子宮內(nèi)膜異位癥與腺肌癥

1、關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥和腺肌癥課件第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2 子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)，是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位所引起的一種疾病。卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥形成囊腫者，稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫（習(xí)慣稱“巧克力囊腫”）。一、定義第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月卵巢巧克力囊腫異位內(nèi)膜逐漸長(zhǎng)入卵巢皮質(zhì)內(nèi)，反復(fù)周期性出血形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，內(nèi)含暗褐色粘稠陳舊血樣液體，狀似巧克力，故稱之為卵巢巧克力囊腫。卵巢與周邊組織廣泛而緊密地粘連，固定在盆腔內(nèi)直徑多56cm，有時(shí)可20cm約50%累及雙側(cè)卵巢第三張，

2、PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4 子宮腺肌病(adenomyosis)：是指子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血，肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫病變或局限性病變的一種良性疾病。 多發(fā)于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，約有半數(shù)患者同時(shí)合并子宮肌瘤，約15%40%合并內(nèi)異癥。 一、定義第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)，是目前常見的婦科疾病之一。 一般僅見于生育年齡婦女，以 25-45歲多見 激素依賴性疾病 不孕癥患者中25-35%有內(nèi)異癥存在。20-90%的慢性盆腔痛患者和40-60%的痛經(jīng)患者與此病有關(guān)。第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年

3、6月發(fā)生部位異位內(nèi)膜可以出現(xiàn)在全身任何部位絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹膜子宮骶韌帶：76子宮直腸陷凹：70卵巢：55.2第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、發(fā)病機(jī)制50多年來對(duì)這個(gè)有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的組織發(fā)生學(xué)的問題，學(xué)者們提出的假說不下十余種，經(jīng)過時(shí)間和實(shí)踐的驗(yàn)證，主要有以下學(xué)說：第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1.子宮內(nèi)膜種植學(xué)說： （）經(jīng)血倒流：于1921年Sampson最早提出，又稱為經(jīng)血逆流學(xué)說，認(rèn)為婦女行經(jīng)時(shí)，經(jīng)血從宮腔中倒流至輸卵管，通過傘端進(jìn)入盆腔，使得混雜在經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎片種植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，繼續(xù)生長(zhǎng)，以致形成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。 第

4、八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）淋巴及靜脈播散學(xué)說：第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 經(jīng)血倒流的方式只能解釋出現(xiàn)在腹腔的內(nèi)膜異位癥，而不能解釋偶見的，發(fā)生在腹腔以外的，如胸腔，臍部及四肢等部位病變，不少學(xué)者在盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織，因而提出子宮內(nèi)膜細(xì)胞可通過淋巴和靜脈播散。從而目前內(nèi)膜種植學(xué)說已為人們所公認(rèn)。第十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（）、體腔上皮化生學(xué)說 卵巢生發(fā)上皮盆腔腹膜 同源于胚胎期體腔上皮 經(jīng)血、炎癥卵巢激素刺激 衍化為子宮內(nèi)膜組織子宮內(nèi)膜異位癥在兔的實(shí)驗(yàn)中支持這一理論，在人類未得到證實(shí)。第十一張，PPT共

5、五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月20世紀(jì)90年代中后期，郎景和擔(dān)當(dāng)了國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)課題“子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制的研究”。他提出抗黏附、抗侵襲、抗血管(3A程序)形成以及卵巢抑制或孕激素對(duì)抗等的內(nèi)異癥治療的理論。 第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮內(nèi)膜發(fā)生異位以后，能否形成內(nèi)異癥可能還與下列因素有關(guān)：、遺傳因素內(nèi)異癥患者一級(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無家族史者的倍。、免疫因素與炎癥： 目前已知多數(shù)婦女在月經(jīng)來潮時(shí)均有經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流至腹腔，但極少數(shù)發(fā)生盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，且此病有遺傳傾向，推測(cè)此病的發(fā)生可能與患者免疫力異常有關(guān)。 有人認(rèn)為與婦女免疫功能低下，免疫細(xì)胞不足以將異位的子宮

