白血病概念和鑒別診斷

1、 白血病（leukemia）是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。骨髓與其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。1白血病概念和鑒別診斷分型按白血病細(xì)胞成熟程度及自然病程 急性白血?。?acute leukemia , AL） 慢性白血?。╟hronic leukemia, CL）按主要受累的細(xì)胞系列 急性淋巴細(xì)胞白血病（ acute lymphoblastic leukemia ,ALL） 急性非淋巴細(xì)胞白血病（ acute non -lymphoblastic leukemia , AN

2、LL） 慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myeloid leukemia ,CML） 慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphoblastic leukemia ,CLL) 少見類型白血病2白血病概念和鑒別診斷發(fā)病情況我國白血病發(fā)病率為2.76/10萬。在惡性腫瘤死亡率中占第6位（男）和第8位（女），在兒童及35歲以下成人中居第1位。我國急性慢性,急非淋白血病急淋, 慢粒慢淋。男女（1.81：1）。成人急性白血病以急粒（AML）最多見，兒童中以急淋較多見。我國發(fā)病率歐美國家。3白血病概念和鑒別診斷病因和發(fā)病機(jī)制病因尚不完全清楚一.病毒 已從成人T細(xì)胞白血病（ATL）患者的惡性T細(xì)胞中分

3、離出HTLV-I病毒，ATL患者的血清中可檢出HTLV-I抗體。二.電離輻射 日本廣島、長崎受原子彈襲擊后，白血病發(fā)病率較未被照射者高30倍及17倍。照射劑量與發(fā)病率密切相關(guān)。4白血病概念和鑒別診斷病因和發(fā)病機(jī)制三.化學(xué)因素 苯致白血病作用已證實(shí)，抗腫瘤藥如烷化劑、治療皮膚病藥物乙雙嗎啉等均可引起白血病。5白血病概念和鑒別診斷四.遺傳因素 五.其他血液病 某些血液病最后可能發(fā)展為白血病，如慢粒、真紅、原發(fā)性血小板增多癥、骨纖、MDS、PNH、MM等。6白血病概念和鑒別診斷 急性白血病Acute Leukemia白血病概念和鑒別診斷概述急性白血病（acute leukemia,AL）是造血干細(xì)胞

4、的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為貧血、出血感染和浸潤等征象。8白血病概念和鑒別診斷分類FAB分類形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，有局限性 T、B細(xì)胞不能區(qū)分MO、M7無法確定缺乏染色體異常、基因重排等對發(fā)病機(jī)制、治療選擇及予后判斷有重要意義的信息。由主觀性，可重復(fù)性差9白血病概念和鑒別診斷分類MIMC分類（目前普遍采用）M 形態(tài)學(xué)(morphology)I 免疫學(xué)(immunology)M 細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)C 分子生物學(xué)(molecular biology) 優(yōu)點(diǎn)：免疫學(xué)檢查提高診斷一致性，細(xì)胞遺傳學(xué)

5、與預(yù)后密切相關(guān)，三者結(jié)合大大彌補(bǔ)形態(tài)學(xué)分型的不足。 10白血病概念和鑒別診斷FAB分類急性髓細(xì)胞白血病 （AML）M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）骨髓原始細(xì)胞30%，無Auer小體，在光鏡下類似L2型細(xì)胞，電鏡下MPO+、CD33、CD13等可（+）。M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型） 未分化原粒占骨髓非幼紅細(xì)胞的90%以上，至少3%細(xì)胞POX （+）。M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型） 原粒占骨髓非幼紅的30-89%，單核細(xì)胞20%，其他粒細(xì)胞10%。M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。?骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞占非紅系30%。11白血病概念和鑒別診斷FAB分類急性髓細(xì)胞白血病 （AM

6、L）M4（急性粒-單核白血?。?骨髓中原始細(xì)胞占非紅系的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30-80%，各階段單核20%。M5（急性單核細(xì)胞白血?。?原單、幼單及單核細(xì)胞占骨髓非幼紅80%。原單 80% ， 80%為M5b。M6（急性紅白血?。?骨髓中幼紅50%，非紅系中原始細(xì)胞30%。M7（急性巨核細(xì)胞白血?。?骨髓中原始巨核30%。12白血病概念和鑒別診斷FAB分類急性淋巴細(xì)胞白血病 （ALLL1 原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑12m）為主。L2 原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑 12m）為主。L3 原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿，染色深。13白血病概念和

