從《溫疫論》逐邪理論談流感的防治.課件

1、從溫疫論逐邪理論談流感的防治北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周平安教授第1頁，共38頁。第一部分簡述溫疫論逐邪法第2頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法溫疫論是祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中一部論述急性傳染病的專著，提出了診治溫疫病較完整的學(xué)術(shù)見解，對傳染病學(xué)的發(fā)展有較大貢獻(xiàn)。作者吳有性，字又可，（公元15821652年，即明萬歷十年清順治九年），江蘇吳縣人。第3頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法所處年代，明末清初，戰(zhàn)爭、災(zāi)荒連年不斷，各種傳染病廣泛流行。據(jù)明史記載，從永樂六年到崇禎十六年（1408年至1643年）二百多年里，共發(fā)生大的溫疫流行十九次，死人無數(shù)。在溫疫論成書的1642年前后，吳又可從事醫(yī)療活動的江南一帶，嚴(yán)重溫疫

2、更是連年不斷，猖狂流行。第4頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法據(jù)吳江縣志記載：“連年瘟疫流行，一巷百余家，無一家僅免；一門數(shù)十口，無一口僅存者?！?在這“千村辟歷人遺失，萬戶蕭疏鬼唱歌”的悲慘凄涼情況下，吳又可刻苦鉆研前人及民間有關(guān)傳染病的治療經(jīng)驗，不怕傳染，不辭辛苦，深入疫區(qū)和病家為患者診治疫病。第5頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法經(jīng)過一段時間的鉆研和臨床實踐，他認(rèn)識到到以仲景傷寒之法治當(dāng)時流行的溫疫病，收效甚微，甚至事與愿違。并觀察到，當(dāng)時的不少醫(yī)家，因誤治和失治而枉死者不可勝計。深感“守古法不合今病，以今病簡古書，原無明論，是以投劑不效。”因而“靜心窮理，格其所感之氣，所入之門，所受之處，及其

3、傳變之體，平日所用歷驗方法”整理成文，著成溫疫論。第6頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法溫疫論對溫疫病的認(rèn)識有諸多創(chuàng)新，最突出的是病因和治則方面。在溫疫病因方面提出“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感，。疫者感天地之癘氣，此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病。 ”突破了“百病皆生于六氣”之說的局限。第7頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法且不是因“四時不正之氣”而引起，更強(qiáng)調(diào)“蓋非五運(yùn)六氣所能定”，而是感染了“戾氣”（或癘氣、疫氣、雜氣）所致。這種戾氣雖然不可見、不可觸、不可聞、不可嗅，但有其物質(zhì)基礎(chǔ)?！胺蛭镎邭庵玻瑲庹呶镏円病?，“夫物之可以制氣者，藥物也 ”。相信藥物是能

4、夠制服這種戾氣的，人力可以戰(zhàn)勝疾病。第8頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法吳氏還觀察到，戾氣有多種多樣，感染不同的戾氣，會產(chǎn)生不同的病癥，且不同的戾氣對某些特別的臟腑有特異性或易感性。第9頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法對疫病的治療原則，吳氏強(qiáng)調(diào)逐邪為第一要義。認(rèn)為“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳?！薄靶安蝗t病不愈”，這是貫穿溫疫論全書的觀點(diǎn)，逐邪之法，重視攻下，尤推崇于大黃之類的藥物。第10頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法認(rèn)為“溫疫可下者，約三十余證，不必悉具，但見舌黃心腹痞滿，便于達(dá)原

5、飲加大黃下之?！敝鲝垺凹弊C急攻”，“勿拘于下不厭遲之說”，“注意逐邪，勿拘結(jié)糞”，強(qiáng)調(diào)“承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也”?！靶盀楸?，熱為標(biāo)，結(jié)糞又其標(biāo)也，能早去其邪，安患結(jié)糞也”。第11頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法盡管如此，吳氏對運(yùn)用攻下逐邪法還是慎重的，他告誡說：“要諒人之虛實，度邪之輕重，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然后藥不空投，投藥無太過不及之弊”?？梢妳鞘线\(yùn)用攻下法，既積極大膽，又鄭重謹(jǐn)慎，其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，可想而知。第12頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法關(guān)于汗解。溫疫論傳變不常曰：“疫邪為病，有從戰(zhàn)汗而解者；有從自汗、盜汗、狂汗而解者；有無汗竟傳入胃者；有自汗淋漓熱渴反甚，終

