某地區(qū)經(jīng)濟論壇管理學及財務(wù)知識分析實錄

1、2011北京大學光華衛(wèi)生經(jīng)濟論壇上午文字實錄2011-04-09 09:05:07來源: HYPERLINK t _blank 網(wǎng)易財經(jīng) HYPERLINK /money_bbs/716H1BRT00254LR9.html 有1人參與 HYPERLINK / 手機看新聞 HYPERLINK javascript:void(0); t _self 轉(zhuǎn)發(fā)到微博(0)2011北京大學光華衛(wèi)生經(jīng)濟論壇上午文字實錄科學構(gòu)建國家醫(yī)藥制度：藥物經(jīng)濟學的作用時間：2010年4月9日上午9點下午5點地點：北大光華管理學院新樓報告廳主持人：各位領(lǐng)導、各位嘉賓，請就座。今天上午有許多專家要進行專題報告，之后還有圓桌

2、會議，時間比較緊張。北京大學光華衛(wèi)生經(jīng)濟論壇2011年“科學構(gòu)建國家醫(yī)藥制度：藥物經(jīng)濟學的作用”。正式開始。今天在座的領(lǐng)導很多，為了節(jié)省時間，我就不一一介紹了，大家都是老朋友，論壇中可以互相交談。我想主要介紹參加今天會議和上臺做報告的幾位專家。原本會議開幕式人大常委會副委員長桑國衛(wèi)院士、我們中國藥學會的理事長也會來的，但由于緊急公務(wù)出差了，所以他特別委派中國醫(yī)學科學院藥物所所長王曉良教授為大會致辭，有請。王曉良：各位領(lǐng)導、各位來賓，桑國衛(wèi)理事長由于緊急公務(wù)不能參加今天的會議，但他對會議非常關(guān)注，特別寫了一篇發(fā)言稿，由我代他在會上宣讀：下：尊敬地各位來賓、各位代表、女士們、先生們，大家上午好！由

3、北京大學光華衛(wèi)生經(jīng)濟論壇主辦、北大中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心和中國藥學會、藥物經(jīng)濟學專業(yè)委員會協(xié)辦的“科學構(gòu)建國家醫(yī)藥制度：藥物經(jīng)濟學的作用”高層論壇，經(jīng)過精心籌備今天開幕了。此次論壇關(guān)注新醫(yī)改下藥物經(jīng)濟學的科學決策作用，重點討論中國藥物經(jīng)濟學研究的評價指南和應(yīng)用實踐，以達到促進國家醫(yī)藥衛(wèi)生制度科學發(fā)展的目的。我代表中國藥學會對放棄休息、不辭辛勞參會的各位嘉賓致以崇高的敬意，感謝你們對藥物經(jīng)濟學應(yīng)用的關(guān)注和推進，并向奮斗在推進藥物經(jīng)濟學科學決策工作上的各位專家和同志們致以誠摯地問候！醫(yī)藥技術(shù)是人類維護健康的重要手段，伴隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展和人民收入水平的不斷提高，我國醫(yī)療服務(wù)支出增長迅速。我國藥品費

4、用占醫(yī)藥總費用的比重遠高于其它國家和地區(qū)的平均水平?？梢灶A(yù)期，中國未來的醫(yī)藥衛(wèi)生必將越來越成為社會資源配置的主導項目。因此，如何科學評價并有效配置醫(yī)藥資源將是中國實現(xiàn)科學發(fā)展的重大議題，如何選擇最有效率的治療手段，從而在提高人民健康水平的前提下控制醫(yī)療費用成為藥物經(jīng)濟學的艱巨任務(wù)。在21世紀第一個十年，中國邁進了歷史發(fā)展的新階段。我國于2006年啟動新一輪國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在科學發(fā)展觀的指導下正在逐步推進。在新醫(yī)改相關(guān)文件中，中央政府特別明確藥物經(jīng)濟學的評價研究在未來的基本藥品定價和醫(yī)保等政策中的重要作用。首先，2009年4月，國家公布了中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提出將

5、建立科學合理的醫(yī)藥價格形成機制，對新藥和專利藥品逐步實行定價前藥物經(jīng)濟性評價制度，意見明確指出將應(yīng)用藥物經(jīng)濟學來指導藥品定價及其它相關(guān)政策的制定。其次，國家發(fā)改委2010年新修訂了藥品價格管理辦法（征求意見稿），2010年6月1日提出：可替代藥品治療費用差異較大，可以以對照藥品價格為基礎(chǔ)，參考藥物經(jīng)濟性評價結(jié)果進行調(diào)整。其它政策文件，還包括2009版的基本醫(yī)療保險藥品目錄調(diào)整工作方案和2009版國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）也都指出，需要運用藥物經(jīng)濟學來指導目錄的遴選。我們堅信，在不久的將來，藥物經(jīng)濟學將逐步應(yīng)用到上述政策的科學決策中。然而，根據(jù)世界主要發(fā)達國家的經(jīng)驗，如果沒有系統(tǒng)地研究和評

6、估規(guī)范，不同藥物經(jīng)濟學的研究將可能因為研究、設(shè)計和報告范式等方面的差異，導致其研究結(jié)果的標準和質(zhì)量各異，從而影響藥物經(jīng)濟學評價的可比性、科學性以及對醫(yī)藥衛(wèi)生決策的參考意義。為此，目前已經(jīng)有32個國家和地區(qū)的相關(guān)部門制定出了適合本地區(qū)的34個藥物經(jīng)濟學評價指南，用于指導和規(guī)范藥物經(jīng)濟學研究。為了規(guī)范中國的藥物經(jīng)濟學研究，促進其對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的科學指導，制定適合中國的藥物經(jīng)濟學評價指南至關(guān)重要。為此，在北京大學劉國恩教授的帶領(lǐng)下，經(jīng)過課題組以及全國幾十位藥物經(jīng)濟學專家的共同努力和把關(guān)，中國藥物經(jīng)濟學評價指南2011版終于問世了，希望這版指南的應(yīng)用和不斷完善能夠推動中國藥物經(jīng)濟學的學科發(fā)展

7、，提高醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置效率，促進中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。各位朋友、各位代表，本次會議以推動中國藥物經(jīng)濟學學術(shù)發(fā)展與應(yīng)用為宗旨，秉承推進醫(yī)改、服務(wù)社會的方針，希望各位暢所欲言，獻計獻策，最后，祝大會圓滿成功！謝謝！桑國衛(wèi)。王曉良：宣讀完畢。主持人：謝謝委員長對我們藥物經(jīng)濟學發(fā)展的鼓勵，希望在座各位專家在劉國恩教授的帶領(lǐng)下共同努力，真正為我們國家的新醫(yī)改作出更大的貢獻。下面有請北京大學常務(wù)副校長、醫(yī)學部常務(wù)副主任柯楊教授為大會致辭?？聴睿鹤鹁吹母魑粚＜覍W者、各位領(lǐng)導，大家早上好！非常榮幸每年都能夠參加北大光華關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的論壇，每年都有不同的收獲，因為我們國家現(xiàn)在正處在新醫(yī)改的風口浪尖上

