化療后神經(jīng)毒性評估的調(diào)查問卷

1、化療后神經(jīng)毒性評估的調(diào)查問卷1. 您的姓名： 填空題 *_2. 出生日期： 填空題 *_3. 末次化療的時(shí)間 填空題 *_4. 您的手指或手部有無刺痛感？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常5. 您的腳趾或腳部有無刺痛感？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常6. 您的手指或手部有無麻木感？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常7. 您的腳趾或腳部有無麻木感？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常8. 您的手指或手部有隱痛或燒灼痛嗎？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常9. 您的腳趾或腳部有隱痛或燒灼痛嗎？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不

2、B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常10. 您的手有無痙攣？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D.非常11. 您的腳有無痙攣？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D.非常12. 您有無因腳部感知地面障礙而導(dǎo)致站立或行走有困難？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常13. 您區(qū)別冷水和熱水有無困難？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常14. 您有無握筆困難而導(dǎo)致手寫障礙？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常15. 您用手指操縱小物件有無困難（如扣小紐扣）？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常16. 您有無因手無力而致開罐子或瓶子有困難？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常17. 您的腳向下放時(shí)有無困難？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常18. 您有無因腳無力而致從椅子上站起來或爬樓梯有困難？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常19. 您坐著或躺著時(shí)站起來有無眩暈感？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常20. 您有無視力模糊？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常21. 您聽力有無問題？ 單選題 *A.一點(diǎn)也不B.一點(diǎn)C.相當(dāng)D. 非常22. 如果您開車的話，請回答下面