頸椎后路手術(shù)

1、第二節(jié) 頸椎后路手術(shù)一、頸椎后方入路 后正中人路是行頸椎手術(shù)最常用的手術(shù)人路之一，此入路可以快速而安全地顯露頸椎所有后部結(jié)構(gòu)，此入路有以下適應(yīng)證：1.頸椎不穩(wěn)。2.頸椎退行性病變。3.頸椎腫瘤。4.頸椎外傷造成的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位等。（一）患者體位 患者取俯臥位，胸下墊軟枕，頭部稍前屈，以打開棘突間隙。術(shù)中應(yīng)用支具和頭架固定，可以控制頭頸部的位置，并可減少眼部受壓機會，同時便于麻醉師管理氣道，也可以使患者采取側(cè)臥位。 體表標(biāo)志：棘突是脊椎最突出的體表標(biāo)志。C2棘突是頸椎較大的棘突之一，C7和T1的棘突也很大，這3個棘突均可在頸部后正中線觸及。有時術(shù)中很難區(qū)分C7和T1，因此，切口前可在病變節(jié)段棘突

2、上插人一注射器針頭，然后X線透視準(zhǔn)確定位。因為頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間的距離和椎間隙都很小，如果不借助X線片準(zhǔn)確定位，可能會過度剝離而破壞頸椎后柱的結(jié)構(gòu)、肌肉止點，以致出現(xiàn)術(shù)后軸性癥狀。（二）切口 剃光頭部毛發(fā)，以病變節(jié)段為中心，做頸后正中直切口，最長上可至枕外隆突上兩橫指，下可達第七頸椎(隆椎)棘突尖（見圖7.7）。需要注意的是，頸后部皮膚比頸前部皮膚厚，而且不易移動，因此相應(yīng)手術(shù)癱痕會較寬，所幸的是頭發(fā)可以遮蓋大部分的癱痕。圖7.7 切口（三）神經(jīng)界面 神經(jīng)界面位于正中線、兩側(cè)頸椎椎旁肌之間(頸椎椎旁肌受左、右頸神經(jīng)后支節(jié)段性支配）。（四）淺層手術(shù)分離沿棘突向深層切開（見圖7.8）?？缭胶笳芯€

3、的靜脈叢可能會導(dǎo)致少量出血，電刀電凝即可止血。后正中線淺層手術(shù)分離很安全。如果術(shù)中偏離了后正中線而切人了肌組織，則會引起明顯的出血，應(yīng)立刻電凝止血。如果患者有明顯脊椎裂，則有可能進人椎管而損傷脊髓。圖7.8 頸椎后方顯露（五）深層手術(shù)分離辨認椎板間的黃韌帶，用尖刀從其在下位椎板上緣的附著處切斷。用神經(jīng)剝離器從正中線、兩側(cè)黃韌帶之間的間隙進人，將黃韌帶與其下方的硬脊膜分開，然后切除黃韌帶。根據(jù)需要選擇全椎板切除或部分椎板切除，顯露其下方藍白色的硬脊膜，有時硬脊膜被硬膜外脂肪覆蓋。辨認椎體后部、椎間隙和可能突出的椎間盤。有時脊髓周圍靜脈叢可引起明顯的出血，靜脈叢的出血可能發(fā)生在任何地方，其中最難控

4、制的是發(fā)生在脊髓前方和椎體后方之間的出血。二、頸椎后路融合術(shù)和后路內(nèi)固定技術(shù) （一） 頸椎后路融合術(shù)是一種安全有效的治療不穩(wěn)定寰椎爆裂性骨折的方法，術(shù)式首選寰樞椎融合術(shù)，慎重選擇枕頸融合術(shù)。經(jīng)后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定融合術(shù)具有固定牢靠、三維穩(wěn)定效果、植骨融合率高等優(yōu)點。 上頸椎由寰椎與樞椎組成，寰樞椎解剖位置較高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜且深在，周圍存在多個重要組織，具有重要的生理功能，其損傷后容易造成寰樞椎不穩(wěn)，容易損傷或壓迫脊髓導(dǎo)致患者處于瀕危狀態(tài)。上頸椎損傷的治療方法較多，近年來研究顯示使用寰樞椎椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定具有良好生物力學(xué)穩(wěn)定性，對上頸椎損傷療效顯著，可提供貫穿 前后方的三維穩(wěn)定效果、明顯改善神經(jīng)

5、癥狀。 寰椎位于枕頸交界處，是枕-寰-樞復(fù)合體的重要一環(huán)。寰椎損傷占頸椎損傷的 213%，占所有脊柱損傷的 1.3%。寰椎爆裂性骨折即寰椎前、后弓分別有 2 條骨折線，呈現(xiàn)出 4 塊骨折征象，不典型的爆裂性骨折可能還伴有寰椎側(cè)塊的骨折。此型骨折若伴有橫韌帶斷裂即為不穩(wěn)定寰椎爆裂性骨折，一旦發(fā)生此種情況，寰樞關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定性將受到嚴重破壞，由此帶來的寰樞關(guān)節(jié)脫位對患者的生命是一種嚴重的威脅。寰椎屬于特殊頸椎，由前、后弓以及兩側(cè)塊構(gòu)成骨環(huán)。前、后弓與側(cè)塊連接處的部分是寰椎的薄弱點，也是骨折的好發(fā)部位。 寰椎的骨環(huán)與韌帶形成的骨-韌帶-骨連接對寰椎的穩(wěn)定是至關(guān)重要的。寰椎的橫韌帶是維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的

6、主要結(jié)構(gòu)，其他韌帶僅起輔助作用。 寰椎前弓與橫韌帶共同完成對樞椎齒狀突的運動限制，從而保持寰樞椎生物力學(xué)上的穩(wěn)定性。橫韌帶的中部較寬，寬度為 78 cm，兩端附著處變窄。橫韌帶主要由膠原纖維組成，彈力纖維含量較少。膠原纖維在橫韌帶的中央部以 30的夾角相互交織形成網(wǎng)絡(luò)，橫韌帶的這種排列方式?jīng)Q定了其剛度較高而彈性不足的力學(xué)特點。所以，橫韌帶承受外力時易突然斷裂，原有強度和功能難以恢復(fù)。當(dāng)頭部遭受屈曲暴力時，對寰椎側(cè)塊產(chǎn)生直接向外下的力，致使頭部的動能主要集中在橫韌帶上，齒狀突恰好位于其中部，形成一種剪切力，造成橫韌帶撕裂或者斷裂，而在橫韌帶的寰椎附著處，盡管相對較窄卻很少發(fā)生損傷。另一種致傷機制

7、為頭部受到垂直方向的暴力，致使寰椎發(fā)生爆裂性骨折，使得寰椎側(cè)塊和椎弓骨折段分離移位造成橫韌帶斷裂。橫韌帶一旦損傷，愈合非常困難，寰樞關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性將受到極大的破壞。（二）頸椎后路內(nèi)固定技術(shù)傳統(tǒng)的頸椎后路固定只限于用鋼絲、鋼纜、Luque 棒和環(huán)等固定，由于固定強度不夠，已逐漸被淘汰。近年來后路釘板或釘棒固定技術(shù)的出現(xiàn)，以其可提供前路鋼板固定同等的堅強固定，甚至更大的生物力學(xué)穩(wěn)定性，被廣泛用于治療由各種原因引起的頸椎不穩(wěn)。 頸椎后路內(nèi)固定的適應(yīng)證后路螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)可提供可靠的穩(wěn)定性，可應(yīng)用于需同時行后路減壓的頸椎固定。后路鋼板螺釘技術(shù)適應(yīng)證有：1.頸脊髓病而行多節(jié)段椎板切除術(shù)患者；2.創(chuàng)傷

