2018中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀

1、目錄框架一、重癥領(lǐng)域鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南發(fā)展歷程二、新版指南更新內(nèi)容解讀三、總結(jié)（中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南新舊版對(duì)比）1 國(guó)內(nèi)外重癥領(lǐng)域鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南更新情況國(guó)內(nèi)2006版 （首版）德國(guó)2015版（DAS-Guideline）國(guó)內(nèi)2018版 （第二版）美國(guó)2013版 （IPAD)01重癥領(lǐng)域鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南發(fā)展歷程2 02新版指南更新內(nèi)容解讀 一、前沿 二、方法學(xué) 三、指南推薦（一）概述 問(wèn)題1-3，推薦意見(jiàn)1-5，理論依據(jù)（二）疼痛的評(píng)估、治療與監(jiān)測(cè) 問(wèn)題4-9，推薦意見(jiàn)6-11，理論依據(jù)（三）焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè) 問(wèn)題10-14，推薦意見(jiàn)12-18，理論依據(jù)（四）譫妄及其防治 問(wèn)題15-18，

2、推薦意見(jiàn)19-23，理論依據(jù)（五）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥 問(wèn)題19，無(wú)推薦意見(jiàn)（六）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程3 前沿自身嚴(yán)重疾病的影響環(huán)境因素隱匿性疼痛對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等 氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為 ICU 內(nèi)患者的常規(guī)治療024 方法學(xué)臨床問(wèn)題的構(gòu)建通過(guò)“PICO”原則進(jìn)行構(gòu)建臨床問(wèn)題，選取了大家關(guān)注度比較高的19個(gè)問(wèn)題(PCIO原則:即人

3、群（Patient）、干預(yù)措施（Intervention）、對(duì)照措施（C0mparison）和結(jié)局（Outcome）)系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索 外文數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline、Embase、Cochrane Library ，年限：1999.01.01-2017.09.19 中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，年限：2006.10.01-2017.09.19文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）：采用 Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具；隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究：采用紐卡斯?fàn)?- 渥太華（NOS）量表；診斷實(shí)驗(yàn)：采用診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)估（QUADAS-2）量表通過(guò)meta分析

4、進(jìn)行數(shù)據(jù)整合采用 GRADE 方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)質(zhì)量證據(jù)分為：“高”、“中”、“低”、“極低”，4個(gè)級(jí)別(表1)推薦強(qiáng)度分為：“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”，2類（表2，表3）對(duì)于不能進(jìn)行 GRADE 分級(jí)的強(qiáng)推薦，采取最佳實(shí)踐聲明（BPS）推薦方式。025 方法學(xué)GRADE 方法將證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為“高”“中”“低”“極低”4 個(gè)級(jí)別每個(gè)級(jí)別的判斷主要根據(jù)以下 8 個(gè)因素進(jìn)行詳細(xì)評(píng)價(jià)，即研究類型、偏倚風(fēng)險(xiǎn)、一致性、間接性、精確性、發(fā)表偏倚、效應(yīng)值、混雜因素 和劑量-效應(yīng)梯度。一般初始認(rèn)為 RCT 為高質(zhì)量證據(jù)，然后根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)、一致性、間接性、精確性和發(fā)表偏倚情況進(jìn)行降級(jí)處理；設(shè)計(jì)和實(shí)施較

5、好的觀察性研究初始認(rèn)為是低質(zhì)量證據(jù)，但可根據(jù)效應(yīng)值、混雜因素和劑量-效應(yīng)梯度情況進(jìn)行升級(jí)處理。1.GRADE：證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)026 方法學(xué)3.最佳實(shí)踐聲明（BPS）：本聲明清晰可行；本聲明有臨床需求；本聲明的利益或害處明確；證據(jù)很難收集和總結(jié)；理論依據(jù)明確。（對(duì)于不能進(jìn)行GRADE分級(jí)的強(qiáng)推薦，采用此種推薦方式）2. GRADE 方法將推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”兩類。推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量、利弊間權(quán)衡、患者的意愿和價(jià)值觀以及資源成本利用 4 個(gè)因素有關(guān)“強(qiáng)推薦” 意味著利明顯大于弊或弊明顯大于利，大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員會(huì)選擇或拒絕該干預(yù)措施，大多數(shù)患者亦會(huì)從中明顯獲益（確定明顯）；“弱推薦”