6、內(nèi)膜殺滅時(shí)，可引起子宮內(nèi)膜異位癥。也有人認(rèn)為可能與免疫耐受有關(guān)，機(jī)體把異位子宮內(nèi)膜當(dāng)成自身組織而不進(jìn)行清除。免疫功能異常是原因，還是異位癥的結(jié)果仍有待進(jìn)一步研究。第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月尚未完全闡明。以經(jīng)血逆流和體腔化生學(xué)說為主導(dǎo)理論。機(jī)體的全身和局部免疫功能，激素和細(xì)胞因子也起著重要的作用。內(nèi)異癥有家族聚集性第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、病理大體觀：主要為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內(nèi)膜沒有一個(gè)自然引流的通路，因此在局部形成一個(gè)內(nèi)容為經(jīng)血的大小不等紫褐色斑點(diǎn)和囊性腫物。第十五張，PPT共五十

7、九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理（大體觀） 卵巢（最多見）第十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理（大體觀） 卵巢巧克力囊腫“沒有不破的巧囊”第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理（大體觀）第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段病理（大體觀）第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理（大體觀） 宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理（大體觀） 宮頸第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月宮頸外口6點(diǎn)處的藍(lán)黑色病變證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥病理（大體觀）第二十二張，

8、PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理（大體觀） 輸卵管第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹膜病理（大體觀）第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理（鏡下） 病灶中可見到子宮內(nèi)膜上 皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié) 構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、臨床表現(xiàn)1.痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛： （痛經(jīng)是典型癥狀，多隨局部病變加重而逐年加?。?（一）癥狀第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月痛的特點(diǎn)：從經(jīng)前開始，經(jīng)期第一日最劇，逐漸減輕至經(jīng)后消失。痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至?xí)?、肛門及大腿。 痛的程度：與病灶大小并不一定

9、成正比，而與病變部位有一定關(guān)系。第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.性交不適：深部性交痛3.不孕：40%4.月經(jīng)異常：15-30% 經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)前點(diǎn)滴出血5.其他特殊癥狀： （一）癥狀第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月附：不孕機(jī)理第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)體差異大盆腔檢查四、臨床表現(xiàn) （二）體征第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月32五、診斷要點(diǎn)(1) 病史有繼發(fā)性痛經(jīng)病史，或有不孕史，或有剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)等手術(shù)史。 1.子宮內(nèi)膜異位癥第三十二張，PPT共五十九

10、頁，創(chuàng)作于2022年6月33五、診斷要點(diǎn)(2) 癥狀疼痛月經(jīng)異常不孕其他繼發(fā)性痛經(jīng)，性交痛，慢性盆腔痛。疼痛固定不移，多位于腰骶部，下腹部或盆腔，可放射至陰道、會(huì)陰、肛門或大腿內(nèi)側(cè)。常于經(jīng)前12天開始，以經(jīng)期第1天最劇，以后逐漸減輕并持續(xù)至整個(gè)月經(jīng)期。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)前點(diǎn)滴出血。 約40%的患者伴有原發(fā)或繼發(fā)性不孕。 子宮內(nèi)膜異位于其他部位。腸道：腹痛、腹瀉或便秘，周期性少量便血；尿道：周期性尿血；呼吸道：經(jīng)期咳血及氣胸；腹壁瘢痕：切口瘢痕處有結(jié)節(jié)，經(jīng)期增大，疼痛加重。病灶在會(huì)陰切口或傷口瘢痕結(jié)節(jié)，見經(jīng)期增大，疼痛加重。 第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月34較大的卵巢內(nèi)

11、膜異位囊腫在腹部可捫及，若病變累及腹壁切口、臍部等，在相應(yīng)部位可觸及硬韌、不活動(dòng)、邊界不甚清楚的觸痛性結(jié)節(jié)。 （3體征）婦科檢查：若病變位于宮頸，可見紫藍(lán)色小點(diǎn)或出血點(diǎn)，質(zhì)硬觸痛。子宮多后傾、固定，宮骶韌帶或子宮直腸窩等處可捫及硬性觸痛性結(jié)節(jié)。若病變位于卵巢可于宮旁一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及囊性腫塊，常較固定，可有壓痛。五、診斷要點(diǎn)第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月35五、診斷要點(diǎn)血液檢查血清CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）值測(cè)定可提高子宮內(nèi)膜異位癥的診斷率，并可作為藥物療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)。 （4） 輔助檢查第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)檢查B超檢查：有助