8、，我們確實需要學術(shù)的注入，更好地設(shè)定我國的政策，調(diào)整我國醫(yī)療體制方面的政策。今年的主題是藥物經(jīng)濟學，我覺得非常重要。確實，在醫(yī)療行為中一大塊就是使藥、用藥的問題，藥品又是商品，醫(yī)生的知識、智慧和藥物的共同作用產(chǎn)生療效。如何在醫(yī)療行為中最有效地使用這種特殊商品，成為我們醫(yī)療體制中的關(guān)鍵一環(huán)。我覺得好的藥品制度肯定要涉及到方方面面，不是孤立的醫(yī)藥分開就能奏效的，而要與其他制度共同配合?？紤]到各方群體，既有共同的追求，又有不同的追求，才能夠調(diào)整好這個非常復(fù)雜的制度。所以，我們在執(zhí)行過程中確實需要科學的評價體系，難度非常大。我自己雖然是學醫(yī)的，但對制度是外行，為什么藥物這么復(fù)雜？我自己理解，因為不同的

9、群體既有共同的目的，也有各自不同的追求。從醫(yī)療的角度來說，醫(yī)生要有藥可用、有好藥可用，要用準確的藥，同時又不能過度使用藥物。另外，醫(yī)生不能從藥品這個商品本身賺錢。那么醫(yī)生的生存靠什么？如果不是政府補貼，他的勞動力有一個如何定價的問題，所以，從醫(yī)生的角度是這樣看的。從患者角度，肯定也應(yīng)該有藥用、有好藥用、有對藥用，不能被過度用藥，同時還得用得起。對患者來說，相應(yīng)制度應(yīng)該是非常合理的醫(yī)療保障制度以及新藥產(chǎn)生的良好保證。當然，從制藥工業(yè)角度來說，從研發(fā)到生產(chǎn)，再到好質(zhì)量的保證以及流通，如何保證這樣復(fù)雜鏈條上的每一環(huán)都能夠不斷產(chǎn)生新藥、推動藥物發(fā)展，保證質(zhì)量又不能牟取暴利，這真是一個典型的社會科學的復(fù)

10、雜因果問題，需要多學科的努力合作、研究。幾方需求既相互依存，又有矛盾和沖突之處，綜合后應(yīng)該作為一個系統(tǒng)工程全面考慮，確實需要我們用很好的評價方法來考量做得到底對不對。尤其我國在醫(yī)療體制上已經(jīng)存在了一些問題，比如今天的以藥養(yǎng)醫(yī)，這使得我國的醫(yī)藥制度更加復(fù)雜。國家在新醫(yī)改方案中除了大力提高、啟動全民覆蓋的保障之外，新一輪醫(yī)改其實也恰恰抓住了藥物這一環(huán)。在基層推動的藥品制度、藥品零差價和大量補貼性投入，確實緩解了基層現(xiàn)在看病難、看病貴的問題，從短期效果來看確實是好的，但這里面也存在很多問題，需要我們不斷研討改進。昨天有幸參加了國務(wù)院發(fā)改委組織的基層醫(yī)改中期評估，看到了很多基層的真實現(xiàn)象，由于醫(yī)藥分家

11、，基層醫(yī)療里已經(jīng)基本分開了，但這是建立在大量各級政府補貼的基礎(chǔ)之上。還有保障制度，國家這方面做得非常好，建立了醫(yī)療保險制度，農(nóng)村的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民保險，再加上一些其它補償后的績效措施，老百姓看病現(xiàn)在費用確實降下來了，對于過度治療、過度用藥有一定作用。但同時我們也看到了幾個非常明顯的問題需要我們不斷探討：第一就是關(guān)于基本藥物的問題，基層反映比較強烈?；舅幬镎l來定？定在什么方面？現(xiàn)在中國307種藥物一刀切地給了各個地方，但產(chǎn)生了問題。不同的個體、不同的人群、不同的地域、不同的疾病對藥物的需要其實不一樣，誰能定出什么是基本、什么是不基本，到底是針對大病還是針對小病認為是基本？針對慢病還是針對急病認

12、為是基本？不同地域在用藥習慣上也是不同的。各個醫(yī)院覺得有部分藥物確實是常用的，但有一部分藥物可能在這個地區(qū)完全沒有人用，但是零差價地都來了，國家投入了大量經(jīng)費。同時，更有很多藥物在基層醫(yī)院肯定要細分，當?shù)乩习傩仗貏e適合的藥存在，老百姓反映比較強烈的藥也大量存在?；舅幬锸遣皇蔷湍軌蚪鉀Q看病貴、看病難的問題？什么叫基本？基本指大范圍就免費，還是根本性地解決藥物這個問題，還不能下結(jié)論，應(yīng)該不斷探討。第二，醫(yī)務(wù)人員積極性保障的問題?，F(xiàn)在零差價的制度確實把醫(yī)藥分開了，醫(yī)務(wù)人員的收入就靠國家，國家既包基本工資，又有一部分績效，這部分績效工資的范圍比較窄、比較小，這么大的動作，醫(yī)務(wù)人員沒有因此降低收入，但

13、他的積極性怎么保證？尤其是那些骨干力量，原來在我們沒有給藥物定價的情況下，他們的收入是不光這一塊的，現(xiàn)在對于他們積極性的保障其實挺難的，又要控制藥，同時又要保證積極性，其實我們還沒有找到最好的方式，只是邁出了第一步，還需要研討。另外，基層醫(yī)療這樣做至少是邁出了很大一步，問題在于每個醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該有自己的造血功能，如果它沒有這個功能，過去的欠債以及今后設(shè)備的更新和不斷提高的成本費用如果靠政府一味補下去，到底有多長時間的生命力？這也需要我們不斷考慮，這些都和藥物政策相關(guān)。還有一條，村衛(wèi)生所這樣一個非公的、至少能解決一些農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題的機構(gòu)，在鄉(xiāng)村一體化沒有實現(xiàn)的情況下，最最基層的農(nóng)民并沒有使用上基

14、本藥物，這樣就產(chǎn)生了萎縮的問題。全科醫(yī)生發(fā)展的難度，還有就是藥物的使用問題，它和公有的競爭會使他可能用低價低質(zhì)的藥品。同時還有一個藥品招標過程的問題，中國有那么多中小企業(yè)都在做藥物，這是改革開放過程中的產(chǎn)物，也是一種必然，走到現(xiàn)在，國家在沒有準備、沒有給他們很好退出機制的情況下，如果很多企業(yè)招不中，那么他們的生存也是問題。我聽到很多衛(wèi)生部門的抱怨，說招標不是人干的事兒，招標結(jié)束后很多企業(yè)找他們，因為人家也要生存。對此我覺得國家應(yīng)該有一套整體的、周密的考慮，當然，邁出這一步很不容易，國家也下了大決心，但確實需要政府、學術(shù)界、中央地方政策制定者和實踐者不斷地探討、磨合、研究，綜合改進，不斷調(diào)整。今

15、天是一個藥物制度的研究，而且是以科學評價的方式來進行藥物制度研究的，不再是單一地做基本藥物考慮，這是非常必要的，只有在這種不斷的學術(shù)研討過程中才能不斷推進醫(yī)療體制的進步和改革。我還沒有很好地學習，但我看了一下，它確實是很難的、非常綜合的、復(fù)雜的、科學的評價辦法，學者隊伍也很大，大家都是以負責任的態(tài)度、科學的態(tài)度、結(jié)合中國國情進行深入調(diào)查后總結(jié)的辦法，而且還在不斷研討，這樣才能為中國醫(yī)療體制改革提供更多科學依據(jù)，才能使我們的改革更成功，才能使我們的改革更有持續(xù)發(fā)展的生命力，這也是我們從政府到學者共同追求的東西。這次參加會議，我也代表北京大學祝此次會議圓滿成功，感謝各位專家的積極參與和支持，感謝各