8、或其他原因引起的頸椎不穩(wěn)、滑脫；3.頸椎畸形重建；4.椎體、頸髓腫瘤術(shù)后重建穩(wěn)定；5.頸椎前路或其他手術(shù)后引起頸椎假關(guān)節(jié)形成、不穩(wěn)。1.頸椎側(cè)塊螺釘技術(shù)（1）固定原理是將鋼板的螺釘或棒固定于頸椎外側(cè)塊上，配以植骨，該內(nèi)固定系統(tǒng)的關(guān)鍵在于側(cè)塊的進針點和角度。頸椎側(cè)塊前內(nèi)方有脊髓，前方為椎動脈及頸神經(jīng)根，為避免椎動脈及脊髓的損傷，現(xiàn)有的置釘均采用側(cè)偏；頸神經(jīng)根位于上關(guān)節(jié)突的側(cè)前方，為避免關(guān)節(jié)面損傷造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及防止神經(jīng)根損傷，螺釘應(yīng)向頭側(cè)傾斜；C7 側(cè)塊較小，應(yīng)用側(cè)塊螺釘容易損傷下關(guān)節(jié)突，此時則應(yīng)強調(diào)向頭及側(cè)偏角度要大，才能獲得良好的固定及減少關(guān)節(jié)的損傷 。有人將頸椎側(cè)塊分成 4 個區(qū)域，經(jīng)測

9、量發(fā)現(xiàn)，椎動脈投影于近縱中線的內(nèi)上和內(nèi)下區(qū)，神經(jīng)根走行于近中橫線的內(nèi)上、內(nèi)下及外下區(qū)；側(cè)塊后正中點距硬膜平均約9.2 mm，距上、下神經(jīng)根分別約 5.7 mm和 5.5 mm；上下關(guān)節(jié)突均斜向上。由此可見，在側(cè)塊中點或稍內(nèi)側(cè)進釘并向上傾斜安全可行，而進釘點內(nèi)移會因增加螺釘經(jīng)過側(cè)塊內(nèi)長度而使固定強度增強，但為避免椎動脈損傷，其外傾角亦相應(yīng)增大。上傾角越大，本位神經(jīng)根損傷可能性越小，但卻增加了上關(guān)節(jié)突骨折和上位神經(jīng)根損傷可能。生物力學(xué)的研究表明，側(cè)塊螺釘固定較傳統(tǒng)的鋼絲捆綁對屈伸方面無明顯優(yōu)越性，而在抗扭轉(zhuǎn)方面只有后路鋼板固定加植骨融合才能提供良好的穩(wěn)定性。 固定側(cè)塊的螺釘有單皮質(zhì)和雙皮質(zhì)兩種，后

10、者抗拔出能力要強于前者，但并發(fā)神經(jīng)癥狀也較多。在不同的節(jié)段，螺釘抗拔出力也有明顯不同，一般在 C2 及 C7 最小，而在C4最大。松動與抗拔出力有密切關(guān)系，應(yīng)用螺釘越長，抗拔出力越大。但有研究表明，同樣長度為 20 mm 的側(cè)塊螺釘與椎弓根螺釘相比，側(cè)塊螺釘?shù)淖畲蟀纬隽γ黠@大于椎弓根螺釘。適應(yīng)證 頸椎側(cè)塊內(nèi)固定技術(shù)適應(yīng)證有：1.創(chuàng)傷、減壓和骨病導(dǎo)致的棘突關(guān)節(jié)突和椎板的缺如，或損傷其中包括同側(cè)椎弓根、椎板骨折伴側(cè)塊分離；2.頸前、后柱聯(lián)合損傷伴明顯的旋轉(zhuǎn)性不穩(wěn)；3.頸椎脫位合并椎板骨折，骨折塊入椎管；4.椎管狹窄并椎體不穩(wěn)。技術(shù)要點 手術(shù)暴露范圍，Stauffer 建議后弓外軟組織的剝離應(yīng)限定在

11、中線外1cm 內(nèi)，以避免在深層次的切除過程中損傷椎動脈；Simpson則認為后弓外側(cè)的剝離成年人應(yīng)控制在中線外1.5cm，兒童不超過1cm。Ebraheim 對 50個寰椎骨標(biāo)本椎動脈溝測量發(fā)現(xiàn)， 椎動脈溝在后弓外側(cè)皮質(zhì)上最內(nèi)側(cè)方的切跡到中線的距離，男性為 19 mm，女性為 17 mm，最小值為12 mm。因此，后方暴露應(yīng)控制在12mm 左右，對后弓的切除更應(yīng)限制在 8mm內(nèi)。王慧敏等對寰椎骨的放射學(xué)測量及手術(shù)實踐表明，只要注意緊貼后弓的后下方骨膜下操作，對寰椎后方軟組織的剝離可達中線外2cm處。置釘點，Roy-Camille提倡置釘點靠近關(guān)節(jié)突頂部、側(cè)塊中線上，與矢狀面10成角，與冠狀面1

12、0側(cè)偏。Magerl 提倡置釘點在關(guān)節(jié)突頂部下方，關(guān)節(jié)突中點偏內(nèi)側(cè)23mm ，矢狀面上平行于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，向外傾25左右。An 和 Anderson 建議進釘點在側(cè)塊中心內(nèi)側(cè)1mm 處螺釘方向向頭側(cè)偏15 40，向外傾1030，能避免損傷椎動脈和刺激神經(jīng)根。螺釘應(yīng)用長度，螺釘應(yīng)用長度在不同置釘技術(shù)中有明顯不同，不同學(xué)者觀點也不相同。 Roy-Camille 應(yīng)用8.1 17 mm的螺釘，Magerl 則用15 16 mm 的螺釘。應(yīng)用雙側(cè)皮質(zhì)螺釘時，最好不要穿過對側(cè)皮質(zhì)1mm，在C7節(jié)段應(yīng)用的螺釘應(yīng)稍短。并發(fā)癥 頸椎側(cè)塊螺釘固定加植骨融合易損傷神經(jīng)根、脊髓及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，這與螺釘?shù)拈L度、位置和

13、方向有直接的關(guān)系。為了避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者必須熟悉頸椎的解剖。Ebraheim 等對側(cè)塊后方中點與脊髓和神經(jīng)根的關(guān)系進行了研究，發(fā)現(xiàn)側(cè)塊后方中點距硬脊膜的平均距離為 9.2 mm，距上下位神經(jīng)根的距離分別是5.7 mm 和5.5 mm。 由側(cè)塊后方中點或稍內(nèi)側(cè)進釘并向外上方傾斜是安全的。頸脊神經(jīng)在通過椎間孔后，分為前、后2支，前支粗大，在橫突前外側(cè)形成頸叢及臂叢；后支細小，繞過上關(guān)節(jié)突在其基底部轉(zhuǎn)向后方，支配附近的頸后部解剖結(jié)構(gòu)。頸神經(jīng)后支的走向與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈一定夾角，在C3 為 23.7，C5 為 29.8，C7 減小為23.5；與上關(guān)節(jié)突頂點的平均距離 C5最大（ 7.4 mm）

