)抗，以有利于呼吸機(jī)治療的有效實(shí)施。鎮(zhèn)靜藥的使用應(yīng)以能使呼吸機(jī)正常應(yīng)用及能使患者保持基本安靜為前提，一旦因鎮(zhèn)靜效果不好而影響治療時(shí)，應(yīng)適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜藥量或采取聯(lián)合用藥，以使各種治療及監(jiān)護(hù)正常進(jìn)行，并減少因鎮(zhèn)靜效果不好而引起的各種并發(fā)癥。第18頁(yè)，共22頁(yè)。3.戒斷綜合征較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，一旦停用部分患者會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。表現(xiàn)為無(wú)法溝通、興奮、幻覺(jué)、焦慮、激動(dòng)、失眠、心動(dòng)過(guò)速，甚至譫妄或精神錯(cuò)亂等。戒斷癥狀最常發(fā)生在大劑量輸入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥72小時(shí)而突然停藥時(shí)。因此對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者應(yīng)逐漸減量停藥。一旦發(fā)生戒斷癥狀，可以通過(guò)間斷應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以逐漸消除癥狀。第19頁(yè)，共22頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則