16、位領(lǐng)導的理解和支持！謝謝！主持人：謝謝柯楊校長！柯楊校長在學校主管醫(yī)療、教學、科研，長期以來對我們的交叉學科研究給予了高度關(guān)注和支持，她自己也投身在醫(yī)改調(diào)研和建議中，是全國政協(xié)委員。在座的各位是積極參與者，我想通過我們的努力最后能使科學評價體系和藥物經(jīng)濟學在國家政策決策中獲得更高支持度。感謝兩位領(lǐng)導對我們的勉勵、支持和鼓勵，再次以熱烈地掌聲感謝兩位領(lǐng)導的支持！下面進入第二個階段：專家報告。首先請第一位，北京大學光華管理學院劉國恩教授，也是我們藥物經(jīng)濟學專業(yè)委員會的主委。有請！劉國恩：謝謝主持人。各位嘉賓、各位領(lǐng)導，早上好！作為北京大學的教授，非常感謝、隆重歡迎各位從全國各地光臨北京大學光華管理

17、學院參加這個非常重要的會議，當然同時也要感謝北京大學校方、光華管理學院院長和中國藥物經(jīng)濟學專業(yè)委員會的重要支持，也要感謝禮來公司對大會的支持，沒有他們的支持，大會辦不起來。這次大會的主題是談如何通過科學發(fā)展觀的指導促進構(gòu)建科學的藥物制度，這次大會有兩個特點：第一，大會有非常重要的背景，中國剛剛在3月份通過了對“十二五”規(guī)劃的決定，是我們中國對未來五年走什么路，按照什么方針推動改革發(fā)展的總規(guī)劃，今年是這五年發(fā)展的開局之年。另外，在桑國衛(wèi)副委員長的領(lǐng)導下，經(jīng)過長達兩年努力完成了中國藥物經(jīng)濟學評價指南2011版。我覺得它非常重要，這個指南是咱們中國醫(yī)藥人從過去摸著石頭過河逐步邁向科學發(fā)展一個非常重要

18、的踐行。中國下一個五年新時期的主旋律大家都非常清楚，那就是科學發(fā)展觀。不管是從07年十七大胡錦濤同志代表黨中央國務(wù)院做的非常重要的決定，還是這次3月份國家“十二五”規(guī)劃的重大決定，都非常明確地體現(xiàn)了我們后五年的重點方針政策，就是科學發(fā)展觀。在此摘錄發(fā)改委主任在3月人代會上就“十二五”規(guī)劃做的三點重要總結(jié)：一個主題“科學發(fā)展觀”，一個主線“轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式”、一個原則“民生優(yōu)先”。我也在看“十二五”規(guī)劃，那么多字，看得很費勁，但看到他這種解讀后一下清晰了很多。當然了，關(guān)于科學發(fā)展觀是在十七大正式寫入我國發(fā)展方針的，我們當時講了，它的內(nèi)涵是以人為本，全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，但科學發(fā)展觀有一個非常重要的

19、關(guān)健詞就是“科學”本身?！翱茖W發(fā)展觀”要求我們要對“科學”做非常嚴格的界定，就這個問題，我覺得我們討論得比較少。事實上，在去年12月4號南開大學舉辦的一個中國留美經(jīng)濟學論壇上吳敬璉教授就談到了這個問題。他說，我們談這個問題年年都在談，但對何為科學共識非常少，如果對科學本身不能達成共識，你用科學發(fā)展觀來主導我們的工作，可能會有很多不確定性在里面。就這個問題我查閱了一下資料，就科學的定義來說，在自然科學百科全書里這么說：“科學是反映客觀世界的本質(zhì)聯(lián)系及規(guī)律的知識體系。”從歷史上來看，科學規(guī)律的思想家大概分成兩類：一類是英國的培根，他主要是從經(jīng)驗中歸納出這些規(guī)律，這是一種科學，有點像我們的摸著石頭過

20、河，沒有現(xiàn)成理論，從經(jīng)驗、實踐、試驗中做判斷形成對規(guī)律的認識；另外一個是法國的笛卡兒，他講的是理論的演繹，有個比較完整的理論體系，有理論基礎(chǔ)，有嚴明的邏輯，可以推導它內(nèi)在的聯(lián)系和完整性。不管英國培根的經(jīng)驗歸納，還是法國笛卡兒的理論演繹，我覺得在這個問題上我們應(yīng)該更嚴肅認真一些。談到我國醫(yī)改和科學發(fā)展的關(guān)系，溫家寶總理在去年的人代會上說過這樣一句話：醫(yī)改是世界性的難題，但是我們絕不退縮。我對他這句話的理解有三個層面的意思：第一，這是一個非常莊嚴的政治上的承諾，因為在醫(yī)改方案里提到要通過國家醫(yī)改實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。剛才柯楊說了，什么叫“基本”，這個定義可不簡單。就這點來說，溫家寶總

21、理做出了非常莊嚴的政治上的承諾。與此同時，它也是一個重大的經(jīng)濟決策，你會看到，它對資源的消耗是無止境的。最后一點，它更是一個非常嚴肅的科學命題，這么龐大的資源要投到這個系統(tǒng)里去，如何科學地配置就需要我們考慮。如果說科學發(fā)展觀要體現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生里，這一點是非常必要的，所以它應(yīng)該是莊嚴的政治承諾、重大的經(jīng)濟學承諾，更是一個嚴肅的科學命題。為什么它是重大的經(jīng)濟學承諾？大家請看，經(jīng)濟決策談的是資源配置，醫(yī)療衛(wèi)生資源占全球各個國家總GDP的比重是多少，不管是低收入國家、中等收入國家還是發(fā)展中國家、發(fā)達國家、初級發(fā)達國家，醫(yī)療衛(wèi)生在GDP里的比重最少在4%，最高在17%，全球平均是9%。大家想想，一個部門要

22、占這個國家總經(jīng)濟盤子的9%，你說是不是一個非常重大的經(jīng)濟學問題？大家知道我們花了多少錢嗎？五年前是1.5萬億不到，去年最新的統(tǒng)計數(shù)字是整整2萬億花在了醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)里，它占我們GDP的接近5.2%。這么大的經(jīng)濟資源用于這個系統(tǒng)，一方面是好事，但對我們從事科學的人來說，科學發(fā)展觀作為引導我們前行的口號，我們沒有任何理由不對這2萬億資源的科學配置進行思考，這不僅僅是財政拿2萬億出來就夠了，它會提出問題，這錢敢不敢拿出來，如果不清晰嚴肅地研究這個資源配置的問題的話。為什么說它是一個科學命題呢？我們知道，醫(yī)療衛(wèi)生開支逐年上升是全球共同的增長規(guī)律，任何人、任何國家改變不了。從科學分析的角度我們今天就要問，

