齊魯醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷性ED的診治

1、創(chuàng)傷性ED的診治CIA- 3 -20120801 -248 12021/10/23 星期六創(chuàng)傷性ED定義與分類定義：由于外傷或外科手術(shù)損傷陰莖勃起相關(guān)神經(jīng)及血管后，導(dǎo)致的陰莖勃起功能障礙。分類：外傷相關(guān)性ED：腦外傷、脊髓外傷、骨盆外傷、陰莖外傷等。手術(shù)相關(guān)性ED：腦部手術(shù)、脊髓手術(shù)、膀胱及前列腺根治性切除術(shù)、直腸癌根治性手術(shù)、尿道手術(shù)等。22021/10/23 星期六創(chuàng)傷性ED的病理生理 神經(jīng)靜脈動脈創(chuàng)傷32021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED發(fā)病率 脊髓外傷：發(fā)達(dá)國家為310000，美國 10000例/年 新發(fā)SCI病例。男性占82%，大部分年齡在30歲以下，平均為26歲，正處于性功能活躍

2、期。國外SCI患者ED發(fā)生率25-47%，國內(nèi)為36.03%，嚴(yán)重影響患者及配偶的生活質(zhì)量。骨盆骨折：中國交通事故傷殘：2007年327209起：死亡81649人，受傷 380442人。生產(chǎn)安全事故： 2009年上半年：186775起，死亡36370人。傷者未報，10？ 100？ ED發(fā)生率：30% 與骨盆骨折類型相關(guān)：TILE ABC 功能恢復(fù)：18個月，1-2年前列腺癌根治術(shù)后：最常見術(shù)后并發(fā)癥尿失禁和EDED發(fā)生率10%-100%。EF恢復(fù)比例6-86%。外傷相關(guān)性ED42021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED診斷病史IIEF體格檢查實驗室常規(guī)檢查NPT+AVS-RIGISCAN神經(jīng)檢查C

3、DDU陰莖海綿體造影動脈造影（可選）尿動力（可選）尿道評估（可選）外傷相關(guān)性ED52021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED診斷 病史。IIEF。體格檢查：重點了解脊髓損傷平面和程度，包括：一般情況、體型及第二性征、心血管系統(tǒng)疾?。òㄑ獕汉托穆实龋约跋轮┣闆r，如足背動脈搏動等）。球海綿體反射、提睪肌反射（腰骶12節(jié)病變，一側(cè)反射減弱或者消失見于錐體束損害 ）。外傷相關(guān)性ED62021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED診斷 實驗室檢查：血、尿、血糖、血脂及肝、腎功能。內(nèi)分泌檢查項目包括激素五項、糖耐量檢測、甲狀腺功能測定及腎上腺功能測定等。 外傷相關(guān)性ED72021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED

4、診斷 陰莖勃起功能檢查：應(yīng)用陰莖硬度測試儀儀器設(shè)備：Rigiscan Plus或NEVA等。類型：NPTAVS+RIGISCAN意義：鑒別心理性和器質(zhì)性勃起功能障礙。無勃起反應(yīng)者，提示完全性神經(jīng)功能損傷。有部分勃起者，提示部分性神經(jīng)功能損傷。NPT+PDE5-I，觀察PDE5-I療效。AVS+PDE5-I，觀察PDE5-I療效。外傷相關(guān)性ED82021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED診斷 神經(jīng)肌電圖檢查：陰莖感覺閾生物值測定(penile biothesiometry)：可評價體神經(jīng)傳人路徑的損害，對ED的診斷具有重要參考意義；陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked

5、 potential of the dorsal nerve of penis，DNSEP)：陰部誘發(fā)電位對ED 的診斷最為重要，可為判斷脊髓運(yùn)動傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù)；球海綿體反射潛伏期測定(bulbocavernosus reflex lateney，BCR-LT)：可間接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合可進(jìn)一步明確勃起功能障礙的病因。意義：間接提示損傷位置和程度。外傷相關(guān)性ED92021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED診斷 CDDU：ICI+血管超聲。AVS意義：了解動脈供血。了解白膜閉塞功能。提示病情發(fā)展及嚴(yán)重程度。異質(zhì)回聲。評價ICI的治療效果