14、，在 C7 最?。?5.5 mm）。因此，螺釘由側(cè)塊的外上區(qū)域穿出時應(yīng)避開上關(guān)節(jié)突基底部，否則可能引起脊神經(jīng)后支損傷，導(dǎo)致術(shù)后項背疼痛及感覺異常。術(shù)后螺釘松動也是常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為 1.1 5.0 。 有學(xué)者認為，螺釘松動與患者假關(guān)節(jié)形成及脊柱反曲糾正失敗有關(guān)。Kallff 等指出，側(cè)塊螺釘加用植骨不僅能獲得良好融合，而且可以防止假關(guān)節(jié)形成，因此加用植骨或許能減少螺釘松動發(fā)生率。由于個體解剖結(jié)構(gòu)不同，手術(shù)前應(yīng)常規(guī)行 X 線及軸向 CT 檢查。一般情況下側(cè)塊螺釘穿過雙層皮質(zhì)，其把持力最大；雖然這樣做將增加血管損傷的危險，但臨床研究顯示穿透雙層的側(cè)塊螺釘是安全的。臨床中可通過X 線斜位片來 了

15、解螺釘?shù)奈恢眉捌渑応P(guān)系，術(shù)中斜位片還可以監(jiān)測避免螺釘過長損傷周圍組織。 其他并發(fā)癥如鋼板斷裂、側(cè)塊骨折、術(shù)后脊柱假關(guān)節(jié)形成、反曲、鄰近節(jié)段退變加重及術(shù)后頸椎活動受限等也有報道。2.頸椎椎弓根螺釘技術(shù)（1）原 理 ：寰椎無典型的椎弓根結(jié)構(gòu)，一般將椎動脈溝處的后弓看作是寰椎的椎弓根。 寰椎椎弓根螺釘即是螺釘經(jīng)由寰椎后弓和后弓峽部（即椎弓根部）至寰椎側(cè)塊內(nèi)的固定技術(shù)。部分螺釘軌道經(jīng)過寰椎側(cè)塊部分。馬向陽等測量結(jié)果顯示寰椎側(cè)塊中部平均寬度12.78 mm，平均高度12.95 mm，寰椎椎弓根平均寬度 8.57 mm，椎動脈溝下方寰椎后弓寬度為 8.46 mm，寰椎椎弓根的平均高度 5.83 mm，以

16、上數(shù)據(jù)表明對于放置 3.5 mm 的椎弓根螺釘是可行的。陳志偉等對7例標(biāo)本共70個下頸椎（ C3 C7） 椎弓根進行 CT 掃描，測量結(jié)果顯示椎弓根高度大于其寬度，椎弓根高度均值6.5 mm。 自 C3 C7呈增大趨勢，C3 為 6.57 mm，C7 為 8.0 mm；C3 C7 外徑寬度亦呈增大趨勢，其中C3為6.57mm，C7為6.84mm；髓腔內(nèi)徑寬度以C3最小，僅1.74 mm，而 C7最大，為3.84mm。男女之間數(shù)據(jù)也有差異，女性相對小些。由于椎弓根形態(tài)差異較明顯，因此椎弓根螺釘應(yīng)用強調(diào)個體化。頸椎椎弓自身的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系復(fù)雜，內(nèi)鄰脊髓，外鄰椎動脈，上下有神經(jīng)根跨越，椎弓根的變

17、度小，角度變化也很特殊。 手術(shù)前應(yīng)做放射學(xué)檢查測量和術(shù)中對骨性標(biāo)志點定位進行置釘。徐榮明等指出，椎弓根與其下方神經(jīng)根距離在C3 C7為1.4 1.6 mm，與上方神經(jīng)根間無明顯間隙。術(shù)中螺釘損傷椎弓根內(nèi)側(cè)壁和上側(cè)壁的危險性比損傷外、下側(cè)壁危險性大。Stanescu 等指出C7椎弓根高、寬度雖較上位椎體大，但置釘角度變化大，使得椎弓根螺釘損傷內(nèi)、外側(cè)壁及鄰近組織的危險性增加， 從而對置釘提出了更高要求。Kotani 等經(jīng)過生物力學(xué)測試，椎弓根螺釘固定對頸椎三柱損傷模型的固定效果最好，在多節(jié)段固定時抗旋轉(zhuǎn)和伸展力的作用最強。 因此，在三柱不穩(wěn)方面，尤其在旋轉(zhuǎn)及屈伸負荷下，能提供良好的穩(wěn)定作用，亦能

18、提供更好的軸性負荷，適合于需行前后路聯(lián)合減壓術(shù)患者。 Jones 等用直徑3.5mm的椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘隨機左右兩側(cè)固定56具尸體的C2 C7椎體，然后測定兩者的抗拔出力，結(jié)果顯示前者 (平均 617 N)為后者(平均 355 N)的2倍，可減少頸椎屈曲畸形和螺釘松動等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）適應(yīng)證：經(jīng)頸椎椎弓根螺釘固定具有牢固的三維穩(wěn)定性，其適應(yīng)證幾乎包含傳統(tǒng)頸椎所有手術(shù)的適應(yīng)癥：1.頸部脊椎脊髓腫瘤手術(shù)治療者；2.各種頸椎退化性病變及代謝性疾病估計手術(shù)減壓后有不穩(wěn)者；3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎頸椎病變致不穩(wěn)者，頸椎結(jié)核性疾病需手術(shù)治療者；4.所有外傷致各種C2 C7 的頸椎不穩(wěn)定，頸椎骨折脫位者；5

19、.頸椎間盤突出，頸椎不穩(wěn)癥需手術(shù)者；6.患有骨質(zhì)疏松的老年患者；7.多次頸椎傳統(tǒng)手術(shù)后出現(xiàn)不穩(wěn)定而需再次翻修的者。（3）技術(shù)要點：術(shù)前了解患者一般情況，常規(guī)行頸椎正側(cè)位及 45雙斜位X 線片檢查（見圖7.9），并行椎弓根 CT 水平掃描以測量椎弓根高度及寬度、后側(cè)皮質(zhì)至前側(cè)椎體皮質(zhì)的距離、椎弓根與矢狀面夾角、椎動脈到側(cè)塊后壁的距離以選擇進針點及方向。 關(guān)于置釘點及置釘角度有不同爭論。對寰椎而言，與椎動脈溝下方寰椎后弓內(nèi)側(cè) 1/3 不同的是外側(cè) 1/3 高度為 4.25 mm，該處后弓稍厚，避開了椎動脈壓跡的最深處，髓腔相對較大，由此處放置3.5 mm 的螺釘安全性較大。因此，理想的寰椎椎弓根螺

20、釘?shù)倪M釘位置應(yīng)在椎弓根中點的稍外側(cè)。寰椎椎弓根的高度，特別是椎動脈溝下方的寰椎后弓高度，數(shù)值均在5.0mm 左右，其實際大小是寰椎進行椎弓根螺釘固定的主要限制因素。 馬向陽等認為當(dāng)寰椎椎弓根的高度或椎動脈溝下方的寰椎后弓高度其中任一參數(shù)小于 4.0mm 時，不宜行寰椎椎弓根螺釘固定，此時推薦采取寰椎側(cè)塊螺釘固定。對于螺釘進釘角度目前仍無定論，鉆孔椎向內(nèi)傾斜面的角度與術(shù)前CT 測量結(jié)果一致，向頭尾端傾斜的角度應(yīng)由 C 臂機監(jiān)視下證實。椎動脈出寰椎后進入顱內(nèi)之前，為椎動脈第 3段，此段無骨質(zhì)保護，在顯露寰椎后弓及植入螺釘時，應(yīng)保護好椎動脈第 3 段防止損傷。 對于C2椎體，Roy-camile推薦