23、什么是醫(yī)療開支最具決定性的因素？這是一個科學問題，中國的學者討論過這些問題，外國的學者也討論過。在這里我引用全球最權(quán)威的一篇論文關(guān)于醫(yī)療開支的決定因素，該論文是由哈佛大學的Newhouse教授寫的，他是目前這個學界里Journal of Health Economics的主編，非常具有權(quán)威的學者。他談到醫(yī)療開支的決定因素很多，包括我們經(jīng)常談到的醫(yī)生用藥需求，包括醫(yī)生防衛(wèi)性的用藥，包括老齡化，包括醫(yī)療保障將會助推醫(yī)療開支的上漲，國民收入的增加也會推進國民自愿要把更多開支用于醫(yī)療衛(wèi)生，這是我們經(jīng)常談到的重要因素。根據(jù)Newhouse的研究，把所有因素加起來，都不足以解釋醫(yī)療開支增長的50%。什么因

24、素如此強大，可以解釋剩下50%以上醫(yī)療開支的空間呢？Newhouse的結(jié)論是：現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)。我們今天沒有時間討論他這篇論文究竟多科學，我只能告訴大家，這是目前引用率最高的一篇論文。我們暫且認為，這個研究還是有一定科學因素的，所以我們可以下這個結(jié)論，如果這個判斷正確，那么醫(yī)療技術(shù)的評估將必然成為各個國家在合理控制醫(yī)療開支增長工作中最最重要的科學手段的選擇，別無他路。如果我們認同Newhouse的判斷，但到目前為止我還沒有發(fā)現(xiàn)更好的解釋，所以沒有其它辦法。這是一個非常嚴肅復(fù)雜的科學命題。科學命題就要求我們對問題進行科學分析，在這么多的醫(yī)藥服務(wù)中，我們總不可能眉毛胡子一起抓，而是要從里面選出重點。評

25、估的重點是什么呢？在中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)中該從哪兒入手？重點從哪兒開始？我想我們可以看看醫(yī)療開支的結(jié)構(gòu)：這是美國的圖，藍色是非藥品的消費開支，紅色的是藥品的開支，全美是全世界最大的醫(yī)療服務(wù)占GDP比重的國家，所以很有代表性，它的藥品占總醫(yī)療開支費用的10-20%。在中國，大家都知道，不需要解釋也不需要展開討論，我們的藥品占總醫(yī)療開支的比重，不管是衛(wèi)生部醫(yī)院還是省級醫(yī)院、縣級醫(yī)院，上面的紅色都在40-50%之間，近年來通過各項改革措施的推進有所緩解，但還都在40%左右，這可能是全世界最高的用藥比重。暫且不論它是好是壞，我們都有理由對它進行科學分析。在3到4年的醫(yī)改討論中，我們熟悉了一個非常關(guān)鍵

26、的詞以藥養(yǎng)醫(yī)，說這是醫(yī)改重癥，在很大程度上，大家肯定也認同這一點。就這個問題的科學思考來講，我們知道這么一個現(xiàn)象，知道以藥養(yǎng)醫(yī)是一個問題，是事實，不需要爭論。我們不知道什么呢？不知道達成什么共識來解決它。剛才柯老師說了很多，我在這里總結(jié)一下：我們說藥品加成政策導致了這個問題，我們說醫(yī)生處方不良導致了這個問題，就推出了醫(yī)藥分家；我們說這是醫(yī)院市場行為所致，就推出了收支兩條線；我們說這是流通環(huán)節(jié)所致，就推出了政府統(tǒng)一招標采購的新規(guī)；我們說這是醫(yī)療勞務(wù)補償不足所致，所以推出了要增加藥師服務(wù)費的新規(guī)但發(fā)現(xiàn)沒有，在如此多新規(guī)的推出中我們?nèi)鄙僖粋€更重要的科學思考命題，那就是如何系統(tǒng)思考整個中國國家藥物制度

27、和藥物體系。確實沒有，雖然大家有所討論，但相對比較少。我們在各個局部進行突破，很少系統(tǒng)地思考中國國家的藥物制度是什么。為什么我提出國家的藥物制度？它和我們的基本藥物制度是有非常大的差別的。作為中華人民共和國，國家藥物制度的目標是什么？我查閱了一下其它國家的文獻，在界定“國家藥物制度”的時候至少有兩點：第一，它要解決這個國家當前國民的用藥問題，這和我們平時講的可及性、安全性、有效性、經(jīng)濟性相關(guān)。但除此之外，國家藥物制度還要解決未來的國民用藥問題，它需要非常重要的政策支持和激勵機制促進創(chuàng)新，這樣未來才會有更多、更好的藥品從藥商那里提供到我們這里。我們不能只有今天沒有明天，這是國家藥物制度的兩大目標

28、。目前我們國家的基本藥物政策主要是解決前者，它和國家藥物制度還是有非常重大的區(qū)別。國家基本藥物制度主要解決當前國民的普通所需，但即使是普通所需也非常復(fù)雜，是解決大病還是解決小病，這個問題到今天為止沒有定論。就以國家基本藥物政策為例，這里面有兩個問題：第一，遴選原則，使用安全、價格合理、管理規(guī)范；第二，假設(shè)能夠操作性地實施這些遴選原則，進去后定價，定價措施有兩個層面，一是發(fā)改委對藥品設(shè)定一個合理的價格上限，另外是在上限前提下各地方政府決定實際的供應(yīng)價格，我們的財政和醫(yī)保主要負責買單。所以如果用科學發(fā)展觀來思考這個問題，就必須回答或提出問題：遴選價格的科學機制是什么？尤其是第二個，地方政府決定實際

29、的供應(yīng)價格、供應(yīng)主體。我提出第一個問題，基藥制度的理論基礎(chǔ)是什么？在國家?guī)状笪募?，包?009年國家基藥目錄管理辦法，2009年國家基本醫(yī)療保險調(diào)整工作方案，還有發(fā)改委的2010年藥品價格管理辦法都在里面提出了具有一定科學成分的要求，我用紅色標了出來，比如第一“要建立健全循證醫(yī)學，藥物經(jīng)濟學評價標準和工作機制科學合理”，這是寫在中央文件里的；當然還有第二點，“在藥品調(diào)入和調(diào)出時需要按照藥物經(jīng)濟學原則進行療效、價格的比較結(jié)果”，比較價格一定得考慮療效，這是一個核心前提。不管怎么樣，中央文件也好，實施過程中我們也請了很多專家評估，根據(jù)所參考的臨床數(shù)據(jù)、專家評測，關(guān)于各地的實際供應(yīng)，我覺得我們的科

30、學依據(jù)越來越少。全國各地有多種類型，影響最大的當屬現(xiàn)在的雙信封供應(yīng)模式，由地方政府決定實際價格供應(yīng)模式，影響越來越大，可能還會越來越大地影響到其它地方。所以今天我花兩三分鐘時間，談一談雙信封供應(yīng)模式有什么好處和改善模式。我先談藥物經(jīng)濟學，這是我們的科學指導方針。藥物經(jīng)濟學的核心是什么，今天我不可能展開來談，簡單說就是進行療效價格的比較分析，我們叫“性價”或“效價”的比較分析，兩兩之間進行比較，比較層次有三方面：藥品和藥品之間比較；藥品治療和非藥品治療比較；不同疾病之間還要進行醫(yī)學技術(shù)和醫(yī)學手段的比較。不管是不同藥品的比較、不同手段的比較還是不同疾病之間的比較都有兩點，第一，你是進行兩個處理手段