6、。外傷相關(guān)性ED102021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED診斷 陰莖海綿體造影：ICI+造影意義：了解白膜閉塞功能。了解靜脈漏的位置，提示治療方案。外傷相關(guān)性ED112021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED診斷尿動力學(xué)檢查：意義：了解膀胱功能情況，主要檢查膀胱逼尿肌功能，可提示相應(yīng)神經(jīng)功能受損情況。間接提示勃起功能神經(jīng)功能受損。外傷相關(guān)性ED122021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED診斷尿道評估尿道造影膀胱尿道鏡檢意義：了解有無尿道狹窄一期行尿道內(nèi)切開術(shù)132021/10/23 星期六檢查診斷的意義明確ED的病因：神經(jīng)性、血管性、心理性或混合性指導(dǎo)治療：不同病因的ED治療效果不同142021/1

7、0/23 星期六創(chuàng)傷性ED的病因分析2005年8月-2009年6月共收治創(chuàng)傷性ED患者67例，平均年齡32歲（18-64歲）平均受傷時間38（3-144）個月 骨盆骨折56例（84%），顱腦或脊柱外傷11例（16%）IIEF-5評分、AVS-Rigiscan、NPT、神經(jīng)肌電圖、CDDU 彭靖，袁亦銘，張志超，高冰等。脊柱或骨盆損傷后陰莖勃起功能障礙的病因分析 中華泌尿外科雜志 2011,32(10):708-710.152021/10/23 星期六創(chuàng)傷性ED的病因分析器質(zhì)性ED 62例，心理性ED 5例骨盆骨折 神經(jīng)性 24例（43%）動脈性 22例（39%）靜脈性 10例（18%） 脊髓外

8、傷神經(jīng)性 11例 （100%）162021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED治療原則盡早關(guān)注。盡早評估（傷后6個月內(nèi)）。盡早干預(yù)。172021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED治療措施醫(yī)生（骨科、泌尿科、男科）的認(rèn)知（手術(shù)、nNOS+eNOS）?；颊撸ɑ颊摺⒓覍偌鞍閭H）的認(rèn)知。盡量減少醫(yī)源性損傷，盡量保留勃起相關(guān)神經(jīng)功能。早期使用PDE5抑制劑、真空負(fù)壓裝置、尿道內(nèi)給藥、陰莖海綿體藥物注射，可規(guī)律（計劃治療）應(yīng)用，可聯(lián)合應(yīng)用。保守治療無效的情況下，在充分處理尿道狹窄的情況下，可應(yīng)用陰莖勃起裝置植入術(shù)。182021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED的治療 心理咨詢和行為調(diào)整：積極應(yīng)對創(chuàng)傷，擺脫應(yīng)激。伴侶雙方

9、同知、同治?？祻?fù)訓(xùn)練：生物反饋治療聯(lián)合自我會陰部肌肉鍛煉。外傷相關(guān)性ED192021/10/23 星期六創(chuàng)傷后ED的治療口服藥物治療：PDE5抑制劑：萬艾可、艾力達(dá)、希愛力對神經(jīng)性ED的治療效果好于血管性ED對于NPT或AVS-Rigiscan有反應(yīng)患者，PDE5抑制劑的治療效果更好，更有利于勃起功能的恢復(fù)。ICI、尿道內(nèi)給藥真空負(fù)壓裝置、體外反搏顯微外科陰莖血管重建術(shù)陰莖假體植入外傷相關(guān)性ED202021/10/23 星期六他達(dá)拉非用于脊髓外傷引起ED患者的多中心臨床試驗法、德、意、西班牙4國多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對照試驗186例創(chuàng)傷性脊柱損傷（SCI）引起的ED患者Giuliano F,

10、 et al. Arch Neurol. 2007; 64(11): 1584-1592.212021/10/23 星期六他達(dá)拉非治療顯著改善了主要療效指標(biāo)IIEF和SEP2/3Giuliano F, et al. Arch Neurol. 2007; 64(11): 1584-1592.組間差異，P0.001IIEF勃起功能部分評分回答是的患者%222021/10/23 星期六他達(dá)拉非治療組IIEF-EF恢復(fù)正常的患者比例明顯更高基線時，IIEF-EF評分低于26分的分布為他達(dá)拉非組96.5%，安慰劑組97.7%治療12周后，IIEF-EF評分低于26分的患者恢復(fù)正常的比例分別為54%和11