6、得戰(zhàn)汗而解者；有胃氣壅郁，必用下乃得戰(zhàn)汗而解者；有表以汗解，里有余邪，不因他故，越三、五日前證復(fù)發(fā)者?！钡?3頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法在溫疫論中專篇論述“汗”的有：“發(fā)斑戰(zhàn)汗合論”，“戰(zhàn)汗”，“自汗”，“盜汗”，“狂汗”，“奪液無汗”等?？梢妳鞘蠈π皬暮菇庵匾暳?。素問陰陽應(yīng)象大論中說：“其有邪者，漬形以為汗；其在表者，汗而發(fā)之”，“體若燔炭，汗出而散”。因此，溫疫病有表證者，取汗以解，是逐邪外出的有效治法。第14頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法然而，如何汗解，吳又可奮斗一生，終未找到最佳方案。在溫疫論溫疫初起中說：“溫疫初起雖有頭疼身痛，此邪熱浮越于經(jīng)，不可認(rèn)為傷寒表證，輒用麻黃、桂枝之

7、類強(qiáng)發(fā)其汗，此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減”。他熟視當(dāng)時許多醫(yī)師用傷寒辛溫發(fā)汗法治療溫疫病沉痛教訓(xùn)。第15頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法他說：“崇禎辛巳疫氣流行，始發(fā)之際，時師誤以傷寒法治之，未嘗見其不殆者”，病者“不死于病，乃死于醫(yī)”。吳氏認(rèn)為，時疫汗解，不可苛求，必待伏邪中潰，表里之氣相通，邪氣自內(nèi)外達(dá)，才能從汗出而解，強(qiáng)調(diào)溫疫汗不厭遲。第16頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法吳鞠通創(chuàng)銀翹散為治溫病表證之名方。其意是辛涼宣散，逐邪透表，汗出而解，和葉天士“在衛(wèi)汗之可也”相呼應(yīng)。但在銀翹散的方論中，特別強(qiáng)調(diào)：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”。所述忌辛溫發(fā)汗的觀點(diǎn)，與吳又可如出一轍。第17

8、頁，共38頁。簡述溫疫論逐邪法本人認(rèn)為，溫病或溫疫，邪在表者，并非不可取汗。關(guān)鍵是如何取汗。用辛溫發(fā)汗法治療溫病，如火上加油，是謂妄汗，當(dāng)然應(yīng)忌。而用清熱解毒，宣肺透表，使邪熱外達(dá)，以獲正汗，臨床實踐證明，是完全可行的。這里的關(guān)鍵，是“妄汗”與“正汗”之別。第18頁，共38頁。第二部分流感防治述要第19頁，共38頁。流感防治述要甲型H1N1流感（以下簡稱甲流）是感染甲型H1N1流感病毒引發(fā)的急性呼吸道傳染病，因其發(fā)熱、傳染性強(qiáng)，屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇。2009年春季開始流行于全世界的甲型H1N1流感病毒是由人流感、禽流感、北美洲及亞/歐豬流感四個流感基因片段重新組合的病毒。這是一種以前在人或動物

9、身上從未發(fā)現(xiàn)過的新病毒。人體對這種病毒的免疫力很低或者根本沒有。因此人群普遍易感，傳染性很強(qiáng)，人傳人機(jī)會可能高達(dá)33%，高于季節(jié)性流感一倍。第20頁，共38頁。流感防治述要對該病的預(yù)防和治療主要靠疫苗和抗病毒藥物奧斯他偉（達(dá)菲）。一旦病毒變異或達(dá)菲耐藥則會帶來很大麻煩。中醫(yī)藥防治流感有著悠久歷史和豐富經(jīng)驗，尤其近期，在政府支持下開展科研與臨床攻關(guān)，實驗研究和臨床觀察都證明中醫(yī)藥在防治甲流方面具有明顯的效果和優(yōu)勢。第21頁，共38頁。流感的病因病機(jī)風(fēng)熱疫毒犯肺是甲流病因病機(jī)的核心流感病毒乃疫癘之氣。吳又可在瘟疫論中指出：“瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。疫者感天地之