31、或兩個藥品療效之差的分析，這是前提，然后才說這兩者之間的價格之差有多大，綜合起來形成了藥物經(jīng)濟學的基本決策原理，就這么簡單。當然做起來就很復(fù)雜了，你們手上有本書，非常復(fù)雜，但原理就這么簡單，在療效之差的前提下比較價格之差。在進行比較時藥物經(jīng)濟學里有一個非常簡單、非常特殊的信息，如果我們幸運的話，找到這兩種比較藥品，它們的療效質(zhì)量相對比較一致，或者說比較近似，這樣我們就可以使用藥物經(jīng)濟學里的第一種方法成本最小分析。也就是說，這時我們可以使用低價勝出的法則，前提是這兩者的療效相同或近似，實乃價廉物也美，前提是療效質(zhì)量一致或相似。但大多數(shù)情況下我們沒那么幸運，更普遍的情況是兩個藥品比較后，療效、質(zhì)量

32、不同，這時的低價勝出原則自然就失去了它的判別基礎(chǔ)。這時我們需要更深入的藥物經(jīng)濟學研究手段，包括我們常用的“成本效益分析”。在今天的指南里也都提到了，大多數(shù)情況下我們要進行更深入、系統(tǒng)的成本效益分析，并且前提是我們要確定兩個比較產(chǎn)品的療效和質(zhì)量是一致的，如果把剛剛講的原理應(yīng)用到今天的實踐中考察，我提出了第二個問題：目前影響最大的雙信封供應(yīng)模式有什么影響？左邊這個是目前雙信封供應(yīng)模式在技術(shù)方面的具體參數(shù)，這里不需要具體地看表，我只總結(jié)一下，它積極地推動了我國醫(yī)改，在這里不展開談，你們可以在各種宣傳報道里見到，把問題總結(jié)一下，左邊那張表是在實際過程中使用的，每個公司要填寫并投表。技術(shù)里分成企業(yè)規(guī)模大

33、小和產(chǎn)品品種類型，一共就給出了56分，從產(chǎn)品到賣出，這部分加起來就是56分，質(zhì)量、可靠性，滿分10分，療效滿分4分，療效質(zhì)量加起來14分，其它的占了30分，一共是100分。大家想想，如果技術(shù)標準這樣評價，我可以做非常極端的假定，兩類藥品，A藥得了滿分100分，B藥得了80分，14分就差在質(zhì)量上，也就是說這兩個產(chǎn)品完全一樣，一個產(chǎn)品拿了質(zhì)量療效的滿分，一個產(chǎn)品拿了質(zhì)量療效的零分，這是非?？赡艿陌?？也非常合理。這兩個藥品如果被選中，都進入到第二次價格標，我們知道B藥比A藥唯一就差在14分的質(zhì)量上。這兩者完全不同，可在價格表里這整整14分的質(zhì)量和療效之差卻不再發(fā)生任何作用，這時我們比較兩個藥品的價格

34、，A藥20元、B藥10元，后者勝出。這種情況太容易發(fā)生了。所以我提出了這樣一個科學思考的問題，這個模式有很多積極的作用，但從發(fā)展的角度來看，它確實是一個非常初級的模式，需要完善的地方太多了。我不是在這里否定這個模式，但至少我們要以發(fā)展完善的眼光來看這個目前影響巨大的模式，提出這個建議應(yīng)該是中肯的。在其它地方要開始復(fù)制這個模式時，我希望大家能夠完善它，至少價廉物美這個中國人熟悉的詞應(yīng)該進去吧？當然，如果放在科學層面上來看待，藥物經(jīng)濟學評判的一般法則就可以用這組圖清晰地表現(xiàn)出來：橫坐標是兩個藥品比較的效果質(zhì)量之差，越往右邊走越高，縱坐標是兩個藥品比較出來的價格之差，越往上走價格差別越大，一下就可以

35、看出四個象限。在第二象限里，這個產(chǎn)品效果更好、價格便宜，這樣的新產(chǎn)品當然是首選，不用考慮。如果在這個象限里我們就不需要做科學分析，既便宜，療效還好。第四象限是療效不如以前的還比以前的藥品貴，這顯然是否定區(qū)域。問題是大多數(shù)情況不在第二和第四象限，而在第一和第三象限，好一點又貴一點，這就需要你作出評價，是藥物經(jīng)濟學研究的重點，需要我們下工夫，所以給大家提供了藥物經(jīng)濟學評價指南作參考。過去兩年中我們依賴很多專家的支持，很多同志們的建議，我們尊重科學，推出了中國藥物經(jīng)濟學評價指南，我們希望通過這個指南，讓咱們中國的藥物制度能夠從目前的初級走向中級甚至高級，逐步完善。我想，藥物經(jīng)濟學評價指南的意義應(yīng)該是

36、這個領(lǐng)域里科學發(fā)展觀非常重要、實在的體現(xiàn)，希望通過這個藥物經(jīng)濟學評價指南的運用，中國能夠更好、更有效地推進國家的醫(yī)改，使得我們通過幾年努力達到家寶總理說的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，同時2萬多億醫(yī)療資源的使用和配置越來越有效，不至于發(fā)展成為一個我們支付不起的狀態(tài)。美國目前的醫(yī)改就是在解決支付的問題，中國還沒到這個層面，但我們要提前思考，進行更科學地安排，使得中國的醫(yī)改推進起來時既能夠解決基本醫(yī)療保障問題又能夠解決支付手段、支付能力的問題，這樣才是中國走向科學、和諧社會重要、正確的科學選擇。謝謝大家！主持人：謝謝劉教授，他從宏觀和微觀的角度非常明晰地為大家闡釋了藥物經(jīng)濟學的作用，希望大家在實踐

37、中推行指南的原則，并不斷豐富和完善。第二個主題發(fā)言有請復(fù)旦大學教授、中國藥學會藥物經(jīng)濟學專業(yè)委員會委員陳潔教授做關(guān)于“應(yīng)用藥物經(jīng)濟學研究完善國家基本藥物遴選機制”的報告。有請！陳潔：非常感謝劉國恩教授請我和大家一起討論問題，關(guān)于應(yīng)用藥物經(jīng)濟學的研究如何完善國家的基本藥物遴選制度。這個發(fā)言從兩方面講：首先看看我國基本藥物遴選的情況、遴選的宗旨以及整個遴選過程，我們主要要解決什么問題；另外，世界衛(wèi)生組織很早就提倡各個國家要遴選和提供基本藥物來公平的滿足廣大民眾基本的醫(yī)療保健需求，在這個過程中我們先看看我國自己在遴選基本藥物的過程中有哪些優(yōu)點和缺點。在座很多領(lǐng)導和專家人員對于藥物經(jīng)濟學都很熟悉，剛才

38、劉國恩教授也已經(jīng)講了一些，我想來回應(yīng)一下藥物經(jīng)濟學做些什么事，如何將兩者很好地應(yīng)用來完善我國的基本藥物遴選制度。剛才開幕致辭中領(lǐng)導也講到了，現(xiàn)在建立國家基本藥物制度已經(jīng)成為了深化改革的重點項目之一，政府以及專業(yè)人員都非常清醒地認識到了，建立國家基本藥物制度里面有一個很重要的核心，就是確定和遴選基本藥物目錄。國家基本藥物的遴選有什么要求呢？剛才劉教授也講了，首先，我們的基本藥物要滿足大多數(shù)人基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求，選擇一些常見病、多發(fā)病。去年我申請了一個中華醫(yī)學基金會的項目，當初中華醫(yī)學基金會可以給我們學校提供三個項目申請書，由中華醫(yī)學基金會選，當時我們學校一定讓我爭取申報一個，因為中華醫(yī)學基金