21、螺釘進入點位于C2側(cè)塊的上內(nèi)側(cè)象限部，Smith 等推薦C2 C3關(guān)節(jié)中點上方3 5mm處，內(nèi)偏10 25，鉆頭向頭側(cè)偏斜25； 徐榮明等則傾向椎板上緣下方5 mm，椎管側(cè)緣外側(cè)約7 m m 處 ， 螺釘向內(nèi)側(cè)傾斜3 3，向上方20；Borne 等建議在 C2 下關(guān)節(jié)突后側(cè)面作為螺釘進針點。 選螺釘直徑 3.5 mm，長 30mm，注意進入時盡可能靠近椎弓根下內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進入。 譚軍等在用 C2 椎弓根拉力螺釘選擇性治療 Hangman 骨折時，取C2側(cè)塊中點為進釘點，根據(jù)C2椎弓根的內(nèi)緣和上緣走行確定進釘方向，一般為向頭端傾斜25 30，向中線傾斜30 35，應(yīng)用測深器確定螺紋長度，一般為25

22、30mm。 對于下頸椎椎弓根進針點，Abumi 及 Smith 等建議位于側(cè)塊中心點的外側(cè)，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣的下方；Jeanneret 等選用側(cè)塊中點，上關(guān)節(jié)面下緣下3mm 處做為進針點，螺釘向內(nèi)傾斜40 45；Ebralleim 等對 50 例干燥C3 C6 標(biāo)本測量顯示，進釘點與連接側(cè)塊外緣的垂直線的距離自上向下逐漸增大，其與過兩側(cè)上關(guān)節(jié)突最低點水平線的距離各椎節(jié)間差異無顯著性；進釘點與水平線的距離在C3 為1.8 mm ，C4 為1.8 mm，C5為2.0 mm，C6為2.1 mm；進釘點與垂直線間距在C3 為4.8 mm，C4為5.2 mm，C5為5.8 mm，C6為 6.l mm。

23、因此，Ebraheim等建議C3 C6進釘點在上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣的下方2 mm，側(cè)塊外側(cè)緣內(nèi)側(cè)5 6 mm，即側(cè)塊的外上象限處；水平面上螺釘向內(nèi)傾斜約40，矢狀面上C3 C4 稍向尾側(cè)傾斜10，C5螺釘則呈垂直位，C6 C7稍向頭側(cè)傾斜10。C7椎弓根相對粗大，側(cè)塊薄，橫突多缺如，植入3.5 mm直徑的椎弓根螺釘相對容易，加上外側(cè)沒有椎動脈走行，安全性大得多，只要手術(shù)中用神經(jīng)剝離子探及椎弓根的內(nèi)側(cè)及上壁，就可以基本保證螺釘不會穿破椎管內(nèi)側(cè)壁傷及硬膜及神經(jīng)根，建議進針點同上，螺釘向內(nèi)傾斜 33；也可以選擇切除同側(cè)部分椎板顯露椎弓根，神經(jīng)剝離器探查確定進入點及方向。如果有條件，可在計算機圖像導(dǎo)航系

24、統(tǒng)的引導(dǎo)下操作。手術(shù)中可通過雙 45斜位片觀察置釘情況，對于 C6、C7 或 T1 的椎弓根螺釘則可用側(cè)位片予以評估，螺釘應(yīng)位于椎體上終板之下方并與之平行。 由于 C3 C7內(nèi)側(cè)椎弓根的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)較厚并且內(nèi)側(cè)與脊髓間有一定的空隙，因此置釘時要“寧內(nèi)勿外”以增加固定強度和防止椎動脈損傷；鑒于神經(jīng)根是緊貼椎弓根上緣行走，故置釘時應(yīng)做到“寧下勿上”，以免造成上位神經(jīng)根損傷。螺釘?shù)闹睆剑毟鶕?jù)椎弓根測量數(shù)據(jù)而定，一般為2.5 4.5mm，甚至可用5.5 mm 的松質(zhì)螺釘。術(shù)后外固定依個人情況、固定節(jié)段及是否有骨質(zhì)疏松而定。 圖7.9 矢狀面上螺釘?shù)姆较颍?）并發(fā)癥：置釘引起的并發(fā)癥以術(shù)中引起為主，其中最

25、嚴重的是螺釘穿破椎弓根側(cè)壁引起脊髓、椎動脈及神經(jīng)根損傷，多由于置釘方向欠妥或尺寸不適所致。寰樞椎椎弓根外側(cè)壁明顯薄于內(nèi)側(cè)壁， 置釘時向外側(cè)傾斜的角度不夠，最易損傷椎動脈、神經(jīng)根及脊髓。術(shù)前CT掃描及三維重建，以及術(shù)中在X 線或 CT 導(dǎo)航下置釘?shù)染欠乐怪冕斒〉挠行Т胧?。對于椎弓根外徑過小，發(fā)育畸形，一側(cè)椎動脈缺陷患者，應(yīng)放棄經(jīng)椎弓根內(nèi)固定而改用其他固定方式。Ludwig 等對在計算機支持圖像引導(dǎo)下置釘、常規(guī)方法置釘及椎板減壓術(shù)后置釘準(zhǔn)確性進行了比較，發(fā)現(xiàn)第一種方法可提供較安全的保障。一般情況下，外側(cè)壁穿破機會最多，其次是上側(cè)壁和下側(cè)壁。Abumi等發(fā)現(xiàn)183 枚椎弓根螺釘置入有11例穿破椎

26、弓根，僅1例出現(xiàn)手術(shù)后放射性疼痛，其原因是神經(jīng)血管遇到破裂椎弓根及螺釘后逃逸現(xiàn)象；螺釘本身輕度穿破骨皮質(zhì)，移位較小，神經(jīng)血管組織未受直接或間接損傷。如果螺釘穿出椎弓根而進入椎間孔或橫突孔，那么神經(jīng)血管損傷的機會會大大增加。術(shù)中另一個常見的并發(fā)癥是出血。原因是椎弓根孔道內(nèi)或椎體內(nèi)大的靜脈竇或血管出血，或是開孔后穿破了椎弓根而傷及了其外側(cè)的血管。 出血多為涌血，為暗紅色，出血量約150 300mL。此時用一螺釘快速擰入孔道進行止血，并打開其椎板顯露椎弓根，觀察進針方向是否正確，若正確則最后依其固定；若不正確，則待其對側(cè)固定好后重新開孔植入螺釘。對寰樞椎操作時，建議手術(shù)開始時在手術(shù)區(qū)內(nèi)注射1：500

27、腎上腺素鹽水，手術(shù)盡量在骨膜下操作，顯露棘突、椎板、小關(guān)節(jié)時不損傷寰樞膜，此處有碩大靜脈叢，一旦損傷出血兇猛，難以控制，將影響手術(shù)進程。一旦發(fā)生，應(yīng)用明膠海綿，冰鹽水棉片壓迫3 5min止血。樞椎椎弓根內(nèi)有較大的滋養(yǎng)靜脈，鉆孔后有時會溢出較多暗紅色血液。如果以球形探針探到完整的四壁一底，可明確判斷不是椎動脈損傷，置入椎弓根釘不會出現(xiàn)問題。術(shù)后螺釘松動也是常見的并發(fā)癥之一，但發(fā)生率較側(cè)塊螺釘?shù)?。其原因可能是螺釘孔道穿破了椎弓根，或是孔道位于椎弓根外所致?如果對螺釘是否進入椎弓根沒有把握，則可切除同一側(cè)部分椎板顯露其椎弓根，用神經(jīng)剝離器肉眼下探查其走向，依次確定椎弓根孔道走向而置釘。3.頸椎經(jīng)關(guān)