12、于發(fā)現(xiàn)盆腔或其他病變累及部位的包塊，了解病灶位置、大小和形狀，對(duì)診斷卵巢內(nèi)膜異位囊腫有重要意義。鋇劑灌腸：有助于發(fā)現(xiàn)子宮直腸凹陷及直腸陰道隔內(nèi)異癥病灶。必要時(shí)盆腔CT及MRI檢查。 第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥最準(zhǔn)確的方法，鏡下看到典型子宮內(nèi)膜異位癥病灶，即可確定診斷，也是治療子宮內(nèi)膜異位癥最常用的方法。 第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月38五、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期多采用1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)提出的修正分期法，此法需經(jīng)腹腔鏡或剖腹探查確診。主要按照內(nèi)異病灶的部位、數(shù)目、大小、深度與粘連程度進(jìn)行評(píng)分（表1）

13、。第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月39五、診斷要點(diǎn)子宮內(nèi)膜異位病灶 3cm 腹膜表淺124深部246卵巢表淺124深部41620粘連范圍1/3被包裹 1/32/3被包裹 卵巢疏松124致密4816輸卵管*疏松124致密4#8#16直腸子宮陷凹封閉程度 部分 全部 4 40表 子宮內(nèi)膜異位癥分期（修正的AFS分期評(píng)分法）第三十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月*雙側(cè)卵巢、輸卵管均分別計(jì)分；# 如輸卵管完全阻塞，此項(xiàng)計(jì)16分； I期（微病灶）評(píng)分15分； II期（輕度）評(píng)分615； III期（中度）評(píng)分1640； IV期（重度）評(píng)分40 五、診斷要點(diǎn)第四十張，PPT共五

14、十九頁，創(chuàng)作于2022年6月41六、鑒別診斷1.子宮內(nèi)膜異位癥 子宮腺肌病可合并內(nèi)異癥，其痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，通常更劇烈。婦科檢查子宮呈球形增大，質(zhì)硬，經(jīng)期觸痛。 主要與子宮腺肌病、盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤鑒別。第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月42盆腔炎性包塊患者已往多有盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，且可伴有發(fā)熱。婦科檢查子宮活動(dòng)度差，附件區(qū)可捫及邊界不清包塊，抗炎治療有效。 與盆腔炎性包塊和卵巢惡性腫瘤相鑒別卵巢惡性腫瘤早期無癥狀但病情發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性，患者一般情況差。檢查除捫及盆腔內(nèi)包塊外，常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超顯示腫瘤包塊以實(shí)性

15、或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。血CA125值多大于200U/ml。凡診斷不明確時(shí)應(yīng)盡早剖腹探查。 六、鑒別診斷第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月43六、診斷要點(diǎn)(1) 病史有月經(jīng)量多、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)病史，或有多次妊娠、反復(fù)宮腔操作、分娩時(shí)子宮壁創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎史。 2.子宮腺肌病(2) 癥狀主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)，以及繼發(fā)性、進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)。疼痛固定不移，多位于下腹正中，常在經(jīng)前1周開始，至月經(jīng)結(jié)束?？捎胁幻髟虻脑陆?jīng)中期陰道流血、性欲減退等癥狀。部分患者可無任何臨床癥狀。 第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月44 六、鑒別診斷2.子宮腺肌病 除與內(nèi)異