39、會主席講了你們的陳潔要不要申請，學校說你申報的希望可能大一些。本來我不想申報的，科研經(jīng)費足夠了，既然一定要申報，那總是要做的。選什么題目呢？我考慮到中華醫(yī)學基金會的主席是哈佛大學公共衛(wèi)生學院來的，我想他肯定喜歡公共衛(wèi)生基本的需求，不會讓你選高端技術(shù)；第二，因為我們是軟課題研究，搞管理的，軟課題研究肯定是政府做的事，我們的衡量標準是政府有關(guān)部門能不能作為決策的科學依據(jù)，現(xiàn)在政府正好要講基本醫(yī)療服務(wù)，所以我想可能會選這方面；第三，我本人在這方面有能力做一些事，因為我一直搞衛(wèi)生技術(shù)評估，講起來也是國內(nèi)比較早開始搞的，所以就選擇了“人人享有基本衛(wèi)生技術(shù)”。結(jié)果沒想到一申報，其它幾個都還沒有消息時，我這

40、個就中了。這說明現(xiàn)在國內(nèi)政府和研究人員都在考慮怎樣滿足大眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，我在世界衛(wèi)生組織工作期間，2001年世界衛(wèi)生報告中中國排名比較后，144位，排在了倒數(shù)第四，當初我國政府各部門很重視，現(xiàn)在提到醫(yī)療保障，也會考慮到最最基層農(nóng)村居民的保險。第二方面是要確保任何時間都能提供充分的數(shù)量和準確的劑量體系，基本藥品的供應(yīng)是充分的，三是基本醫(yī)療的價格合理，社區(qū)和個人都能負擔得起，衛(wèi)生部開的價格座談會就是要推廣適宜技術(shù)，我說“適宜技術(shù)”就是三個A，老百姓愿意接受、可以利用、經(jīng)濟上能夠承擔得起。中國這么大，要找到一個東部、西部和沿海地區(qū)都能夠承擔得起的藥物，剛才劉教授講了，我們要循證地進行遴選，

41、有科學依據(jù)，對基本藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟性和公共衛(wèi)生、社會特征這些方面都綜合起來進行評估才能夠遴選，而且遴選過程一定要透明、公開，世界衛(wèi)生組織也提出來要公開遴選委員會專家的名單、公開專家的專業(yè)背景、評價過程和流程都要向公眾公開。而且遴選過程中世界衛(wèi)生組織提出來要建立一個多部門協(xié)調(diào)參與的遴選機構(gòu)和配套政策，也就是說，應(yīng)該要建立一個藥物專業(yè)評價機構(gòu)，制定標準的用藥指南，并且藥物的定價和補償機制要配套，要有對于藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)和保障機制。同時，要進行培訓和健康教育，讓專業(yè)人員、民眾和決策者都了解這個過程，這樣才能把基本藥物的遴選工作做好。世界衛(wèi)生組織還提出來了一個“同心圓”模式。我們的基本藥物目

42、錄要分等級，因為各個醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)施、醫(yī)療水平及醫(yī)生職責、級別都不一樣，比如我們在藥物經(jīng)濟學里講到的，任何藥品的效能主要是在三級醫(yī)院、醫(yī)療中心、專家那里應(yīng)用，這是藥物本身的功效，但實際上我們要的是普通醫(yī)務(wù)人員都能達到的效果，這里就需要對基本藥物進行分級，還要經(jīng)常更新。講的這些遴選標準和藥物經(jīng)濟學有什么關(guān)系呢？我們反過來看看藥物經(jīng)濟學到底在研究、評估什么。剛才劉教授也講過一些，所謂藥物經(jīng)濟學就是西方經(jīng)濟學對藥物治療的評估，我們的人力、貨幣用于衛(wèi)生領(lǐng)域的總是有限，怎樣使有限的錢發(fā)揮最高的效率。剛才我們講了，錢的價值要提高，藥物經(jīng)濟學要用現(xiàn)代經(jīng)濟學的手段，再結(jié)合流行病學、生物統(tǒng)計學等學科的研究成果來分

43、析不同藥品的治療方案，以及比較藥品治療方案和其它治療方案的差別。我們講藥物經(jīng)濟學總是比較而言，沒有絕對，比較它們的效益、成本、效果、效用，看看它們經(jīng)濟上的價值。剛才劉教授講到了，比較中主要的目的是要優(yōu)化成本效果，提高治療效率，也就是要打造合理經(jīng)濟。我們的治療是合理的，而且是便宜的，但便宜一定要跟效果對比著講，不能就是單講便宜。我在去年參加了珠海醫(yī)療保險研究會的一個學術(shù)會議，不知道在座各位中有沒有醫(yī)療保險的領(lǐng)導在，當初我們的領(lǐng)導也發(fā)了言，藥品招標以后應(yīng)該由醫(yī)療保險部門招，因為我們是付錢的。招標過程中我們要用談判機制把廠商制造的藥招到一起來，看哪個藥藥價最便宜，就選擇用哪個。領(lǐng)導講話也蠻難點評的，

44、但我還是實事求是地講，醫(yī)療保障由他們招標藥品也是有道理的，因為國外也有這樣的情況，你是付錢的，就在醫(yī)療保險目錄里招標。但談判機制有什么基礎(chǔ)？光看哪個便宜？這是不行的，還要看它的效果怎么樣，所以今天我?guī)砹艘粋€我的博士生課題的例子，你要先看效果，再看價格，同樣能夠治愈一個病人到底花多少錢。我們說的花錢不是看藥品價格是多少，而是看整個療程到底便不便宜，能不能達到醫(yī)療效果。在醫(yī)療效果相等、相近時我們當然要取最低的，要降低成本，但如果價格差不多，我們就要提高療效?，F(xiàn)在問題在于降低成本的同時還要提高療效，這里就要比較地看，假如成本稍微提高一點，但療效大幅度提高了，那時我們也要取它，或者成本很低，但療效只

45、降低了一點，那我們也可以取。這需要通過藥物經(jīng)濟學來評估才能夠得出的結(jié)果。這張表格也是剛才劉教授講的，藥物經(jīng)濟學評估能夠發(fā)揮最大作用的是在于“YES”，療效高、成本也高的那就需要評估一下；或者成本低，療效不太高但有一定療效的，那時候我們也要用藥物經(jīng)濟學評一評。有些地方我寫“No”的是本身就不需要評的，療效很好又便宜，或者療效和成本兩者差不多，所以我們藥物經(jīng)濟學要評的時機主要是在兩個地方，一個是療效高，成本貴，一個是成本低、療效低，這時就要發(fā)揮藥物經(jīng)濟學方法的作用了。還有成本效益、程度效果在藥物經(jīng)濟學里算成本，我還要特別強調(diào)是治療過程的成本，不光是藥便宜不便宜。這里就牽涉到了我們分析的觀點和立場，

46、你站在什么觀點？藥物經(jīng)濟學里很重要的一點是觀點立場，病人的角度、社會的角度、廠商的角度和醫(yī)生的角度都不一樣。由于現(xiàn)在醫(yī)療保健政策的關(guān)系，有次在發(fā)改委討論改革方案時也叫了我發(fā)言，我講到現(xiàn)在有些看病貴、看病難也不能完全怪醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，因為這是政府的問題。對公立醫(yī)院什么都不做，說醫(yī)院是經(jīng)營實體，那醫(yī)院正好賣貴的藥，這樣醫(yī)院業(yè)績就高。我曾經(jīng)在醫(yī)院的一個放射科，醫(yī)院說你用進口的CT機副作用很小，國產(chǎn)的CT機副作用很大，可能會造成死亡，誰都不愿意死亡，那就會用貴一些的進口的CT機，這和政策有關(guān)系，和我們所處的位置也有關(guān)系。那天會議上價格司的領(lǐng)導也發(fā)言了，價格怎么定、做經(jīng)濟成本分析時怎么定，基本要根據(jù)藥廠