7、鑒別診斷臨床表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn) 癥狀緩急取決于白血病細(xì)胞在體內(nèi)積蓄及增生速度和程度14白血病概念和鑒別診斷臨床表現(xiàn)一.正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)：1.貧血： 常是首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展。2.發(fā)熱：半數(shù)以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可低熱，也可高熱，較高發(fā)熱提示繼發(fā)感染，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部、肛周感染也較常見。3.出血：以出血為早期表現(xiàn)者近40%，可發(fā)生于全身各部，皮膚粘膜多見，嚴(yán)重時(shí)有內(nèi)臟出血。M3易發(fā)生DIC。15白血病概念和鑒別診斷臨床表現(xiàn)貧血2/3在確診時(shí)有中度貧血貧血機(jī)理：白血病克隆增殖多能干細(xì)胞、紅系組細(xì)胞下降急、慢性失血其他：抗代謝藥MTX、A

8、ra-c影響DNA代謝，導(dǎo)致巨幼貧16白血病概念和鑒別診斷臨床表現(xiàn)感染白血病細(xì)胞增殖，正常粒細(xì)胞減低化療導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏化療導(dǎo)致免疫力低下抗生素的廣泛應(yīng)用17白血病概念和鑒別診斷臨床表現(xiàn)出血皮膚粘膜出血：出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑內(nèi)臟出血：血尿、黑便、顱內(nèi)出血AL死于出血的占62%，大多數(shù)為顱內(nèi)出血18白血病概念和鑒別診斷臨床表現(xiàn)出血出血機(jī)制：血管壁損傷：白血病細(xì)胞浸潤，感染內(nèi)毒素及大量化療。當(dāng)WBC異常增多-小血管淤滯出血血小板數(shù)量下降凝血功能障礙：DICM3;原發(fā)型纖溶亢進(jìn)肝素樣抗凝物質(zhì)增多 19白血病概念和鑒別診斷臨床表現(xiàn)二. 白血病細(xì)胞增殖浸潤浸潤的表現(xiàn)1.淋巴結(jié)及肝脾大：急淋多見，一般輕中度大

9、，慢?？沙霈F(xiàn)巨脾。2.骨骼和關(guān)節(jié)：表現(xiàn)為骨骼疼痛，胸骨下端壓痛。3.眼部：綠色瘤（chloroma)，見于粒細(xì)胞白血病，常累及骨膜，眼眶部位多見，可引起眼球突出、復(fù)視、失明。20白血病概念和鑒別診斷臨床表現(xiàn)骨痛白血病大量增殖-骨內(nèi)壓力增加，浸潤破壞骨質(zhì)及骨髓骨痛胸骨壓痛具有診斷意義其他部位骨痛及四肢關(guān)節(jié)痛以ALL多見21白血病概念和鑒別診斷臨床表現(xiàn)4.口腔和皮膚：牙齦增生、皮膚結(jié)節(jié)等，見于急單和急粒單細(xì)胞白血病。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。?CNSL ）：急淋最常見，尤其是兒童，CNSL可發(fā)生于疾病各期，常發(fā)生于緩解期。7.其他：肺、心、消化道、泌尿生殖系。22白血病概念和鑒別診斷臨床表現(xiàn)各型白血

10、病的特點(diǎn)M0、M1、M2：綠色瘤M4、M5：皮膚損害、牙齦增生M3：易于發(fā)生DICALL：CNSL多見23白血病概念和鑒別診斷臨床表現(xiàn) APL（M3）的特點(diǎn)外周血白細(xì)胞常減少，可呈全血細(xì)胞減少；常伴隨出血，易于發(fā)生DIC；有特異性染色體異常t(15;17) (q22;q21)，基因檢測有PML/RARa融合基因；聯(lián)合化療常失敗，能被維甲酸誘導(dǎo)分化成熟而取得緩解，砷劑治療具有較高緩解率；部分M3為治療相關(guān)性白血病，銀屑病服用乙雙嗎啉等藥物后易患M3。 24白血病概念和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象 多數(shù)患者白細(xì)胞增高，最高可超過100 109 /L，稱白細(xì)胞增多性白血病，有的患者白細(xì)胞1.0 109

11、 /L，稱白細(xì)胞不增多性白血病。血片原始和早幼一般占30-90%。-確診白血病的依據(jù) 多數(shù)有核細(xì)胞增多，主要是白血病性原始細(xì)胞，占非幼紅細(xì)胞的30%以上。10%急非淋骨髓增生低下，稱低增生性急性白血病。25白血病概念和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查26白血病概念和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查4.免疫學(xué)檢查-系來源標(biāo)志：B-淋巴細(xì)胞： CD10、CD19 、CD22、 CD79T-淋巴細(xì)胞： CD7、cCD3 、TdT急非淋： CD13、CD33、 MPO非特異性標(biāo)志：CD34、HLA-DR27白血病概念和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查5.染色體和基因改變 T(15,17) PML/RAR-M3T(8;21) AML-ETO-M