28、節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)（1）原理：Madawi 對 25 例樞椎骨骼標(biāo)本的椎弓根寬度、高度，寰樞椎關(guān)節(jié)面-椎弓根復(fù)合體內(nèi)偏角， 以及側(cè)塊的內(nèi)外高度和椎動脈溝的深度進行了研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)偏角為 14.1，因此說螺釘軌道的安全范圍為014；20%標(biāo)本椎動脈溝較深，其側(cè)塊的內(nèi)側(cè)高度2mm，這樣椎弓根的高度小于螺釘?shù)闹睆剑蛔祫用}溝的形狀和深度變化較大，52%標(biāo)本左右不對稱，左側(cè)的椎動脈溝尤其較深。說明在螺釘置入過程中左側(cè)椎動脈容易損傷，認為當(dāng)側(cè)塊內(nèi)側(cè)高度小于2.1 mm 或內(nèi)側(cè)高度與椎動脈溝深度的比值小于0.85 時，螺釘?shù)闹萌胗锌赡軗p傷椎動脈。通過計算機輔助設(shè)計技術(shù) (CAD) 分析椎動脈溝度與螺釘置入角之間

29、的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，當(dāng)椎弓根長度為30mm時，椎動脈溝深度每增加0.5 mm， 螺釘置入角增加1。沙勇等通過對椎弓根寬度的測量，認為21.5的中國人不適宜行后路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定。與常規(guī)的鋼絲內(nèi)固定技術(shù)相比，頸椎經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)可提供更為優(yōu)越的生物力學(xué)穩(wěn)定性，抗側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)也較理想。但技術(shù)要求較高，若螺釘置入不佳，極易損傷脊髓或兩側(cè)椎動脈。下頸椎經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘固定治療下頸椎側(cè)塊骨折最早是由 Roy-Camille于1972 年提出的，經(jīng)過30多年的發(fā)展，技術(shù)業(yè)已成熟。Klekamp等研究發(fā)現(xiàn)，下頸椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘在每個節(jié)段都顯示出比側(cè)塊螺釘更大的抗拔出強度，其中差別最大的表現(xiàn)在 C7/T1。劉觀

30、焱等通過對C3C7關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點研究中發(fā)現(xiàn)，C3C7上關(guān)節(jié)面的高度為8.310.3 mm，寬度為10.5 12.6mm，下關(guān)節(jié)面的高度為8.99.6mm，寬度為10.812.5mm，因此頸椎關(guān)節(jié)突復(fù)合體有著足夠的皮質(zhì)骨提供直徑為3.5mm 的螺釘行跨關(guān)節(jié)固定。同時他們測量得出從側(cè)塊后方的中心點到下關(guān)節(jié)面下界的垂直距離為67mm，下關(guān)節(jié)面在側(cè)塊后方投影的高度為89mm，所以側(cè)塊后方中心點約在下關(guān)節(jié)面在側(cè)塊后方投影的上界下方約2mm。 以上數(shù)據(jù)可知道，關(guān)節(jié)面中心點在側(cè)塊中心點下方約2mm，此處進釘再配合置入角度，螺釘可經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的中心點穿過，較好地固定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。C6 和 C7 的側(cè)塊相

31、對更薄更長，且C6和C7下關(guān)節(jié)面的投影高度相對于側(cè)塊的比例更大，小關(guān)節(jié)面更加傾斜，行側(cè)塊螺釘固定時，螺釘很可能穿過 C6/C7和 C7/T1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，實際上形成經(jīng)關(guān)節(jié)固定。這是臨床在 C7一般不用側(cè)塊螺釘固定的一個重要原因。（2）適應(yīng)證：頸椎經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)適用于急、慢性寰樞椎不穩(wěn)骨折，寰椎后弓破壞或需切除者也適用。在下頸椎骨折伴有椎弓損傷而無法行椎弓根固定，而側(cè)塊固定效果又不好時，經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定（尤其是C6和C7）可作為一種補充。（3）主要技術(shù)：寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定技術(shù)中的螺釘從樞椎側(cè)塊進入，經(jīng)過樞椎椎弓根，跨過寰椎關(guān)節(jié)后區(qū)至寰椎兩側(cè)的側(cè)塊。進釘方法：Magerl以樞椎椎弓與下關(guān)節(jié)

32、突交接處最低點作為進釘點，釘?shù)榔叫惺笭蠲妫较蛑赶蝈咀登敖Y(jié)節(jié)的后緣在釘?shù)榔矫娴耐队包c；Paramore 以 C2C3小關(guān)節(jié)下緣向頭側(cè)偏4mm，關(guān)節(jié)內(nèi)緣偏外側(cè) 23mm 處為進釘點，釘?shù)榔叫惺笭蠲?，方向指向寰椎前結(jié)節(jié)中點在釘?shù)榔矫娴耐队包c； Madawi 等也是以樞椎椎弓與下關(guān)節(jié)突交界處的最低點作為進釘點，釘?shù)榔矫嬖谑笭蠲嫦騼?nèi)側(cè)成角014范圍內(nèi)，方向指向寰椎前結(jié)節(jié)尖；Marcotte 等以C2 C3小關(guān)節(jié)內(nèi)下緣偏外側(cè)23 mm，向頭側(cè)偏2 3 mm為進釘點，根據(jù)樞椎結(jié)構(gòu)的個體差異作12 mm 的調(diào)整，螺釘沿樞椎椎弓根進入，角度同樣有010的調(diào)整范圍。對于下頸椎，較為流行的是采用 Dalcanto

33、 技術(shù)， 即以側(cè)塊中心點下2 mm 為進釘點， 在矢狀面上尾傾 40，在冠狀面上外傾20 置入螺釘；螺釘長度從C3/C4 向C7/Tl呈下降趨勢，由16.9 mm 降至15.7mm，其中在C7/Tl 水平螺釘最短。由于C6、 C7側(cè)塊的厚度較薄，在 C6/C7 和 C7/T1 行經(jīng)關(guān)節(jié)固定時不宜使用16mm 以上長度的螺釘。螺釘由頭側(cè)向尾側(cè)從下位椎體的上關(guān)節(jié)突基底部的側(cè)前方穿出釘?shù)乐赶騻?cè)前下方，大體上從關(guān)節(jié)面的中心點穿過；在矢狀面上幾乎與關(guān)節(jié)面垂直，釘?shù)婪较驇缀跖c橫突溝平行，安全空間較大。由于C6和C7的關(guān)節(jié)面在冠狀面具有更大的傾斜角度，因此使用經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘置釘時可加大尾傾角度，以更好的固定關(guān)

34、節(jié)突關(guān)節(jié)。（4）并發(fā)癥：后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥主要有椎動脈損傷、螺釘松動、螺釘斷裂、舌下神經(jīng)損傷和感染等。術(shù)中損傷椎動脈是最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為 2.4 ；若發(fā)生雙側(cè)椎動脈損傷嚴重者可造成腦干缺血死亡，偏癱等嚴重并發(fā)癥。解剖研究表明椎動脈與螺釘?shù)能壍烂芮邢嚓P(guān)，椎動脈的變異率高達20 ，是術(shù)中損傷的最主要原因。 Marcotte 報道了 1 例由于一側(cè)椎動脈高置，而只進行了一側(cè)螺釘固定的病例，并認為由于椎動脈高置，有26 的患者不適宜此手術(shù)。 Grob 報道了后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)的161例患者中有 3 例于術(shù)后 3 個月出現(xiàn)了螺釘松動并移位，另有 3 例螺釘斷裂，還有