6、意味著利可能大于弊或弊可能大于利，指南修定工作者對(duì)此推薦意見(jiàn)不是很確信，此時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)證據(jù)質(zhì)量評(píng)估及患者意愿和價(jià)值觀進(jìn)行綜合選擇（可能傾向于）。強(qiáng)推薦時(shí)，推薦意見(jiàn)表述為“推薦”。弱推薦時(shí)，推薦意見(jiàn)表 述為“建議”027 問(wèn)題1-3，推薦意見(jiàn)1-5問(wèn)題 1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為 ICU 治療的重要組成部分？推薦意見(jiàn) 1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為 ICU 治療的重要組成部分（BPS）。同2006版推薦意見(jiàn)1問(wèn)題 2：需要盡可能祛除 ICU 中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因嗎？推薦意見(jiàn) 2：需盡可能祛除 ICU 中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因（BPS）。同2006版推薦意見(jiàn)2推薦意見(jiàn) 3：推薦在 IC

7、U 通過(guò)改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)、減少夜間聲光刺激等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。同2006版推薦意見(jiàn)9推薦意見(jiàn) 4：建議在可能導(dǎo)致疼痛的操作前， 預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。更新，與2006版推薦意見(jiàn)7有關(guān)問(wèn)題 3：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力？推薦意見(jiàn) 5：推薦實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力（BPS）。更新，2006版無(wú)推薦意見(jiàn)理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是一把雙刃劍，在降低應(yīng)激，保護(hù)器官功能的同時(shí)，也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸

8、、循環(huán)）或加重某些器官（如肝臟、腎臟）的代謝負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致器官功能損傷或失衡。一、概述028 問(wèn)題4-9，推薦意見(jiàn)6-11問(wèn)題 4：ICU 患者是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估？推薦意見(jiàn) 6：推薦 ICU 患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（同舊版推薦意見(jiàn)11）問(wèn)題 5：關(guān)于疼痛評(píng)估的方法應(yīng)如何選擇？ 推薦意見(jiàn) 7：建議對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS 評(píng)分（同舊版推薦意見(jiàn)12），對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用 CPOT（表5） 或 BPS 評(píng)分量表（表4）（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)13的更新）問(wèn)題 6：鎮(zhèn)痛治療是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)？推薦意見(jiàn) 8：推薦

9、在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)3的基礎(chǔ)上更新）二、疼痛的評(píng)估治療與監(jiān)測(cè)029 02NRS 是一個(gè)從 010 的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0 代表不 痛，10 代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。一、NRS 評(píng)分二、BPS 評(píng)分量表即從面部表情、上肢運(yùn)動(dòng)及機(jī)械通氣順應(yīng)性，3 個(gè)疼痛相關(guān)行為指標(biāo)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者的疼痛程度時(shí)，每個(gè)條目根據(jù)患者的反應(yīng)情況分別賦予 14 分，將 3 個(gè)條目的得分相加，總分為 312 分，總分越高說(shuō)明患者的疼痛程度越高。但該評(píng)分有一定的局限性，在未行機(jī)械通氣的患者中無(wú)法使用，所以Chanques 等對(duì)該量表進(jìn)行了改良，將原量表中

10、“機(jī)械通氣順應(yīng)性”這個(gè)條目更換為“增加非插管患者發(fā)聲”這一指標(biāo)，另外 2 個(gè)條目保留不變，發(fā) 展為 BPS-NI，每個(gè)條目同樣根據(jù)患者的反應(yīng)情況分別賦予14 分，將 3 個(gè)條目的得分相加，總分為 312 分，總分越高說(shuō)明患者的疼痛程度越高。10 02 三、CPOT CPOT ：該量表包括面部表情、動(dòng)作、肌張力、發(fā)聲 / 對(duì)機(jī)械通氣的順應(yīng)性 4 個(gè)疼痛行為，每個(gè)條目 02 分，總分 08 分；其中 0 分代表不痛，8 分代表最痛（表 5）。CPOT 是一種特別為無(wú)法交流的 ICU 患者開(kāi)發(fā)的疼痛行為 客觀量表。11 問(wèn)題4-9，推薦意見(jiàn)6-11問(wèn)題 7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方