12、2T(8.14)-ALL(B cell)4eo M2T(9,22)CML ALL28白血病概念和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查6.血液生化改變 化療期間血尿酸增高，DIC時(shí)出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。CNS-L時(shí)腦脊液異常。29白血病概念和鑒別診斷診斷和鑒別診斷1.MDS：RAEB及RAEB-T期除病態(tài)造血外，外周血也可出現(xiàn)原始及幼稚細(xì)胞，但骨髓中原始細(xì)胞不到20%。WHO分類法已將RAEB-T劃歸AL。2.某些感染引起的白細(xì)胞異常：如傳單，可出現(xiàn)異型淋淋巴細(xì)胞，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同。百日咳、風(fēng)疹、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥，淋巴細(xì)胞增多，但形態(tài)正常，病程良性，可自愈。30白血病概念和鑒別診斷3.巨幼貧：可與急性紅白血病

13、混淆，前者骨髓中原始細(xì)胞不增多，PAS（-）。4.急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期：某些藥物或干擾內(nèi)引起的粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期，骨髓早幼粒細(xì)胞明顯增加，但一般有明確病因，血小板正常，原、幼粒細(xì)胞無Auer小體及染色體異常，短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常。診斷和鑒別診斷31白血病概念和鑒別診斷治療預(yù)后危險(xiǎn)分層患者意愿經(jīng)濟(jì)能力32白血病概念和鑒別診斷治療一般支持治療1.緊急處理高白細(xì)胞血癥：白細(xì)胞200109/L，白細(xì)胞淤滯癥leukostasis），血細(xì)胞分離機(jī)單采，化療水化。2.防治感染：化放療后消毒隔離、G-CSF、GM-CSF。3.成分輸血支持：糾正貧血，嚴(yán)重貧血可輸紅細(xì)胞，爭取白血病緩解是最有效的辦法

14、。4.防治尿酸性腎病：高尿酸血癥：多飲水堿化尿液，化療同時(shí)給予別嘌呤醇。33白血病概念和鑒別診斷治療抗白血病治療 誘導(dǎo)緩解治療目標(biāo)是完全緩解主要手段是化療緩解后鞏固治療爭取長期無病生存和痊愈 化療、造血干細(xì)胞移植 34白血病概念和鑒別診斷治療緩解標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、未緩(NR）完全緩解CR：癥狀體征消失；Hb100g/L or 90g/L,BPC100X109/L ,N1.5 X109/L ,無白血病細(xì)胞。BM：原始幼稚細(xì)胞5%35白血病概念和鑒別診斷治療 化療策略聯(lián)合化療：選擇的藥物作用于細(xì)胞周期不同階段；藥物間有協(xié)同作用；選擇性殺傷白血病細(xì)胞，而對正常細(xì)胞殺傷力小。白

15、血病細(xì)胞增殖周期約5天，化療每一療程7-10天，使增殖期的細(xì)胞都有機(jī)會(huì)通過所有階段。每一療程結(jié)束后間歇2周再用第2療程，目的是使正常造血恢復(fù)，且誘使休止期細(xì)胞進(jìn)入增值周期，利于下一療程化療藥物殺滅。 36白血病概念和鑒別診斷ALL化療誘導(dǎo)緩解：基本方案VP方案，兒童緩解率可達(dá)80-90%，成人僅50%，VDLP方案可使緩解率提高道72-77.8%。 VP方案 V 長春新堿 2mg/d 靜注 每周1次 P 潑尼松 1mg/kg 口服 連續(xù)2-3周37白血病概念和鑒別診斷ALL化療VDLP方案 V 長春新堿 2mg/d 靜注 每周1次 D 柔紅霉素 30mg/m2 靜滴 每2周第 1-3天 L 門

16、冬酰胺酶 10000單位 靜滴 第19 天連用10天 P 潑尼松 1mg/kg 口服 連續(xù)4周38白血病概念和鑒別診斷ALL化療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療CNS-L常見于急淋白血病預(yù)防：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤每次10mg，每周2次，共3周。如CNS-L已明確診斷：甲氨蝶呤每次10-15mg，每周2次，至腦脊液細(xì)胞數(shù)及生化檢查恢復(fù)正常，改為5-10mg/次，每6-8周1次，隨全身化療結(jié)束而停止。39白血病概念和鑒別診斷ALL治療緩解后治療：一般治療2-3年，后停藥隨訪HSCT 鞏固強(qiáng)化：大劑量阿糖胞苷、甲氨喋呤 維持治療：6-巰基嘌呤聯(lián)合甲氨喋呤 預(yù)防CNSLHSCT 復(fù)發(fā)難治ALL； 第2次緩解