10、癘氣，此氣之來，無論老少、強(qiáng)弱、觸之者即病。”這種疫癘之氣的傳染性和甲流極為相似，結(jié)合臨床發(fā)病特點(diǎn)，可以稱之為“風(fēng)熱疫毒”。流感病毒的病原學(xué)特點(diǎn)是決定甲流發(fā)病規(guī)律的主要因素。無論南半球或北半球，無論冬季和夏季，都是一致的。 第22頁，共38頁。流感的病因病機(jī)感邪之后，表證短暫，很快入里，主要表現(xiàn)為風(fēng)熱疫毒侵犯肺衛(wèi)，表里同病，以肺熱里證為主。就其病情，80%以上的病人，病情溫和，容易治愈，但也有部分原有慢性病、肥胖、妊娠等高危人群感染之后可以發(fā)展成重癥或危重癥，甚至死亡。根據(jù)美國對死于甲流的90人尸檢發(fā)現(xiàn)：甲流病毒深藏在肺部深處，損壞肺泡，造成肺損傷和間質(zhì)病變，他們的血液中也含有大量病毒。這和葉

11、天士所說：“溫邪上受，首先犯肺”是一致的。說明，風(fēng)熱疫毒犯肺是甲流病因病機(jī)的核心。第23頁，共38頁。流感的治療驅(qū)除毒邪是治療甲流的關(guān)鍵甲流是疫毒引起的瘟疫，風(fēng)熱疫毒貫穿本病始終。因此，治療原則以驅(qū)除毒邪為主，毒去則正安，毒去則正復(fù)。吳又可在瘟疫論中說：“客邪貴乎早逐”、“邪不去則病不瘳（愈）”，強(qiáng)調(diào)驅(qū)除毒邪為第一要義。所謂毒邪，就甲流而言，我認(rèn)為有二：一是甲流病毒本身，侵入人體，直接傷人正氣；二是病毒侵入人體之后產(chǎn)生的全身炎性綜合征，繼而產(chǎn)生炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子等引起的第二次創(chuàng)傷。第24頁，共38頁。流感的治療實驗和臨床都證明，中藥復(fù)方有抗流感病毒作用，通過清熱解毒、宣肺透邪、化

12、瘀利水等治療，可以把病毒及其在體內(nèi)代謝的有毒物質(zhì)排出體外。可以認(rèn)為，中醫(yī)藥可以抗甲流病毒，也能治甲流病，具體證治，簡述如下。第25頁，共38頁。流感的治療輕癥：風(fēng)熱疫毒犯肺發(fā)病早期，癥見：發(fā)熱或高熱無汗，咽紅咽疼，咳嗽，痰少而粘，咯痰不爽，口渴喜飲，目赤，舌紅，苔薄黃或膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治宜辛涼清解、宣肺透邪。處方：銀花15克，連翹15克，柴胡10克，黃芩10克，青蒿15克，炙麻黃6克，炒杏仁9克，生石膏30克先下，薄荷6克后下，生甘草6克，貫眾10克。水煎服，一日12劑，分24次溫服。第26頁，共38頁。流感的治療咳嗽痰粘者加浙貝10克，桔梗6克；咽紅咽痛甚者加牛蒡子10克，玄參15克；頭痛

13、目赤者加菊花10克，桑葉15克；口渴熱甚者加知母10克，天花粉15克；便秘或粘滯不爽者，加酒大黃5克；老年人、氣陰虛者，加黨參10克，玉竹10克；第27頁，共38頁。流感的治療孕婦去貫眾，加白術(shù)10克，蘇葉10克；肥胖、痰濕盛者，加藿香10克，萊菔子10克；有慢阻肺、哮喘者，加萊菔子10克，瓜蔞15克；有慢性冠心病者，加瓜蔞15克，薤白15克；有糖尿病者，加蒼術(shù)10克，元參15克；有慢性血液病、腫瘤術(shù)后及放化療患者，加生黃芪20克，大棗15克，雞血藤20克； 第28頁，共38頁。流感的治療有慢性腎臟病者，加生黃芪20克，酒大黃6克；有慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如中風(fēng)、多發(fā)性硬化），加川芎10克，丹參