11、法、不良反應(yīng)如何？推薦意見(jiàn) 9：ICU 患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。見(jiàn)表6（舊版推薦意見(jiàn)19、20、21、22的概括）問(wèn)題 8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？推薦意見(jiàn) 10：建議聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關(guān)不良反應(yīng)（弱推薦，高級(jí)證據(jù)質(zhì)量）（更新，舊版有提及，單未作出推薦意見(jiàn)）問(wèn)題 9：實(shí)施鎮(zhèn)痛后，還需要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估嗎？推薦意見(jiàn) 11：推薦在實(shí)施鎮(zhèn)痛后，要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案（BPS）。（同舊版推薦意見(jiàn)22）二、疼痛的評(píng)估治療與監(jiān)測(cè)0212 問(wèn)題7：常用的阿片類藥物有哪

12、些？其藥理特性、使用方法、不良反應(yīng)如何？推薦意見(jiàn)9：ICU患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。02阿片類藥物為強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛劑之一，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、 起效快、可調(diào)性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，是 ICU 患者疼痛管理中的基本藥物。ICU 常用的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氫嗎啡酮、美沙酮、布托啡諾以及地佐辛等阿片類藥物的不良反應(yīng)主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱，在老年人尤其明顯。嗎啡類衍生物氫嗎啡酮和阿片受體激動(dòng)劑布托啡諾可能在降低呼吸抑 制及胃腸道不良反應(yīng)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。13 問(wèn)題:10-14，推薦意

13、見(jiàn)12-18問(wèn)題 10：ICU 患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？ 推薦意見(jiàn) 12：建議 ICU 患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)14、18的更新，提出目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜）問(wèn)題 11：ICU 患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）嗎？推薦意見(jiàn) 13：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)28“實(shí)施每日喚醒計(jì)劃“的修訂）問(wèn)題 12：ICU 患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇？（表7）推薦意見(jiàn) 14：苯二氮類和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。（舊版推薦意

14、見(jiàn)24、25、26的概括）右美托咪定通過(guò)拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（更新，舊版有提及，但未做推薦）三、焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)0214 問(wèn)題 11：ICU 患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）嗎？推薦意見(jiàn) 13：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。每日鎮(zhèn)靜中斷（daily sedation interruption，DSI）指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)程中，每日進(jìn)行短時(shí)間的停用鎮(zhèn)靜藥物，待患者

15、恢復(fù)出現(xiàn)基本的遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動(dòng)作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療。具體標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)：遵囑睜眼，眼神追蹤，遵囑握拳，遵囑動(dòng)腳趾。DSI的目的是限制鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)量使用，通過(guò)對(duì)患者每日短時(shí)間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善臨床結(jié)局。對(duì)無(wú)需深鎮(zhèn)靜的患者，更需要強(qiáng)調(diào)的是隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，而不僅僅是DSI，但對(duì)于深鎮(zhèn)靜的患者，仍需實(shí)施DSI以減少鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)量使用。15 問(wèn)題12：ICU 患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇？推薦意見(jiàn) 14：苯二氮類和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。0216 問(wèn)題:10-14，推薦意見(jiàn)12-18問(wèn)題 13：ICU 患者中神經(jīng)

16、 - 肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？推薦意見(jiàn) 15：所有神經(jīng) - 肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上加以應(yīng)用（BPS）。（同舊版推薦意見(jiàn)32部分）推薦意見(jiàn) 16：對(duì)于重度 ARDS 早期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上可以考慮使用神經(jīng) - 肌肉阻滯劑（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（更新，舊版無(wú)）問(wèn)題 14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？推薦意見(jiàn) 17：推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，RASS（表8） 和 SAS 評(píng)分(表9)是常用可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)15的更新）推薦意見(jiàn) 18：對(duì)于聯(lián)合使用神經(jīng) - 肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，建