47、投入的成本，專利藥和非專利藥還不一樣，然后規(guī)定你的利潤，比如可以給你15%或20%，超過的部分要反饋給醫(yī)療，如果讓它虧本，哪個工廠都不愿意生產(chǎn)這種藥品。價格里還有藥品成分、服務(wù)成分和病房成本，還有社會經(jīng)濟的成本。你把藥吃下去三天就好，或者吃下后兩個禮拜才好，他要病休，這就是社會經(jīng)濟成本。還有一些投資成本，需要用到器械，政府買的或醫(yī)院買的，都要收回成本。還有隱性成本，病人治療后痛不痛、滿意度怎么樣，這些都是隱性成本。講到成本和效果，一是用貨幣來計算，今天就不講了。除了治愈指標，效率也很重要，我記得2000年世界衛(wèi)生組織定了一個指標，“質(zhì)量調(diào)節(jié)期望壽命”，中國和日本，期望壽命是大家都到七十多歲，日

48、本是74歲，我們的生命質(zhì)量調(diào)節(jié)里只有64歲，用調(diào)節(jié)后的生命指標衡量就叫成本效用分析。我們國家的醫(yī)藥市場現(xiàn)在也比較亂，整個流通是以高定價、高折扣為推銷手段的，我想今天在座的也有藥廠的人，藥廠的構(gòu)價機制存在問題，一半以上都是加成費和廣告費，這就使藥價提高了。這種情況下醫(yī)藥市場要細分，今天我們講的是基本藥物目錄，也就是滿足基本需求的。藥物經(jīng)濟學在市場當中起什么作用，一是可以指導新藥的研制推廣，另外就是價格的制定，還有對于醫(yī)療用藥的報銷目錄，就是基本藥物目錄，保證這些基本藥物，幫助病人正確遴選，同時我們在藥物經(jīng)濟學上還規(guī)定了指南，指導他如何使用藥物，這樣有助于臨床應(yīng)用，規(guī)范醫(yī)生用藥，而且為我們衛(wèi)生決策

49、提供依據(jù)。在這里舉個小小的實例，頭孢菌素來治療下呼吸道感染，說明藥物經(jīng)濟學在基本藥物目錄遴選中如何選擇優(yōu)良藥品使用。當初我們選了三個藥，頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢呋辛，吃藥次數(shù)不一樣。我們當時在上海市做了五個三級甲等醫(yī)院，每個醫(yī)院50個病人，隨機分組進行了解。在這里我們算了醫(yī)療的總成本：醫(yī)療成本、病患成本、藥品成本，還包括不良反應(yīng)成本，之后對他們整個使用的醫(yī)療費用做了計算，然后也看了療效。根據(jù)抗菌素研究指導里的，分成治愈的、顯效的、微效的、無效的，然后把有效治愈人數(shù)做了成本效果比、費用效果比，因為我的一個博士生專門做了成本核算，費用就是按現(xiàn)在國家定價來算的。算出來的結(jié)果中有幾例不符合標準淘汰掉了

50、，在統(tǒng)計分析時很重要的一點是病人的病情嚴重程度、年齡等，結(jié)果是這三種藥物最后的療效都是一樣的，那就看成本了，通過成本研究我們發(fā)現(xiàn)頭孢三嗪的成本最低，所以最后選擇了這個。通過藥物經(jīng)濟學，根據(jù)療效成本比較才能真正選出成本最低的，而不是只根據(jù)價格多少來定，所以在遴選基本藥物時我們必須要做藥物經(jīng)濟學的分析。循證醫(yī)學里把世界衛(wèi)生組織的基本藥物目錄和中國定的目錄進行比較，對于兒童的藥物，和世界衛(wèi)生組織一比，我們在基本藥物目錄里兒童的藥物不行。再比如心血管、心腦血管疾病，經(jīng)過傷亡臨床試驗，阿司匹林對腦血管疾病確實有療效，但我們在心腦血管疾病里沒有把這個放進去。他做了一些分析，說明沒有經(jīng)過藥物經(jīng)濟學的評選，光

51、是憑專家經(jīng)驗制定基本藥物的目錄，有值得進一步完善和提高的需求。另外我們還要根據(jù)藥物經(jīng)濟學的投入來制定基本藥物的價格，還有藥物招標的選購，另外就是合理使用的規(guī)范化程序，醫(yī)生應(yīng)該怎么用，比如抗菌素，在臨床應(yīng)用里抗菌素有個耐藥性原則，應(yīng)該首先選用基本抗菌素，然后逐步提高。90年代時我就做了按病種的臨床用藥路徑，在循證醫(yī)學里也講到了，有時我們沒有區(qū)分第一用什么、第二用什么應(yīng)該逐步提高，如果一上來就用高級抗菌素，那就是濫用。我聽到西方一些很有名的藥廠說，我們花了上億美金研究出來的抗菌素，中國市場這么大，很想進來，但一進來后一下就死掉了，上億美金也白花了。如何指導，藥物經(jīng)濟學也需要研究合理用藥。只有通過藥

52、物經(jīng)濟學指導，才能夠很好地遴選出治療老百姓最高效的藥品，而且能夠提高藥品的效率。今天拋磚引玉就講這些。主持人：非常感謝。下面有請第三位主題報告人物，國務(wù)院研究室社會發(fā)展司前任司長，也是現(xiàn)在社會上廣泛關(guān)注的大國醫(yī)改的作者，有請朱幼棣先生。朱幼棣：各位領(lǐng)導、各位嘉賓、各位老師，上午好。今天論壇的主題是“科學構(gòu)建國家藥物制度：藥物經(jīng)濟學的作用”，明確提出探討國家藥物制度如何回歸經(jīng)濟學這一基礎(chǔ)。過去一段比較長的時間里，很少有人重視藥物經(jīng)濟學，有的只是藥物行政學、藥物政治學、藥物關(guān)系學，這些充斥了整個醫(yī)療衛(wèi)生體制，也直接影響了國家藥物制度的構(gòu)建。大家都知道，國家藥物制度的核心是基本藥物制度。圍繞著國家藥

53、物制度，特別是國家基本藥物制度，30年內(nèi)，我們發(fā)表過很多文件，制定過很多政策，30年河東，30年以后還是河東，如今仍然停留在一個初步階段，這是改革開放30年來少見的。剛才陳教授講了藥物經(jīng)濟學對基本藥物目錄的遴選作用，實際上它對藥物價格的制定也有很大作用，包括招標的參考價、中標價、基本藥物的零差率等。由于缺少藥物經(jīng)濟學的基礎(chǔ)，更多時候是藥物行政學、藥物關(guān)系學、藥物政治學在發(fā)揮作用，說藥物經(jīng)濟學，頂多是“藥物灰色經(jīng)濟學”。比如20多次的藥品降價，比如各地政府藥品集中招標采購，給老百姓減少了多少醫(yī)藥費用的支出，節(jié)省了多少開支，這些是經(jīng)濟學嗎？肯定不是經(jīng)濟學，招標價乘以去年的銷量減去國家制定的最高零售