35、1 例由于所用的螺釘過長，突入枕骨髁前方損傷了 1 側(cè)的舌下神經(jīng)，出現(xiàn)了麻痹癥狀。因此，有學(xué)者提出術(shù)前行X 線片、CT 檢查，以排除椎動脈高置，以及支架定向引導(dǎo)系統(tǒng)、術(shù)中 C 臂 X 光機的應(yīng)用可明顯降低椎動脈損傷的發(fā)生率。陳莊洪等發(fā)現(xiàn)在解剖C1、C2 關(guān)節(jié)突外側(cè)緣時，由于椎動脈走行緊鄰樞椎椎弓與寰椎側(cè)塊，易造成損傷，因此建議術(shù)者只要術(shù)中復(fù)位滿意，不需暴露此處，以避免解剖時損傷椎動脈。下頸椎的經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘并發(fā)癥報告的較少，Ebraheim 等發(fā)現(xiàn)側(cè)塊后方中心點至橫突孔外緣的連線與矢狀面夾角在C3C5向內(nèi)側(cè)成角；在C6向外側(cè)成角，男性為6.4，女性為5.4，如果在C3C5 螺釘垂直于側(cè)塊的后表面

36、，在C6 向外傾 l0， 不會損傷到橫突孔內(nèi)的結(jié)構(gòu)。 而 Dalcanto 技術(shù)在冠狀面上外傾20，從而避開了橫突孔，因此只要進釘點及角度正確，選擇的螺釘長度合適一般不會損傷椎動脈和脊神經(jīng)根。4.樞椎椎板螺釘技術(shù)（1）原理 在寰樞椎固定或樞椎與中、下頸椎的節(jié)段固定中由于某些患者的椎動脈行經(jīng)樞椎側(cè)塊下方時，在橫突管內(nèi)迂曲并呈“ C”形或“ S”形走行，使得樞椎上關(guān)節(jié)面外側(cè)1/3下方呈懸空狀，導(dǎo)致2027.5 的樞椎椎弓根中下部寬度小于5 mm， 若行椎弓根螺釘固定將增加損傷椎動脈的危險性。為此，Wright 設(shè)計了樞椎椎板螺釘固定用于頸椎融合術(shù)并取得成功，螺釘經(jīng)由棘突椎板交界處進釘，雙側(cè)螺釘交叉

37、置入對側(cè)椎板內(nèi)。該技術(shù)適用人群相對廣泛，解剖限制較少，但也有螺釘進入椎管內(nèi)的潛在危險。樞椎解剖結(jié)構(gòu)獨特，其棘突和椎板在頸椎中最大，為椎板螺釘?shù)墓潭ㄌ峁┝丝赡堋慕馄式嵌瓤梢哉J為，樞椎椎板螺釘在國人中可廣泛適用。馬向陽等對 30 例干燥樞椎標(biāo)本與進釘技術(shù)相關(guān)的解剖學(xué)數(shù)據(jù)包括椎板的厚度，棘突根部、椎板和下關(guān)節(jié)突的高度進行測量，結(jié)果表明，國人樞椎棘突根部的高度平均為12.40 mm，對于在上下部位、左右交叉放置兩枚直徑3.5mm 的螺釘是完全允許的。椎板高度12.95 mm，下關(guān)節(jié)突中部高度14.03 mm，對經(jīng)椎板固 定螺 釘 不構(gòu) 成 障礙。但對椎板厚度的測量表明樞椎椎板的上緣厚度較小，平均3.

38、02 mm，難于容納直徑3.5 mm的螺釘；下緣厚度平均5.59 mm。但個別標(biāo)本僅3.10 mm，而中部厚度最大，平均5.91 mm，最小值 4.37 mm。因此如果將上位螺釘?shù)倪M釘位置定位于距椎板上緣5 mm 處，下位螺釘定位于距對側(cè)椎板上緣9 mm 處，并各自從其對側(cè)的下關(guān)節(jié)突中心點出釘，螺釘軌跡走行于解剖結(jié)構(gòu)相對寬大的部分，可防止螺釘突破椎板內(nèi)壁的骨皮質(zhì)進入椎管，也無損傷側(cè)塊腹側(cè)的椎動脈之虞。對于棘突高度較小者，可將進釘點稍稍上移。（2）適應(yīng)證：樞椎椎板螺釘適用于因椎動脈走行異常不適宜行C2椎弓根螺釘?shù)幕颊?，也適用于寰樞椎未復(fù)位，下頸椎屈曲困難和明顯的胸椎后凸等情況而不適宜后路經(jīng)寰樞椎

39、關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定的患者。（3）主要技術(shù)：Wright技術(shù)從棘突與椎板的交界處進釘，螺釘置入對側(cè)椎板內(nèi)進行交叉固定，對上位和下位螺釘?shù)木唧w進釘位置未做描述，同時由于螺釘尖端位于椎板內(nèi)，當(dāng)退變嚴重、骨質(zhì)疏松薄弱時，存在螺釘進入椎管的危險。而且，當(dāng)頸部旋轉(zhuǎn)時，對側(cè)椎板內(nèi)壁承受椎板螺釘尖端突向椎管的應(yīng)力加大，螺釘尖端可能突入椎管。馬向陽等通過解剖研究對進釘技術(shù)進行了改良，將上位螺釘?shù)倪M釘位置定位于距椎板上緣5 mm 處，平均前斜26.4，下斜7.6；下位螺釘定位于距對側(cè)椎板上緣9mm 處，平均前斜30.1，上斜1.4，并各自從其對側(cè)的下關(guān)節(jié)突中心點出釘，避免了螺釘進入椎管而造成脊髓和椎動脈損傷。張丙磊等

40、通過對樞椎椎板螺釘固定的解剖學(xué)研究，認為雙側(cè)螺釘進釘點應(yīng)分別位于椎板中1/3 和下1/3 軸線與棘突根部交點處，此入釘點至椎動脈孔的距離平均為32.52 mm，至樞椎側(cè)塊的距離平均為28.23 mm，提示應(yīng)用長度為25 mm 的椎板螺釘不會侵入椎動脈孔，是安全可靠的。至于螺釘置入的方向，為了避免螺釘尖部進入椎管，張丙磊等建議應(yīng)與椎板的方向相一致，他們測得椎板軸線與矢狀面的夾角平均為43，因此進釘方向與矢狀面的夾角應(yīng)等于或略大于43，并與椎板上、下緣相平行。（4）并發(fā)癥：術(shù)中螺釘進入椎管是最嚴重的并發(fā)癥，這與入釘點的位置和角度有密切的關(guān)系，與進釘?shù)拈L度也有關(guān)。MRI 掃描可以顯示脊髓內(nèi)信號的改變

41、，CT可以確定內(nèi)置物對神經(jīng)的壓迫，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即取出內(nèi)置物。Wright 等進行了10例樞椎椎板螺釘?shù)呐R床固定，雖然未出現(xiàn)螺釘進入椎管的嚴重并發(fā)癥，但其仍認為不能排除其潛在危險。另外如因器械因素引起的諸如螺釘松動、斷裂，損傷小關(guān)節(jié)，卡壓神經(jīng)根或造成硬膜損傷也應(yīng)做相應(yīng)的處理。三、椎板減壓術(shù) 頸椎后路手術(shù)主要包括椎板切除術(shù)、椎板減壓椎管成形術(shù)。它主要適應(yīng)于頸髓后方病變或壓迫的病例，如黃韌帶肥厚、椎板突向椎管內(nèi)的骨贅、硬膜囊后面及外側(cè)的腫瘤等病變，尤其適用于多節(jié)段的頸椎病或頸椎管狹窄癥患者。與多節(jié)段椎體次全切除植骨融合術(shù)相比，后路椎板減壓椎管成形固定融合術(shù)的操作往往相對安全和方便， 特別是對頸部短粗