11、.6%（P0.001）Giuliano F, et al. Arch Neurol. 2007; 64(11): 1584-1592.患者比例 %232021/10/23 星期六他達(dá)拉非治療顯著改善患者的GAQGiuliano F, et al. Arch Neurol. 2007; 64(11): 1584-1592.回答是的患者比例 %GAQ1：治療方案是否改善了你的勃起？GAQ2：治療是否改善了你進(jìn)行性生活的能力？*與安慰劑相比，P0.001242021/10/23 星期六他達(dá)拉非耐受性良好頭痛尿路感染上腹痛肌肉強(qiáng)直安慰劑n=44他達(dá)拉非n=1421211332300 Guiliano

12、F,et al. Arch Neurol,2007;64(11):1584-1592 252021/10/23 星期六他達(dá)拉非用于SCI后ED患者的長期療效研究分為2期以評估他達(dá)拉非治療合并ED的SCI患者的療效和安全性共有103例患者入組，中位隨訪時間為33.6個月.1期根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)挑選103名患者REF分級4周導(dǎo)入期SEP2/3評估：SEP2/3回答是50%IIEF(15)勃起功能部分評分26SEP2/3: YES=75%他達(dá)拉非20mg，持續(xù)4周反應(yīng)者IIEF（ED）=26SEP2-3:是=75%研究中排除29名患者（27名無反應(yīng)者，2名副反應(yīng)）2期38名患者：每6個月隨訪一次SE

13、P2-3IIEF1531名患者完成研究36名患者：每6個月隨訪一次SEP2-3IIEF1534名患者完成研究是是Lombardi G, et al. J Sex Med. 2009; 6(2): 535-543.262021/10/23 星期六他達(dá)拉非長期治療有效改善患者的勃起功能、滿意度（IIEF15）（10mg組）Lombardi G, et al. J Sex Med. 2009; 6(2): 535-543.中位值與基線相比，P 0.001272021/10/23 星期六他達(dá)拉非長期治療有效改善患者的勃起功能（SEP2/3）（10mg組）Lombardi G, et al. J Sex

14、 Med. 2009; 6(2): 535-543.研究結(jié)束時回答“是”的患者%與基線相比，P 6個月時開始接受康復(fù)治療、PGE1+罌粟堿+酚妥拉明劑量50 單位、年齡60歲、出現(xiàn)1血管性共病 手術(shù)相關(guān)性ED372021/10/23 星期六根治性前列腺切除術(shù)后ED推薦RP術(shù)中盡量保留海綿體神經(jīng)并盡量減少對海綿體神經(jīng)的損傷，包括鉗夾、電凝、止血等等。建議采用夜間陰莖勃起和硬度試驗指導(dǎo)PDE5-I（如果患者可以達(dá)到勃起硬度）或ICI（如果患者不能達(dá)到勃起硬度）早期陰莖康復(fù)治療。建議術(shù)后早期開始陰莖勃起功能的康復(fù)或恢復(fù)治療。VED治療應(yīng)該重視。VED、PDE5-Is、ICI、PGE1尿道內(nèi)給藥可早期

15、規(guī)律（計劃治療）應(yīng)用。康復(fù)治療不一定能夠改善這些患者的勃起功能；但是，卻可能會預(yù)防RP術(shù)后非常常見的陰莖縮短。 手術(shù)相關(guān)性ED382021/10/23 星期六他達(dá)拉非在RP后ED患者中的多中心研究Montorsi F, et al. J Urol. 2004; 172(3): 1036-1041.在加拿大、德國等7個國家33家中心進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照平行組研究入選前12-48個月行BNSRRP的確定為術(shù)后發(fā)生ED的患者隨機(jī)接受他達(dá)拉非20 mg或安慰劑治療12周主要終點：IIEF評分、SEP2和 SEP3回答“是”的患者百分比自基線的改變392021/10/23 星期六他達(dá)拉非治療顯著改善RP后患者的IIEF勃起功能評分相比安慰劑，P0.001術(shù)后陰莖勃起亞組：基線進(jìn)行性嘗試時SEP1回答“是”的比例至少50%的患者（即陰莖能夠獲得一些增大） 術(shù)后陰莖勃起亞組患者所有患者研究結(jié)束時IIEF勃起功能部分評分均值Montorsi F, et al. J Urol. 2004; 172(3): 1036-1041.402021/10/23 星期六他達(dá)拉非治療顯著改善RP后患者的勃起功能相比安慰劑，P0.001SEP3SEP2研究結(jié)束時回答“是”的患者%Monto