54、價格乘以銷量，相減后得出了老百姓得到了多少實惠，實際是一個空的東西，說得不好聽點，一點也不靠譜，因為中標的與實際銷售和采購的相去太遠，而且在醫(yī)院里也并不是按最高零售限價銷售的。我現(xiàn)在主要講三個問題：第一，流通制度決定藥品的價格和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。藥品的生產(chǎn)和流通決定價格，其中流通在業(yè)界尤其重要。大家都知道，計劃經(jīng)濟時代藥品是壟斷經(jīng)營的，藥品次級批發(fā)體系，省市縣和華東、華南的醫(yī)藥中心帶是自己批發(fā)，就像現(xiàn)在的電網(wǎng)一樣，電網(wǎng)決定電價；藥品價格是由藥品公司決定的，藥品公司上報計劃，然后生產(chǎn)，醫(yī)院采購，藥品價格利潤從來都是10-15%，那時藥品價格比較低，都是廉價藥，加個10%也顯示不出來。我給大家念一段

55、1981年5月國務(wù)院發(fā)的文件，加強醫(yī)藥管理的決定，決定里是這樣說的：藥品生產(chǎn)只能按需生產(chǎn)、按需供應(yīng)，不得向企業(yè)壓產(chǎn)量、壓利潤；二類產(chǎn)品由國家醫(yī)藥管理總局統(tǒng)一平衡，按計劃生產(chǎn)，按計劃收購，按計劃調(diào)撥，生產(chǎn)企業(yè)不準自銷；第三類產(chǎn)品由省、市、自治區(qū)、醫(yī)藥局有計劃地組織生產(chǎn)、收購供應(yīng)，藥品零售價格基本采用固定加成率的機制，西藥和中藥都是加15%，中草藥加30%。對這份文件我們有恍如隔世的感覺，實際上還不到30年，這是大家墨守的規(guī)則，都是加價的，不能說現(xiàn)在的15%就是壞政策，其實政策一直沒有變，因為醫(yī)院、藥房有勞動的，有成本的，所以一直要加價，只是后來進口藥的出現(xiàn)，大家都不那么守規(guī)矩，加了15%就多一些

56、。在短缺時代，調(diào)控手段既保證了低價和公平，同時又難免制約醫(yī)藥和生產(chǎn)流通企業(yè)的博弈，大大影響醫(yī)生用藥，也影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提高，所以中國制藥也相當落后，長期在低水平的情況下運轉(zhuǎn)，和這有一定關(guān)系。中國制藥業(yè)和制藥商業(yè)隨著經(jīng)濟體制改革的深化，不論怎么樣，醫(yī)療體系的服務(wù)改革還是早走了一步，中國藥品也離開了低價藥、廉價藥的單一地平線，用統(tǒng)購統(tǒng)銷的辦法、用專賣的辦法和壟斷藥品銷售渠道和價格的方法也行不通了，通過行政手段控制藥的辦法極不高明，所以國家采取了很好的辦法，限制藥品零售價，藥品由零售批發(fā)向銷售終端轉(zhuǎn)移，醫(yī)院控制了藥品定價權(quán)，中國公立醫(yī)院實際上控制了中國藥品的定價權(quán)。第二個問題，國家藥物流通

57、雙軌制的走向，藥品集中招標采購可能帶來什么問題。藥品是一種特殊的商品，不可能全部靠市場發(fā)現(xiàn)價格，實行價格管理是必要的。我國政府已經(jīng)對藥品實行了價格管理，并制定了最高零售限價。雖然在價格制定上還有一些問題，但總體來說，比如確保藥物經(jīng)濟學的評價，藥品管理過多、過細，對地方物價部門又增加了很多個品種，甚至上萬個品種，但總體上來說，國家對藥品價格的管理是必要的。現(xiàn)在在政府實行總藥價的管理下，實際上實行了兩種藥物流通制度，或者說，進入醫(yī)院、藥房和進入社會零售藥店的兩種藥物流通雙軌制。大家知道，以前我們有很多雙軌制，匯率雙軌制，產(chǎn)品價格雙軌制，原材料雙軌制，計劃內(nèi)和計劃外的，改革開放30年來，這種雙軌制已

58、經(jīng)逐漸打破了，包括匯率、原材料所有物品的雙軌制都已經(jīng)被打破了。記得1984年的自行車、手表在計劃內(nèi)、計劃外的價格都有差距，中央開了一次會議，討論輕工產(chǎn)品自行車、手表、縫紉機，計劃內(nèi)企業(yè)的原材料怎么調(diào)撥，計劃外的價格是多少。30年來我們已經(jīng)逐漸打破了流通領(lǐng)域的雙軌制度，可是我們現(xiàn)在又形成了藥物的流通系統(tǒng)，實際形成了雙軌制。一是醫(yī)院，主要是公立醫(yī)院的藥品需要集中招投標，由政府采購，醫(yī)院藥房零售，基本藥物實行零差率，因為政府招投標實際上是設(shè)定了門檻，加強了壟斷的作用。二是通過市場，通過現(xiàn)代物流降低流通成本，連鎖經(jīng)營，通過競爭發(fā)現(xiàn)價格，降低價格，目前社會零售藥店已經(jīng)做到了。從市場發(fā)現(xiàn)價格，這是一種辦法

59、，群眾沒有反應(yīng)在社會零售藥店買藥難或買藥貴，但社會零售藥店占的比例比較少，還不足藥品銷售總量的20%。政府對藥品集中招標采購已經(jīng)進行了十多年，2002年2月國務(wù)院發(fā)布的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見里首先提出來。這個文件中首次提到了醫(yī)藥分配，但醫(yī)藥分配改革十多年來并沒有什么進展，但是政府藥品招標采購自上而下地搞了好幾輪，先是縣里高，后來是縣和地區(qū)搞，再是省里搞，現(xiàn)在更加復(fù)雜，不但藥品招標，縣以下藥品的配送權(quán)也招標，搞了很多次。政府的藥品集中采購問題多多，一般來說這應(yīng)該是市場經(jīng)濟方式，由買賣雙方進行，根據(jù)價格、質(zhì)量等（定價），誰也沒有意見，現(xiàn)在是政府代表醫(yī)院進行招標。在商業(yè)活動里，政府的高度集中

60、與壟斷只能導致腐敗現(xiàn)象叢生，也許服務(wù)型政府的建設(shè)，應(yīng)該進行減少行政審批權(quán)的改革。不管是軍火招標、大型工程還是高速公路項目招標，只要政府參與，就很容易滋生腐敗，最終掏錢的是患者。在國外是由醫(yī)保、醫(yī)院和患者組織起來，國外藥企比較大，中國5000多家藥企都是小老板為主，他們的“灰色藥物經(jīng)濟學”學得更好。由藥品的數(shù)量、品種、付款方式?jīng)Q定藥品的不同價格給藥品定價，實行統(tǒng)一醫(yī)保的國家對大類進行定價，不像中國那么細，按大類定價以后，藥物價格自然就向真實價格靠攏。講三個方面，一是以藥養(yǎng)醫(yī)的需要。醫(yī)院希望藥品價格高一些，希望在政府最高限價下能夠獲得最大收益，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的利益訴求是相一致的。至于醫(yī)院購銷采