14、15克；有高血壓者，加杜仲10克，茺蔚子10克；有慢性肝病者，加炙鱉甲15克，郁金10克。第29頁，共38頁。流感的治療孕婦是高危人群，一旦感染甲流，應(yīng)及早診斷治療，可參照本文諸方應(yīng)用，但必須注意保胎，凡有損傷胎元，引發(fā)子宮收縮的藥物，都應(yīng)禁用或慎用，不可因有“有故無殞”之說而妄用峻烈之品，以免發(fā)生事故。對于身患慢性病而發(fā)生甲流者，如能個體化辨證施治，兼顧標(biāo)本，則更好。 第30頁，共38頁。流感的治療重癥：毒熱壅肺，瘀血阻絡(luò)發(fā)病的早中期，癥見：高熱無汗，頭痛身楚，頻繁咳嗽，痰粘難咳，氣短，呼吸急促，活動則喘，倦怠乏力，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜解毒清熱，化瘀瀉肺。處方：炙麻黃6克，生石膏30克先下

15、，黃芩10克，銀花15克，金蕎麥15克，葶藶子30克，桑白皮15克，紫苑15克，馬鞭草15克，丹參15克，酒大黃6克，生甘草5克。水煎服，一日12劑，分24次溫服。第31頁，共38頁。流感的治療危重癥可分為兩個證候1毒損肺絡(luò)，津血滲漏。發(fā)病中期，多發(fā)于高危人群。癥見：高熱，咳嗽頻繁，痰中帶血或泡沫血痰，粉紅或鮮紅色，心慌，呼吸急促，氣喘不能活動，口唇紫紺，脈細(xì)數(shù)。治宜解毒瀉肺，涼血化瘀。處方：炙麻黃6克，黃芩10克，大青葉10克，金蕎麥20克，馬鞭草30克，葶藶子30克，丹參15克，法半夏10克，金銀花20克，生曬參10克，酒大黃3克，生甘草5克，水煎服，一日12劑，分24次溫服。第32頁，共

16、38頁。流感的治療以上重癥及危重癥，如果出現(xiàn)腹脹如鼓，不排便，不排氣，腸鳴音消失，可用灌腸方：酒大黃15克，桂枝15克，厚樸10克，萊菔子15克，枳實10克，蒲公英30克，煅龍牡各30克，濃煎150ml，結(jié)腸滴注，每天一至兩次。以上重癥和危重癥可選用痰熱清、熱毒寧、血必凈等靜脈給藥。有慢性病的高危人群加減用藥參考輕癥。 第33頁，共38頁。流感的治療2毒邪內(nèi)陷，氣陰外脫。發(fā)病后期，癥見：呼吸急促，咳粉紅色泡沫痰，口唇紫紺，皮膚發(fā)花，汗出尿少，神識昏蒙。若胸腹灼熱，手足厥冷，膚溫汗黏，汗珠如油，舌紅少津，脈細(xì)促，系熱深厥深，真熱假寒。治宜清里熱，固陰竭。處方：生曬參15克，西洋參15克，銀花20

17、克，黃芩10克，山萸肉30克，枳實15克，五味子10克，酒大黃6克，生甘草6克，加水濃煎，每日一劑，分兩次溫服。第34頁，共38頁。流感的治療若皮膚濕涼，汗出清冷，喜暖畏寒，面色蒼白，兩顴泛紅，手足反溫，舌淡脈浮大者，為真寒假熱，虛陽外脫。治宜補(bǔ)元?dú)猓瑪z虛陽。處方：紅人參20克，炮附子10克，干姜10克，炙甘草10克，蔥白15克，山萸肉15克，煅龍牡各30克，加水濃煎，每日一劑，分兩次溫服。在生死存亡的關(guān)鍵時刻，是陰竭？是陽脫？必須分辨清楚。若陰竭證誤用姜附，可能禍不旋踵。第35頁，共38頁。流感的預(yù)防“避其毒氣”是預(yù)防甲流傳染的中心預(yù)防甲流，西醫(yī)主要用疫苗，確有特異性預(yù)防效果，但也有不良反應(yīng)和禁忌癥。而且一旦病毒變異，疫苗即失效。中醫(yī)預(yù)防甲流，靠綜合作用，我認(rèn)為有三條：其一，從飲食起居、精神調(diào)養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動，有一個良好而科學(xué)的生活習(xí)慣，保持身體健康狀態(tài)，即是“正氣存內(nèi)，邪不可干”；其二，“避其毒氣”，不和甲流病毒接觸