廈門工傷保險(xiǎn)待遇審核表樣表

1、 廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表（樣表）（輕傷或5-10級(jí)）用人單位（蓋章）： 申 請(qǐng) 人性 別受 傷時(shí) 間相片(一吋彩照)身份證號(hào)受 傷部 位傷殘等級(jí)鑒 定時(shí) 間醫(yī) 療起 止選擇工傷保險(xiǎn)待遇，申請(qǐng)轉(zhuǎn)入賬戶：醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)，勞鑒費(fèi)，一次性傷殘補(bǔ)助金，輔助器具費(fèi)，停工留薪期待遇；屬內(nèi)項(xiàng)目申請(qǐng)轉(zhuǎn)入，本單位開戶銀行 賬號(hào) ；醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)，勞鑒費(fèi)，一次性傷殘補(bǔ)助金，輔助器具費(fèi)，停工留薪期待遇；屬內(nèi)項(xiàng)目申請(qǐng)轉(zhuǎn)入，工傷職工銀聯(lián)卡賬號(hào) ；醫(yī)療及康復(fù)費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)（元）康復(fù)費(fèi)（元）項(xiàng)目單位已付社保核定項(xiàng)目單位已付社保核定門診住院門診住院藥 費(fèi)藥 費(fèi)治療費(fèi)治療費(fèi)檢查費(fèi)檢查費(fèi)床位費(fèi)床位費(fèi)手術(shù)費(fèi)手術(shù)費(fèi)診察費(fèi)診察費(fèi)鑒定費(fèi)鑒定費(fèi)其

2、 他其 他小 計(jì)小 計(jì)共計(jì):共計(jì):停 工留 薪期 的待 遇住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院天數(shù)： 伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)： ；小計(jì)： 元異地就醫(yī)費(fèi)用交通費(fèi)往返交通費(fèi)： 等待期交通費(fèi)： 小計(jì)： 元伙食補(bǔ)助天數(shù)： 伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)： 小計(jì)： 元住宿費(fèi)等待期間天數(shù)： 住宿限額標(biāo)準(zhǔn)： 小計(jì)： 元一次性傷 殘補(bǔ)助金一次性傷殘補(bǔ)助金，按本人繳費(fèi)工資 元/月，給予 個(gè)月，合計(jì)￥: 元.本人繳費(fèi)工資=( 元/月 月) （ 元/月 月） 月= 元輔 助器 具輔助器具名稱： 金額：￥: 保修時(shí)間及內(nèi)容：工傷保險(xiǎn)基金應(yīng)支付各項(xiàng)待遇合計(jì)如下：金額(小寫) ￥： (大寫): 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分傷者意見（傷者應(yīng)核對(duì)表頭各項(xiàng)待遇轉(zhuǎn)入賬戶；

3、并根據(jù)自身的情況，填寫以下1-3項(xiàng)內(nèi)容，簽名及捺指印。）1屬輕傷事故且醫(yī)療終結(jié)后，無后遺癥的，應(yīng)讓工傷職工在聲明欄親筆聲明“本人自愿放棄勞動(dòng)能力鑒定” 的內(nèi)容。 聲明欄： “ ”2. 勞動(dòng)能力鑒定情況或結(jié)論： 3申請(qǐng)將一次性傷殘補(bǔ)助金和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)轉(zhuǎn)入單位賬戶的，須工傷職工本人同意并簽署意見： 工傷職工（簽名及指印）：年 月 日用人單位意見： （蓋章）年 月 日經(jīng)辦：年 月 日審核：年 月 日審批：年 月 日輕傷或5-10級(jí)工傷職工待遇申請(qǐng)材料以下申請(qǐng)材料中要求提供復(fù)印件的，需當(dāng)場(chǎng)核驗(yàn)原件。1、填寫廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表；申請(qǐng)先行支付的，還應(yīng)當(dāng)填寫廈門市工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)書；2、身份

4、證復(fù)印件；3、屬輕傷職工在醫(yī)療終結(jié)后自愿放棄勞動(dòng)能力鑒定的，提供廈門市工傷職工醫(yī)療終結(jié)臨床體檢與診斷表原件；再次鑒定的，提供省級(jí)鑒定結(jié)論書原件。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、住院費(fèi)用總清單（遲報(bào)、補(bǔ)繳的提供日清單）原件及病歷、出院小結(jié)復(fù)印件；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的交通費(fèi)發(fā)票原件、住宿費(fèi)發(fā)票原件（醫(yī)療費(fèi)發(fā)票由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷留存的，提供加蓋該機(jī)構(gòu)公章的分割單據(jù)及原始票據(jù)客戶聯(lián)復(fù)印件，并提供參保單位對(duì)參保及醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件留存處的書面情況說明方可受理）；屬特殊診療項(xiàng)目的，提供廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用核準(zhǔn)表原件；屬先行支付情形的，必須提供醫(yī)療費(fèi)用的原始票據(jù)；5、按在建工程建設(shè)項(xiàng)目參保的，提供廈門市社

5、會(huì)保險(xiǎn)參保申報(bào)表原件；屬48小時(shí)內(nèi)緊急臨時(shí)用工發(fā)生工傷的，提供社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確認(rèn)的建筑行業(yè)緊急臨時(shí)用工按參保處理核準(zhǔn)表原件；持有職業(yè)技術(shù)資格等級(jí)證書的應(yīng)提供復(fù)印件；6、申請(qǐng)將待遇轉(zhuǎn)入工傷職工賬戶的，提供其本人簽名的具有“銀聯(lián)”標(biāo)識(shí)的廈門本地銀行卡復(fù)印件； 7、屬第三者責(zé)任導(dǎo)致工傷申請(qǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)待遇的的，提供人民法院的判決書或經(jīng)由人民法院調(diào)解的經(jīng)濟(jì)賠償協(xié)議書復(fù)印件；8、屬交通事故申請(qǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)待遇的，提供交通事故經(jīng)濟(jì)賠償調(diào)解書（交警部門蓋章）或人民法院判決書復(fù)印件；9、已退休（退職）職業(yè)病職工，提供本市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)的退休（職）審批表復(fù)印件；10、屬舊傷復(fù)發(fā)、醫(yī)療依賴情形的，提供舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書、醫(yī)療依賴確認(rèn)書原件；11、未參保工傷職工受傷后補(bǔ)繳的，提供工傷保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳審核確認(rèn)表及工傷職工待遇資格審核確認(rèn)書原件；12、屬未及時(shí)申報(bào)工傷認(rèn)定的，提供經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)的工傷認(rèn)定延遲申報(bào)核準(zhǔn)表原件；13、屬延長(zhǎng)停工留薪期的，提供勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)批準(zhǔn)的延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)書原件；14、屬轉(zhuǎn)外就醫(yī)或異地就醫(yī)的，需提供廈門市工傷保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)核準(zhǔn)表或廈門市工傷保險(xiǎn)異地工作、就醫(yī)人員情況申報(bào)審核表原件；