查房產(chǎn)后出血的三級預(yù)警分析課件

1、 產(chǎn)后出血的三級預(yù)警第1頁，共31頁。流行病學(xué)WHO統(tǒng)計全世界產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因所致死亡率占死亡總數(shù)的28高于敗血癥（16.8）妊娠期高血壓疾?。?3.4），流產(chǎn)（14.6）我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因-產(chǎn)后出血廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第2頁，共31頁。產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的主要原因TOO LITTLE & TOO LATE Too Little:出血估計量，宮縮劑，血液，凝血因子 Too Late: 前列腺素、復(fù)蘇、輸血、決定手術(shù)、 呼叫上級醫(yī)生、呼叫麻醉科醫(yī)生廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第3頁，共31頁。搶救輸血&并發(fā)癥產(chǎn)婦死亡切除子宮產(chǎn)后出血醫(yī)療糾紛廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第4頁，

2、共31頁。產(chǎn)后出血原因?qū)m縮乏力7090%軟產(chǎn)道損傷20%胎盤因素10%凝血功能障礙1%廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第5頁，共31頁。子宮收縮異常原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等 藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等 產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期、妊娠貧血等羊膜腔內(nèi)感染破膜時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等 子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除后等 子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第6頁，共31頁。產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰撕裂 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟

3、產(chǎn)道彈性差或水腫或疤痕等 剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂 胎位不正、胎頭深陷子宮破裂 前次子宮手術(shù)史 子宮內(nèi)翻 產(chǎn)次多、子宮底部胎盤廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第7頁，共31頁。胎盤因素原因病因高危因素胎盤因素胎盤異常 多次人流或生產(chǎn)或子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝 胎盤胎膜殘留 產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第8頁，共31頁。凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液性疾病 遺傳性凝血功能疾病如血友病A、溫韋伯氏疾病 肝臟疾病 重癥肝炎 產(chǎn)科DIC 羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第9頁，共31頁。產(chǎn)后出血的管理產(chǎn)后出血

4、I級預(yù)警血容量丟失凝血物質(zhì)的丟失血細胞的丟失II級預(yù)警休克、DIC組織缺氧、多器官功能障礙III級預(yù)警預(yù)防廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第10頁，共31頁。一級預(yù)警廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第11頁，共31頁。二級預(yù)警廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第12頁，共31頁。三級預(yù)警廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第13頁，共31頁。產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血診斷的確立-基本依靠估計估計過多-過度診斷/重視(臨床少見) 估計過少-漏診/延誤或失去搶救時機 (臨床多見)對失血量的正確測量和評估-非常重要 思想上要高度重視急性、突然的大量出血容易診斷對緩慢、少量持續(xù)的陰道流血易延緩診斷生殖道血腫易漏診（最易與傷口疼痛混淆）廣州市婦女兒童醫(yī)

5、療中心第14頁，共31頁。產(chǎn)后出血治療的時機大于400ml-開始啟動救治程序如何估計出血量-至關(guān)重要廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第15頁，共31頁。出血量的估計產(chǎn)后出血預(yù)防與治療的基礎(chǔ) 決定采取何種臨床措施估計產(chǎn)后出血的方法（適宜技術(shù)） 目測、臨床表現(xiàn)、休克指數(shù) 、快速Hb檢測儀等下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml 下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第16頁，共31頁。產(chǎn)后出血的藥物治療-宮縮劑的使用縮宮素：肌注或持續(xù)滴注，半衰期短 60U受體飽和 作用溫和對子宮下段無效麥角新堿催產(chǎn)素受體激動劑前列腺素制劑：米索 欣母沛 廣州市婦女兒童醫(yī)療中

6、心第17頁，共31頁。產(chǎn)后出血的治療-止血治療填塞(uterine packaging)子宮動脈結(jié)扎(artery ligation)B-Lynch子宮縫合子宮動脈栓塞(embolization)產(chǎn)道損傷的縫合 胎盤的處理DIC的處理 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第18頁，共31頁。產(chǎn)后出血治療-血容量補充丟失-治療的關(guān)鍵思路診斷血液的丟失成分診斷血液丟失的容量診斷血液丟失的速度采用針對性的合適液體（血液成分、電解質(zhì)、熱量、酸堿度）廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第19頁，共31頁。補充血容量可選擇的液體種類晶體液血液血漿白蛋白人工代血漿足夠的晶體溶液可以產(chǎn)生與膠體在血管內(nèi)相同容量效果補充與膠體在血管內(nèi)相同容

7、量效果，需要3-4倍的晶體溶液絕大多數(shù)外科病人的細胞外液喪失大于血管內(nèi)液體的丟失大量快速的晶體溶液4-5L常常導(dǎo)致明顯的組織水腫廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第20頁，共31頁。補液針頭口徑與靜脈補液速度口徑補液速度(ml/min)24G2022G3820G5218G9816G21014G315廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第21頁，共31頁。DIC救治與冷沉淀每袋冷沉淀由200ml血漿制成含凝血因子、 80100u含纖維蛋白原250300mg1個單位增加100mg的纖維蛋白原 例如：一個DIC患者纖維蛋白原0.5g，應(yīng)該補充多少冷沉淀使其升至1.5g？廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第22頁，共31頁。DIC救治與新