16、癥鑒別外，還要與子宮肌瘤相鑒別。后者一般無明顯痛經(jīng)。B超和MRI檢查有助鑒別。但部分子宮腺肌病患者可合并子宮肌瘤。 第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月45七、治療手術(shù)治療輔助生育治療藥物治療介入治療西醫(yī)治療第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月461、子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù) 保留患者的生育功能，盡量去除肉眼所見的病灶，剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫以及分離粘連。 半根治性手術(shù) 切除子宮和病灶，但保留卵巢。根治性手術(shù)即切除全子宮及附件以及所有肉眼可見病灶。 輔助性手術(shù) 如子宮神經(jīng)去除術(shù)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)適合中線部位的疼痛。按照手術(shù)途徑有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。 (1）手術(shù)

17、治療：按照手術(shù)術(shù)式有保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)、根治性手術(shù)、輔助性手術(shù)。 七、西醫(yī)治療第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月47達(dá)那唑 自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次200mg，每天23次，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，可適當(dāng)調(diào)整藥量，最大用量每日800mg，連服半年。 孕三烯酮 自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始服用，每次2.5mg，每周2次，連服半年。 GnRH-a是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥有效的藥物，療程為半年。自月經(jīng)周期第1天至第5天內(nèi)開始下腹部皮下注射（戈舍瑞林埋植劑，3.6mg/支）或皮下注射（醋酸亮丙瑞林，3.75mg/支）或肌內(nèi)注射（曲普瑞林，3.75mg/支），每4周1針，

18、用6針。 (2）藥物治療：對(duì)經(jīng)手術(shù)明確診斷者?？蛇x藥物有達(dá)那唑，孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物或激動(dòng)劑(GnRH-a)。 七、西醫(yī)治療第四十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月48目前使用GnRH-a劑量可能偏大，國(guó)外數(shù)篇報(bào)道使用“減量治療”，尚有待進(jìn)一步研究和統(tǒng)一。這幾種藥物的副作用大致表現(xiàn)為：性情急躁、潮熱、痤瘡、陰道干澀、水腫等，停藥后可逐步恢復(fù)。也有使用孕激素類藥物，常用有炔諾酮、甲地孕酮和甲羥孕酮等。七、西醫(yī)治療第四十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月49(3）合并不孕癥的治療：一般認(rèn)為對(duì)于大于4cm的巧克力囊腫應(yīng)先做腹腔鏡手術(shù)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，改善取卵條件，然

19、后再行助孕治療。若按照子宮內(nèi)膜異位癥治療后仍不能妊娠，或年齡較大妊娠困難者，應(yīng)及時(shí)使用助孕技術(shù)如宮腔內(nèi)人工授精（COH/IUI）以及體外授精-胚胎移植（IVF-ET）等促進(jìn)妊娠。 七、西醫(yī)治療第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月50手術(shù)治療：有子宮切除術(shù)和保守性手術(shù)。子宮切除術(shù)適用于年齡較大，無生育要求者。保守性手術(shù)主要有子宮腺肌病病灶挖除術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)和介入治療如動(dòng)脈栓塞療法（TEA），還有腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)。 藥物治療：對(duì)年輕有生育要求，近絕經(jīng)期或者不接受手術(shù)者可用達(dá)那唑、孕三烯酮或GnRH-a，用藥劑量及注意事項(xiàng)同子宮內(nèi)膜異位癥。 2、子宮腺肌病七、西醫(yī)治療第五十張

20、，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月52 子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病、疑難病，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)不孕盆腔結(jié)節(jié)或包塊、盆腔痛等癥狀，嚴(yán)重地影響婦女的健康和生活質(zhì)量。 手術(shù)治療或西藥治療極易復(fù)發(fā)，5年復(fù)發(fā)率在40%以上；防止復(fù)發(fā)是臨床急需解決的問題。 隨訪需B超監(jiān)測(cè)及測(cè)定CA125。 此病為良性疾病，但有惡性侵襲行為，少數(shù)病例會(huì)發(fā)生惡變。八、預(yù)后第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)第五十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月54 中醫(yī)學(xué)古籍中沒有“子宮內(nèi)膜異位癥”及“子宮腺肌病”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬在“痛經(jīng)”、“月經(jīng)過多”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中。 中醫(yī)定義第五十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月55二、病因病機(jī) 血瘀是子宮內(nèi)膜