17、議使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（舊版推薦意見(jiàn)16的更新）02三、焦慮和躁動(dòng)的評(píng)估、治療及監(jiān)測(cè)17 問(wèn)題 14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？推薦意見(jiàn) 17：推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，RASS 和 SAS 評(píng)分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。0218 問(wèn)題 14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？推薦意見(jiàn) 17：推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，RASS 和 SAS 評(píng)分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。淺鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS -2 1分，SAS 34分；較深鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS

18、 -3-4分，SAS 2分；當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值應(yīng)為RASS -5分，SAS 1分。0219 四、譫妄及其防治譫妄是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)伴有認(rèn)知功能障礙。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。ICU患者因焦慮、手術(shù)麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長(zhǎng)時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會(huì)加重譫妄的癥狀。譫妄分為興奮型、緘默型和混合型，緘默型因不易被識(shí)別而往往預(yù)后更差。0220 問(wèn)題:15-18，推薦意見(jiàn)19-23四、譫妄及其防治問(wèn)題 15：譫妄是 ICU 患者預(yù)后

19、不佳的危險(xiǎn)因素嗎？推薦意見(jiàn) 19：譫妄是 ICU 患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，推薦密切關(guān)注并早期發(fā)現(xiàn) ICU 患者的譫妄（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。舊版推薦意見(jiàn)8的更新問(wèn)題 16：譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括哪些？包括11個(gè)瞻望獨(dú)立危險(xiǎn)因素：年齡、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE 評(píng)分）、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應(yīng)用為譫妄的保護(hù)因素。問(wèn)題 17：哪些 ICU 患者需要進(jìn)行譫妄評(píng)估？ 如何選擇評(píng)估工具？推薦意見(jiàn) 20：建議對(duì)于 RASS 評(píng)分 -2 分， 且具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的 ICU 患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估。建議使用 C

20、AM-ICU（表10） 或 ICDSC 作為ICU 患者的譫妄評(píng)估工具（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。舊版推薦意見(jiàn)17的更新問(wèn)題 18：如何預(yù)防 ICU 譫妄？推薦意見(jiàn) 21：推薦通過(guò)改善睡眠及早期活動(dòng)等措施減少 ICU 患者譫妄的發(fā)生（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。更新，舊版無(wú)推薦意見(jiàn) 22：右美托咪定可以減少 ICU 譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。更新，舊版無(wú)推薦意見(jiàn) 23：不建議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來(lái)預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。舊版推薦意見(jiàn)30“躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物”的修訂0221 02問(wèn)題 17：哪些 ICU 患者需要進(jìn)行譫妄評(píng)估

21、？ 如何選擇評(píng)估工具？推薦意見(jiàn) 20：建議對(duì)于 RASS 評(píng)分 -2 分， 且具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的 ICU 患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估。建議使用 CAM-ICU 或 ICDSC 作為ICU 患者的譫妄評(píng)估工具（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。22 0223 問(wèn)題18：如何預(yù)防ICU譫妄？推薦意見(jiàn)21：推薦通過(guò)改善睡眠及早期活動(dòng)等措施減少ICU患者譫妄的發(fā)生（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。推薦意見(jiàn)22：右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。推薦意見(jiàn)23：不建議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來(lái)預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。 整合這8項(xiàng)RCT的結(jié)果，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氟哌啶醇并不能減少譫妄發(fā)生率，同時(shí)對(duì)譫妄持續(xù)時(shí)間也無(wú)影響。雖然導(dǎo)致譫妄的誘因很多，其具體機(jī)制仍尚未完全清楚，但譫妄所表現(xiàn)的意識(shí)與認(rèn)知功能損傷，一定有腦組織損傷作為物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，預(yù)防和及時(shí)糾正各種可能導(dǎo)致腦組織灌注氧合損害的因素非常重要。如前所述，譫妄的危險(xiǎn)因素，包括膿毒癥、疾病嚴(yán)重程度、低灌注、機(jī)械通氣等，因此積極治療原發(fā)病、盡量減少引起譫妄的誘發(fā)因素、改善組織和腦灌注，將有利于譫妄的預(yù)防。0224 五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥問(wèn)題19：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可能會(huì)帶來(lái)哪些并發(fā)癥？1. ICU獲得性肌無(wú)力。2. 循環(huán)功能抑制。3. 呼吸功能抑制。4. 消