42、的肥胖患者。對后縱韌帶骨化的病例，后路手術(shù)還可減少腦脊液漏的發(fā)生率。椎板減壓椎管成形術(shù)自20世紀(jì)70年代末開始應(yīng)用，據(jù)文獻報道，不同方式的椎板成形術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)率可以達到5070。 椎板成形術(shù)或椎板切除術(shù)的選擇很大程度上受病理解剖因素限制，因為脊髓壓迫多數(shù)來自前方，后路的手術(shù)只能對脊髓進行間接減壓，因此，脊髓必須能夠向后漂移，才能達到解除壓迫和獲得神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。如果術(shù)前有頸椎后凸畸形，在椎板減壓術(shù)后脊髓前方的壓迫仍然持續(xù)存在，將明顯影響后路減壓的手術(shù)效果。術(shù)前頸椎不穩(wěn)或半脫位患者如果單純采取后路椎板切除或椎板減壓成形術(shù)（如 Centerpiece 鈦板 ），將造成頸椎不穩(wěn)加重 ，此時

43、椎板成形加植骨融合術(shù)才是合適的選擇。雖然后路手術(shù)治療椎管狹窄導(dǎo)致脊髓損傷的概率相對較低，但椎板成形術(shù)后與神經(jīng)有關(guān)的并發(fā)癥，如：C5神經(jīng)麻痹、頸椎軸性疼痛的發(fā)生率卻顯著高于前路手術(shù)。（一）頸椎后路椎板減壓術(shù)1、頸椎椎板減壓術(shù)的適應(yīng)證由以下原因?qū)е碌念i脊髓病、脊髓損傷或脊髓壓迫癥:（1）發(fā)育性頸椎管狹窄。（2）退變性頸椎管狹窄。（3）后縱韌帶骨化。（4）多節(jié)段椎間盤退變。（5）頸椎黃韌帶骨化或鈣化。（6）頸椎椎管內(nèi)外腫瘤。（7）頸椎椎管內(nèi)其他占位性病變，如硬膜外血腫。2、頸椎椎板減壓術(shù)的術(shù)式分為兩大類:椎板切除術(shù)和椎板成形術(shù)。（1）椎板切除術(shù) 頸椎椎板切除術(shù)是進人椎管最常采用的術(shù)式，可用來摘除硬膜

44、內(nèi)腫瘤或治療退變性疾病，如頸椎骨性關(guān)節(jié)炎或后縱韌帶骨化癥(OPLL)所致的脊髓壓迫。椎板切除術(shù)治療椎管狹窄時，須小心操作以免脊髓損傷。由于對后柱的破壞可能對頸椎的穩(wěn)定性產(chǎn)生明顯的影響，可能導(dǎo)致頸椎后凸畸形，特別對于未發(fā)育成熟的青少年，其發(fā)生率很高 ,有學(xué)者報道約為80%。椎板切除術(shù)的另一個明顯的缺點是硬膜外瘢痕粘連的形成，可能異致醫(yī)源性椎管狹窄。因此，在頸椎病的手術(shù)治療中，椎板切除術(shù)現(xiàn)在只作為椎板成形術(shù)失敗時的補救方式。（2）椎板成形術(shù) 主要有:頸椎單開門椎板成形術(shù);頸椎雙開門椎板成形術(shù);(3）其他。椎板成形術(shù)已經(jīng)成為廣為接受的術(shù)式，其與椎板切除術(shù)比較，有如下優(yōu)點:在達到徹底椎板減壓的前提下最

45、大限度地保留了頸椎后柱的穩(wěn)定性，減少硬脊膜外瘢痕形成。椎板成形術(shù)的脊髓減壓原理除了脊髓后方的直接減壓外，還可通過脊髓的向后退讓，間接減除來自脊髓前方的壓迫。有文獻報道，椎板成形術(shù)后，硬膜囊可以向后退讓達8mm。為了達到頸脊髓的整體后移，標(biāo)準(zhǔn)的頸椎后路椎板成形術(shù)一般包括整個下頸椎(頸3-7)，當(dāng)然，如果椎管狹窄包括上頸椎(CI-2,減壓范圍應(yīng)包括相應(yīng)節(jié)段，但c1由于棘突缺如，無法行單開門椎板成形術(shù)。（二）椎板切除術(shù)手術(shù)步驟1.麻醉 全麻或者局麻2.體位 側(cè)臥位或俯臥位。3.暴露椎板 根據(jù)X線透視情況決定正中直線切口的長度和位置。一般來說，治療頸椎病時減壓的范圍為C3-7，頸椎后縱韌帶骨化或黃韌帶

46、骨化減壓范圍需超過骨化一個節(jié)段。其他原因根據(jù)椎板切除的目的確定節(jié)段。切開皮膚和皮下組織，暴露頸部筋膜組織，經(jīng)中線切開筋膜，用電凝在中線兩側(cè)行骨膜下分離肌肉組織。用自動拉鉤牽拉肌肉暴露側(cè)塊，如行側(cè)塊內(nèi)固定，須暴露側(cè)塊的外緣。如果切除寰椎后弓，須注意電凝止血不要超過寰椎后弓中線1cm，以免椎動脈損傷，正確的操作是用小骨膜剝離器分離寰椎后弓軟組織。向外側(cè)分離時，手指可觸及椎動脈搏動。軟組織暴露后，用后顱窩牽開器維持暴露。在手術(shù)操作過程中，牽開器須每隔45分鐘放松1次，以最大限度減少肌肉缺血。4.定位 一般對照X線平片上棘突的特征定位，椎板切除前，須行X線檢查以確認手術(shù)節(jié)段無誤。5.切除椎板 采用高速

47、磨鉆在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的椎板上開2個槽。鉆頭不會絆住軟組織，從而可最大限度地減少可能的椎板下硬脊膜或脊髓損傷。為了使硬脊膜、脊髓和神經(jīng)根損傷幾率降低到最低程度，術(shù)中須持續(xù)沖洗。磨鉆開槽時須經(jīng)常停下來，用小刮匙或神經(jīng)鉤經(jīng)殘余骨組織探查，以確保未進入椎管。強調(diào)術(shù)中不采用較大的器械，如咬骨鉗不能進入椎管。開槽完成后，掀開最尾端的椎板并輕柔暴露黃韌帶，逐漸切除一側(cè)中線背側(cè)的黃韌帶，暴露硬脊膜，這樣椎板可完整切除。在椎板切除的上緣，切除椎板時須小心不要旋轉(zhuǎn)最上面的椎板，以防損傷硬脊膜。切記勿行蠶蝕狀椎板切除，以免增加脊髓損傷的風(fēng)險。脊髓型頸椎病或OPLL患者一般并不需要椎間孔切開術(shù)，因為手的感覺癥狀和上肢

48、無力均由脊髓壓迫所致，而非神經(jīng)根性功能障礙。6.止血 切除黃韌帶時可能撕裂硬膜外靜脈，出血可能很多，應(yīng)用浸濕凝血酶的明膠海綿可較易控制出血。骨出血可用骨蠟止血。7.閉合切口 去除牽開器，雙極電凝仔細止血，依次分層縫合肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚。8.術(shù)后處理（1）術(shù)后早期應(yīng)使用硬質(zhì)圍領(lǐng)保護頸椎。（2）應(yīng)密切觀察引流液的性質(zhì)和量。一般來說，第一個24小時引流量不少于100m1，第二個24小時不少于50m1。如果引流量過少，應(yīng)高度懷疑引流不暢，引流不暢可導(dǎo)致硬脊膜外血腫形成，嚴重的可因脊髓壓迫出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙。（3）拔除引流管后應(yīng)盡早鼓勵患者下床活動。（4)盡早開始四肢功能鍛煉。為防止軸性