17、期ALL ； 第1次緩解期的高危ALL40白血病概念和鑒別診斷ALL化療復(fù)發(fā)后治療 選擇原誘導(dǎo)化療方案； 大劑量阿糖胞苷聯(lián)合米托恩醌或氟達(dá)拉賓 新藥41白血病概念和鑒別診斷AML化療誘導(dǎo)緩解治療目前常用的標(biāo)準(zhǔn)方案是DA方案（3+7方案）， DA方案 緩解率可達(dá)63%（50-80%） D 柔紅霉素 45mg/m2.d 靜注 第1-3天 A 阿糖胞苷 100mg/m2.d 靜滴 第1-7天 HA方案 緩解率接近DA方案 H 高三尖杉酯堿 3-4mg/d靜滴 5-7天 A 阿糖胞苷 100mg/m2.d 靜滴 第1-7天 其他方案：如MA、EA等。 42白血病概念和鑒別診斷M3的治療王振義教授 19

18、86年在國際上首先創(chuàng)導(dǎo)應(yīng)用全反式維甲酸誘導(dǎo)分化治療急性早幼粒細(xì)胞白血病。陳竺 砷劑治療M3的機(jī)制43白血病概念和鑒別診斷AML治療M3的治療 1.誘導(dǎo)分化治療：用全反式維甲酸治療M3，25-45mg/m2/d，口服直至緩解，緩解率可達(dá)85%。分子生物學(xué)基礎(chǔ)：誘導(dǎo)t(15;17)(q22;q21)/PML-RARa融合基因的早幼粒細(xì)胞分化成熟。 2.誘導(dǎo)分化+化療：提高緩解率、減少維甲酸綜合癥發(fā)生率。 3.促凋亡治療：高白細(xì)胞的M3可將三氧化二砷作為一線藥物，緩解率70%左右。44白血病概念和鑒別診斷AML治療緩解后治療1.大劑量阿糖胞苷：大劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療，每1-2月化療1次，至少4

19、個(gè)療程，不需長期維持，與ALL不同。DFS 51% 2.其他化療方案：年齡大于55歲、經(jīng)濟(jì)情況差者，每1-2月輪換鞏固維持2年.DFS10-15%HSCT:DFS 53%HSCT:DFS 49% 45白血病概念和鑒別診斷AML治療緩解后治療（年齡小于60歲）預(yù)后不良組：首選allo-HSCT預(yù)后良好組: 首選大劑量阿糖胞苷為基礎(chǔ)的方案，復(fù)發(fā)后再行allo-HSCT預(yù)后中等組： 配型相合的allo-HSCT和大劑量阿糖胞苷為基礎(chǔ)的化療均可 如無法行allo-HSCT，可考慮行自體造血干細(xì)胞移植46白血病概念和鑒別診斷AML治療復(fù)發(fā)難治性AML治療 1.大劑量阿糖胞苷 2.啟用新藥聯(lián)合化療：如氟達(dá)

20、拉賓等。 3.年紀(jì)大或繼發(fā)性白血?。河妙A(yù)激方案 4.HSCT47白血病概念和鑒別診斷AML治療老年AML減量用藥、降低治療相關(guān)死亡率體質(zhì)好者可按照類似年輕患者的方案 更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療48白血病概念和鑒別診斷AL療效判斷持續(xù)完全緩解（continuous complete remission,CCR） : 治療后完全緩解之日起算，期間無白血病復(fù)發(fā)，達(dá)3-5年者。長期存活：自確診白血病之日起，存活達(dá)5年或5年以上者。臨床治愈：停止化療5年或無病生存達(dá)10年。49白血病概念和鑒別診斷AL復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)（relapse）：指完全緩解后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞，多在CR后2年內(nèi)發(fā)生。符合以下3

21、條中1條為復(fù)發(fā)，（1）.骨髓原始加幼稚細(xì)胞大于20%；（2）.骨髓原始加幼稚細(xì)胞大于5%，小于20%，經(jīng)有效抗白血病治療方案1療程未達(dá)到完全緩解者；（3）.骨髓外白血病細(xì)胞浸潤。 50白血病概念和鑒別診斷預(yù)后1. 未經(jīng)治療的急性白血病生存期僅3個(gè)月左右。2. 19歲患者預(yù)后較好。 1歲以下及9歲以上兒童、中青年和成年較差。 60歲以上更差。3. 治療前白細(xì)胞50109/L，血小板30 109/L者預(yù)后差。4. M3預(yù)后好。 :/ dzwlw :/ tbjkids :/ hzdiyan wx.ysckq 伊索寓言的故事wx.ysknz 讀書吧wx.ysdle 與思念相關(guān)的詩歌wx.ysfvh 心

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