SOP制訂的原則解析課件

1、 SOP制訂的原則規(guī)范化：量化：預(yù)防VAP床頭抬高30-45度角；應(yīng)常規(guī)進行氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測，氣囊壓力應(yīng)保持在2530cmH2O。細(xì)化：管路上的集水杯應(yīng)保持最低位；口腔護理46小時一次。第1頁，共27頁。 SOP制訂的原則流程化：從開始到結(jié)束，都有詳細(xì)的實施步驟，一環(huán)扣一環(huán)，實現(xiàn)流水作業(yè)?？勺x性：通俗易懂，語言簡明，意思表達(dá)準(zhǔn)確。第2頁，共27頁。 SOP制訂的原則操作簡單化：可操作性：技術(shù)和行為改變難度不大，努力可達(dá)到 。除簡明準(zhǔn)確，還要當(dāng)前條件可實現(xiàn)：醫(yī)院財力能支持，成本效益良好。 第3頁，共27頁。 SOP制訂的程序編寫前的準(zhǔn)備：編寫者要了解國內(nèi)外感染控制的要求和證據(jù)；了解相關(guān)的流程

2、和標(biāo)準(zhǔn)；與相關(guān)部門協(xié)調(diào)討論；參考較成熟的SOP樣本或同行的做法。第4頁，共27頁。 SOP制訂的程序編寫組成員的選擇：一線工作人員，有工作經(jīng)驗或相關(guān)領(lǐng)域的操作能手；有一定寫作基礎(chǔ)，文筆好；具備很好的溝通能力；保證專門的編寫時間；要經(jīng)過編寫的培訓(xùn)。第5頁，共27頁。 SOP制訂的程序起草：有經(jīng)驗的相關(guān)人員修訂：與實施部門溝通后修訂審核：經(jīng)醫(yī)院感染委員會或質(zhì)控部門審核審批：經(jīng)機構(gòu)法人審核，書面簽字批準(zhǔn)后生效再修訂：試運行或?qū)嵤┲邪l(fā)現(xiàn)問題或缺陷，要進行再修訂，以便不斷持續(xù)改進。但任何修改要經(jīng)過質(zhì)控部門審核，機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后更新。第6頁，共27頁。 SOP常見的的格式每頁SOP頁眉處注明“標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

3、”字樣； 制定SOP單位全稱；反映該份SOP屬性的編碼、總頁數(shù)、所在頁碼； 準(zhǔn)確反映該項目SOP業(yè)務(wù)的具體題目；反映該項SOP主題的關(guān)鍵詞，以利計算機檢索； 簡述該份SOP的目的、背景知識和原理等；第7頁，共27頁。 SOP常見的的格式主體內(nèi)容：具體內(nèi)容簡單明確，可操作性強，以能使具備專業(yè)知識和受過培訓(xùn)的工作人員理解和掌握為原則；列出制定該份SOP的主要參考文獻(xiàn)；每份SOP的腳注處有負(fù)責(zé)者、制定者、審定者、批準(zhǔn)者的簽名和簽署日期；標(biāo)明該份SOP的生效日期。 第8頁，共27頁。 SOP編寫步驟擬訂編寫計劃書：確定編寫的SOP名稱；明確編寫小組成員和負(fù)責(zé)人；定出編寫的完成時間（初稿、征求意見時間，

4、定稿時間）第9頁，共27頁。 SOP編寫步驟編寫：在閱讀相關(guān)文件、查閱大量參考文獻(xiàn)以及循證的基礎(chǔ)上，經(jīng)過培訓(xùn)，統(tǒng)一認(rèn)識，達(dá)成共識后，騰出專門時間，用心、認(rèn)真寫作。 認(rèn)真做事只能把事情做對 用心做事才能把事情做好第10頁，共27頁。 SOP編寫步驟確定流程和程序： 首先將相應(yīng)的主流程圖做出來，然后根據(jù)主流程圖做出相應(yīng)的子流程圖，并依據(jù)每一子流程做出相應(yīng)的程序。 第11頁，共27頁。 SOP編寫步驟明確執(zhí)行步驟 ：應(yīng)先將相應(yīng)的執(zhí)行步驟列出來。執(zhí)行步驟的劃分應(yīng)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如按時間的先后順序來劃分。如果對執(zhí)行步驟沒有把握，要及時與專業(yè)人員去交流和溝通。 第12頁，共27頁。 SOP編寫步驟SOP的制

5、定：可套用模板制定SOP。對于一些SOP，除了一些文字描述外，還可以增加一些圖片或其他圖例，目的是能將步驟中某些細(xì)節(jié)進行形象化和量化。 第13頁，共27頁。 SOP的編寫編寫SOP的注意事項：避免使用含糊不清的詞句，表達(dá)的意思要一目了然，不能模棱兩可。避免使用修飾詞不能使用白話或口語第14頁，共27頁。 SOP編寫步驟溝通、討論：草稿初擬完成后，到實地與相應(yīng)部門進行溝通，討論，確認(rèn)SOP的可行性。修訂：根據(jù)討論意見，不完善的地方，加以修訂。第15頁，共27頁。 SOP編寫步驟審核、定稿：將修訂的SOP報告給醫(yī)院感染管理委員會進行審核后定稿，由法人審批簽字后實施。第16頁，共27頁。 SOP編寫

6、步驟試運行：相關(guān)部門通過試運行實踐，來檢驗SOP的合理性和可操作性。第17頁，共27頁。 SOP編寫步驟更新（再修訂）：我們不要誤以為對一個問題的答案是永恒不變的真理。隨著醫(yī)學(xué)研究的進展，新的研究結(jié)果常常否定以前的結(jié)論而使我們對臨床的問題不斷升華并不斷接近真實。第18頁，共27頁。 SOP編寫步驟更新（再修訂）： SOP在感染控制的實施過程中，有新的需求或?qū)嵺`發(fā)現(xiàn)新的干預(yù)證據(jù)，需要改變操作方法或流程時，就需要更新。成熟的SOP都需要通過實踐的檢驗，多次更新，不斷完善。第19頁，共27頁。 醫(yī)院感染項目計劃2008年2月18日，衛(wèi)生部與法國生物梅里埃公司共同簽署了醫(yī)院感染項目計劃。樣板醫(yī)院有：協(xié)

7、和醫(yī)院、北大一院、人民醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、湘雅醫(yī)院、南方醫(yī)院和中國一大醫(yī)院。第20頁，共27頁。 醫(yī)院感染項目計劃實施步驟包括： -確定監(jiān)測指標(biāo) -本底調(diào)查 -制訂SOP -實施SOP -復(fù)查與評估第21頁，共27頁。 SOP的實施與管理宣傳培訓(xùn)嚴(yán)格執(zhí)行督察評估持續(xù)改進第22頁，共27頁。 SOP的實施與管理宣傳培訓(xùn)：宣傳教育的目地在于改變?nèi)说男袨?，但良好行為的形成不是一朝一夕的事。不斷強化，提高認(rèn)知程度與學(xué)識水平。第23頁，共27頁。 SOP的實施與管理嚴(yán)格執(zhí)行：落實SOP，實現(xiàn)感染規(guī)范化管理；在實踐中總結(jié)，在實踐中尋找差距。第24頁，共27頁。 SOP的實施與管理督察評估：日常督察SOP的落實情況，通過督察發(fā)現(xiàn)不足，通過督察評估SOP是否可行；定期進行階段性回顧，并將回顧結(jié)果納入SOP的更新內(nèi)容。第25頁，共27頁。 S