49、癥狀的發(fā)生，應(yīng)盡早在頸椎圍領(lǐng)的保護下行項背肌等長練習(xí)。(5)常規(guī)應(yīng)用非甾體消炎藥和鎮(zhèn)痛劑止痛。該術(shù)式剝離軟組織廣泛，術(shù)后疼痛明顯，應(yīng)重視止痛。(6)術(shù)后72小時左右可能出現(xiàn)神經(jīng)根水腫，所以在術(shù)后早期行脫水治療是必要的。9.注意事項及相關(guān)技巧 對術(shù)前存在脊柱后凸的患者，頸椎椎板切除術(shù)可能導(dǎo)致畸形進行性進展，應(yīng)該優(yōu)先考慮頸前路減壓手術(shù)。對成年患者，椎板切除術(shù)后發(fā)生進行性脊柱畸形與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除或損傷呈明確的相關(guān)性。而且，由于骨關(guān)節(jié)炎和頸椎生理弧度消失或后凸所致的壓迫，脊髓很少向后漂移，這樣椎板切除術(shù)就達不到頸椎前屈患者那樣滿意的臨床療效。椎板切除后輔以側(cè)塊螺釘內(nèi)固定可保持脊柱的穩(wěn)定性和防止繼發(fā)性畸

50、形。 對年輕患者，椎板切除術(shù)后發(fā)生的進行性脊柱后凸畸形有明顯的危害。對椎管內(nèi)腫瘤患者，不可避免地要行椎板切除，且切除前方的椎管內(nèi)腫瘤時，需行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的廣泛切除。這種情況下(尤其兒童患者)，須在椎板切除術(shù)的同時行側(cè)塊螺釘內(nèi)固定。所有患者術(shù)后數(shù)周和每隔1 -2個月(術(shù)后第1年內(nèi))需行頸椎側(cè)位攝片檢查，以確保頸椎對線良好。(三)椎板成形術(shù) 1.概述 長期以來，椎板切除術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病和后縱韌帶骨化癥(OPLL)所致脊髓型頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)減壓手術(shù)。但臨床觀察到，椎板切除術(shù)后形成的對線不良，如鵝頸畸形、頸椎不穩(wěn)和所謂的椎板切除等，可使術(shù)后的神經(jīng)功能惡化。正因為椎板切除術(shù)的療效不理想，多位日本脊柱

51、外科醫(yī)師對后路頸脊髓減壓手術(shù)進行了改良，即保留了頸椎的后柱結(jié)構(gòu)，認為有利于保持頸椎的對線和維持其穩(wěn)定性。 頸椎單開門椎板成形術(shù)(單鉸鏈型)和頸椎雙開門椎板成形術(shù)(雙鉸鏈型，F(xiàn)rench門)是兩種基本椎板成形術(shù)。沒有統(tǒng)計學(xué)證據(jù)表明一種椎板成形術(shù)優(yōu)于另一種。至于手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，文獻報道示兩種方法不存在差異，部分學(xué)者認為雙開門椎板成形術(shù)中中線椎板切除使發(fā)生硬脊膜和(或)脊髓損傷的風(fēng)險升高。另一方面，因中線處缺乏硬膜外靜脈，采用雙開門椎板成形方法止血效果較好。 理論上，雙開門椎板成形術(shù)可在中央部獲得椎管的最大暴露，而在單開門椎板成形術(shù)中的開門側(cè)可獲得最大的椎管暴露，這是否有臨床意義尚未知。無論行或

52、未行內(nèi)固定，都可在椎板成形術(shù)中取骼骨植骨，但植骨并非必須。如保護好椎板，可以盡可能擴大植骨接觸面，從而利于植骨融合，降低手術(shù)失敗率。 2.術(shù)前須考慮的因素 評估側(cè)位x線片的頸椎矢狀對線具有重要作用，矢狀位MRI亦在這方面有一定的作用。術(shù)前CT掃描或CTM有助于確定相關(guān)的骨性解剖:椎管寬度、關(guān)節(jié)突和椎板連接處的相對位置以及每側(cè)椎板的厚度。同時，還需評估患者在舒適狀態(tài)下屈曲和過伸的主動活動范圍，有助于決定術(shù)中的患者體位。如果患者可以舒適地屈曲頸椎而未誘發(fā)任何癥狀，就可使患者在手術(shù)時置于頸椎輕度屈曲位，這樣有助于準(zhǔn)備開槽和開門。 3.手術(shù)入路 采用頸后正中人路的椎板成形術(shù)可一直延伸到C2下緣。對脊髓

53、型頸椎病，傳統(tǒng)減壓范圍為C3一C7,。此時，椎板暴露的范圍為C2下緣和T1上緣。通過向上或向下延長切口，易擴大減壓到上頸椎或上胸椎。 (四)頸椎單開門椎板成形術(shù)（見圖7.10） 1.后正中入路經(jīng)頸背韌帶暴露到棘突，從C2下端到T1上半部行棘突和椎板的骨膜下剝離，注意不要損傷棘上和棘間韌帶。 2.切除C2 _3及C7一T1棘間韌帶，顯露椎板間黃韌帶。 3.切除過長的棘突末端，使C3 -7棘突高度大致相同，一般需要切除C6和C7部分棘突。 4. C3 _7棘突基部鉆孔。 5.使用咬骨鉗或高速磨鉆在關(guān)節(jié)突(側(cè)塊)和椎板的連接部開槽(保留內(nèi)層皮質(zhì)骨)，去除椎板和關(guān)節(jié)突連接部的外層皮、松質(zhì)骨。使用磨鉆時

54、，在椎板近端須更小心，因為椎板近端較同節(jié)段的椎板遠端更厚(被上一相鄰椎板的下端所夜蓋)。當(dāng)磨薄內(nèi)層皮質(zhì)時，施加在磨鉆上的壓力應(yīng)指向內(nèi)側(cè)，切割深度不要超過切割鉆頭的直徑。開門側(cè)一般是在癥狀重的一側(cè)，尤其椎間孔切開術(shù)是椎管減壓的一部分時。6.頸C3-7棘突上的鉆孔穿人10號絲線，一端縫于相應(yīng)的側(cè)塊關(guān)節(jié)囊上。7.使用咬骨鉗或高速磨鉆在C3-7開門側(cè)椎板和側(cè)塊關(guān)節(jié)交界處一切開椎板全層。側(cè)塊松質(zhì)骨面的出血，可使用少量骨蠟、粉狀明膠海綿黏漿和凝血酶溶液來止血。因椎管狹窄致硬膜外靜脈呈高壓狀態(tài)，此時要十分注意避免靜脈損傷。椎板開門和椎管減壓的完成有利于明確出血來源并易于止血。8.切開開門側(cè)C2一C3和C7一

55、T1椎板間黃韌帶。9.同時在棘突及切開側(cè)的椎板施加應(yīng)力，將C3-7椎板向門軸側(cè)掀起。小心分離硬脊膜外的粘連，將10號絲線打結(jié)固定。如果門軸側(cè)骨槽的厚度合適，則以青枝骨折的方式打開。在這個過程中，阻止開門的組織須仔細用雙極電凝使之凝結(jié)并隨之切斷，這些組織包括開門側(cè)的黃韌帶及椎板下緣與硬脊膜之間的纖維性粘連組織以及一些硬脊膜外的靜脈分支，對靜脈血管，術(shù)者盡可能遠離硬脊膜而在背側(cè)行電凝和切斷。如果醫(yī)師避免了損傷沿著椎管側(cè)緣縱向走行的靜脈，則很容易處理止血。如果開始無法處理靜脈，則完成開門后就會很容易處理，且此時靜脈壓力降低。對脊髓和神經(jīng)根的近端，毫無區(qū)別或盲目地進行電凝止血是錯誤的。10.仔細探查硬脊膜外腔，觀察硬脊膜的搏動情況。如果椎管側(cè)壁或后壁存在其他壓力，一定要徹底解