8、鮮冰凍血漿、纖維蛋白原含有新鮮血液中全部的凝血因子纖維蛋白原0.2%0.4%，其它凝血因子0.7%1% u/ml可起到擴充血容量，補充凝血因子的作用應(yīng)用指征：纖維蛋白原低或APTT或TT延長注意避免過度輸注導(dǎo)致的循環(huán)衰竭纖維蛋白原下降至1.5g/L輸注纖維蛋白原2g，可提高血纖維蛋白原1g/L廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第23頁，共31頁。DIC救治與血小板輸注的指征：50109/L每500ml新鮮血分離出的血小板為1U每單位血小板可提高計數(shù) 2030109/L慢性DIC： 2030109/L才輸注正常血小板計數(shù)診斷血小板計數(shù)正常1530X109/L輕度減少1015109/L中度減少5010109/

9、L重度減少50109/L廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第24頁，共31頁。凝血物質(zhì)的補充 凝血物質(zhì)單元 1000ml FFP 10u 冷沉淀 1袋血小板當(dāng)出血量超過血容量40%以上則凝血物質(zhì)可因消耗而減少，對任何宮縮劑效果差.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第25頁，共31頁。血液輸注快：足量：麻醉科醫(yī)生謝成林14日批評浸會醫(yī)院當(dāng)日延誤輸血。他指出，浸院指引為在10分鐘內(nèi)把血液送到，當(dāng)日他們在要求輸血的半小時后，方得到第一包血，“半小時沒有血液到腦部，可以造成很嚴(yán)重的損壞”。代表浸會醫(yī)院的律師黃志遠質(zhì)疑，謝從未向院方要求輸血，但謝反對。楊烽的主診婦產(chǎn)科醫(yī)生表示，楊出現(xiàn)植入性胎盤的罕見情況，致產(chǎn)子后流血不止。當(dāng)日

10、曾參剖腹手術(shù)的麻醉科醫(yī)生表示，院方當(dāng)日在醫(yī)生要求輸血后半小時，方有血送到，較平日的10分鐘為遲，質(zhì)疑院方延誤輸血。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第26頁，共31頁。會診協(xié)作有經(jīng)驗的助產(chǎn)士 產(chǎn)科醫(yī)生/上級醫(yī)生 麻醉醫(yī)生 /上級醫(yī)生 血液科醫(yī)生 血庫 輔助人員拿血送標(biāo)本 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第27頁，共31頁。2012年-WHO 關(guān)于預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的建議2012年-WHO 關(guān)于預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的建議廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第28頁，共31頁。治療產(chǎn)后出血的建議1靜脈使用縮宮素2靜脈縮宮素?zé)o效時：改用麥角或麥角縮宮素復(fù)合制劑靜脈使用；或者前列腺素藥物包括米索800g，舌下含服）3使用膠體液前建議先用等

11、滲晶體液進行液體復(fù)蘇4應(yīng)用氨甲環(huán)酸-若縮宮素或其他宮縮制劑無效時 -出血的原因部分歸結(jié)于產(chǎn)道的損傷5推薦子宮按摩6宮縮乏力藥物治療無效時，應(yīng)用止血球囊7宮縮乏力上述措施無效-子宮動脈栓塞8上述措施無效-建議手術(shù)治療9陰道分娩患者可應(yīng)用雙合診壓迫子宮法（暫時的措施）廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第29頁，共31頁。治療產(chǎn)后出血的建議10外周動脈壓迫（暫時）-陰道分娩產(chǎn)后出血至其他措施可以實施11 非充氣的抗休克衣的使用（暫時）-至其他措施可以實施12陰道分娩后宮縮乏力性產(chǎn)后出血不建議子宮捆綁治療13胎盤不能自然娩出者-IV/IM縮宮素10IU+控制性臍帶牽拉14胎盤滯留時不建議使用麥角15胎盤滯留時不建議使用前列腺素16人工剝離胎盤-使用單劑量抗生素廣州市婦女兒童醫(yī)療中心第30頁，共31頁。預(yù)防產(chǎn)后出血的建議1建議對所有的分娩-第三產(chǎn)程應(yīng)用宮縮劑2藥物：縮宮素10U，IV/IM3縮宮素?zé)o效時，使用其他可注射的麥角新堿或麥角新堿和縮宮素混合制劑，或者口服600g的米索4建議社區(qū)健康護理人員或其他健康工作者可以在縮宮素?zé)o效時和無陪伴分娩情況下給予米索5有陪伴分娩時，推薦控制性臍帶牽拉以減少陰