艾滋病與分枝桿菌

1、艾滋病與分枝桿菌主要內(nèi)容艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染艾滋病與非典型分枝桿菌感染艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染HIV/TB混合感染概述二者的相互影響混合感染的方式混合感染的特點(diǎn)混合感染的治療2000 national TB survey 全國(guó)結(jié)核篩查A cross sectional study involved 365 097 people. 肺結(jié)核患病率 人. 涂陽(yáng), 菌陽(yáng) .Annual infection rate（年感染率）: 0.72% Latent TB（潛伏結(jié)核）: 44% (PPD 6mm) Chin J Tuberc Respir Dis, 2002. 2010年流行病學(xué)抽樣調(diào)查200

2、5年以來(lái)，全國(guó)以縣為單位的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略覆蓋率始終保持在100%。2001-2010年，全國(guó)共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬(wàn)例。其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬(wàn)例，傳染性肺結(jié)核患者治愈率達(dá)到90%以上。 調(diào)查結(jié)果顯示，與2000年相比，全國(guó)肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，防治工作取得顯著效果。15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬(wàn)降至2010年的459/10萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬(wàn)下降到66/10萬(wàn)，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。 然而，本次調(diào)查也反映出目前我國(guó)結(jié)核病防治工作中存在的一些問(wèn)題。一是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西

3、部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的倍和東部地區(qū)的倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的倍。二是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國(guó)家相比仍十分嚴(yán)重。三是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。四是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高。五是公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%，需要全社會(huì)共同參與結(jié)核病防治健康教育工作。 概述結(jié)核病是世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見(jiàn)的死因。HIV的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者（由于免疫抑制）快速進(jìn)展為結(jié)核病的可能性；HIV是目前所知可促使結(jié)核分支桿菌感染快速進(jìn)展為結(jié)核病的最強(qiáng)大因子。HIV感染個(gè)體在一生中發(fā)展為活性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為5

4、0%，而非HIV感染者的風(fēng)險(xiǎn)僅為5-10%。HIV感染者中，其它感染的出現(xiàn)（包括結(jié)核）可使HIV更快復(fù)制，病程迅速進(jìn)展。HIV相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)典型或非典型臨床和/或放射學(xué)特征。非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴(yán)重抑制的病例。概述全球HIV/TB雙重感染占HIV/AIDS人群綜述的三分之一。在發(fā)展中國(guó)家，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有結(jié)核病泰國(guó)10%越南31.6%香港21.8%臺(tái)灣24.9%在非洲，結(jié)核病患者中感染HIV的流行率約40% ，并且結(jié)核病的發(fā)病率在HIV陽(yáng)性者比在HIV陰性者高出八倍之多 。廣西研究結(jié)果660 patients were evaluated. CXR 92.1%,

5、sputum smear 66.9%, sputum liquid culture 50.5%. Active TB is common: 151/660 (23%)Pulmonary TB 67%, extrap TB 25%, Both 8%. Sputum culture was positive in 91/333 cases(27.3%), 61.5%(56/91) for TB, 38.5%(35/91) for NTM. Among 50 culture positive cases, only 19 (38%) smear+Incidence of active TB: 9.7

6、% (38/391.5 person-years) Yu, et al. Chin J Lab Med, 2009 Incidence of death among persons with HIV/AIDSPer 100-person YearsYear of Diagnosis 72% p .0001二者之間的相互影響HIV感染損害細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能主要是通過(guò)使CD4+T淋巴細(xì)胞缺失 。免疫功能被破壞，導(dǎo)致HIV感染者患原發(fā)性結(jié)核和復(fù)發(fā)性結(jié)核病的數(shù)量增加 結(jié)核通過(guò)增加HIV病毒復(fù)制和加強(qiáng)HIV免疫抑制效果，可能加快HIV疾病進(jìn)展 。第一，結(jié)核病人的單核細(xì)胞，感染HIV的易感性增加，第二，干

7、擾素（IFN）-、IL-1和TNF釋放。這些因子可以增強(qiáng)HIV的復(fù)制。第三，結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV復(fù)制的誘導(dǎo)劑，第四，結(jié)核桿菌和純蛋白衍生物可誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIVRNA表達(dá)增強(qiáng)。兩種病原體的相互作用TB on HIVAccelerate HIV replicationCD4 drop Reduce ART levelsIncrease ART toxicitiesIncrease mortality Increased pill burden HIV on TBMore reactivation (3-13 folds*)More re-infectionAtypical pre

8、sentation More EPTB Increased transmission * 2009 MMWRIn low HIV prevalence area: HIV positivity rate in TB patients = 5-10 times of HIV prevalence in general population 低HIV流行區(qū): 活動(dòng)性結(jié)核患者的HIV陽(yáng)性率 人群HIV患病率 x （5-10）倍HIV/AIDS混合感染結(jié)核的方式內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV的病人，由于機(jī)體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來(lái)，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染：艾滋病病人

9、由于機(jī)體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫較低的國(guó)家和地區(qū)，HIV感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病，胸片表現(xiàn)為肺門啞鈴狀陰影。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常見(jiàn)的疾病，而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段結(jié)核病多先發(fā)?。?0%-60%病人先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，后診斷艾滋病。肺結(jié)核仍最常見(jiàn)，但播散型結(jié)核及肺外結(jié)核較HIV（）者多見(jiàn)。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型：HIV感染早期的肺結(jié)核病變，與未感染HIV者相同。病灶多位于肺上葉，可呈雙側(cè)浸潤(rùn)，

10、有空洞形成，肺有纖維化和皺縮。當(dāng)HIV感染進(jìn)展，機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí)，臨床癥狀出現(xiàn)進(jìn)一步改變，X-線上呈現(xiàn)不典型性改變，以中下部病變?yōu)槎啵斩葱纬缮?，胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較多。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)結(jié)核菌素檢查陽(yáng)性率低：在免疫功能正常的結(jié)核病中，其PPD的陽(yáng)性率達(dá)到90%以上，在臨床上應(yīng)用價(jià)值顯著；但是當(dāng)感染HIV后，細(xì)胞免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)受到抑制，陽(yáng)性率為15%-40%，如果在無(wú)癥狀期陽(yáng)性率為63.2%，在艾滋病期陽(yáng)性率為18.2%。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核：尸體解剖證實(shí)。單純肺結(jié)核僅為4%-5%，播散型高達(dá)87%-96%，肺外結(jié)核多，尤其以淋巴結(jié)核最多。 HIV/AI

11、DS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性如果病人咳嗽超過(guò)3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機(jī)會(huì)性感染TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤(rùn)性、纖維空洞以及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核病。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的類型肺結(jié)核肺外結(jié)核兩者同時(shí)存在在不同狀態(tài)下結(jié)核病的癥狀和體征癥狀/體征HIV 陽(yáng)性 (%)HIV 陰性 (%)呼吸困難發(fā)熱盜汗體重下降腹瀉肝腫大脾腫大

12、淋巴結(jié)腫大9779838923414035816264834211513Chest 1994;106:1471-6 結(jié)核發(fā)生的類型（部位）SiteHIV positive (%)HIV negative (%)肺肺外兩者胸膜心包淋巴結(jié)4034263115197216121933J Trop Med Hygiene 1993;96:1-11HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點(diǎn)在HIV感染的早期胸片是典型的上肺葉的滲出兩側(cè)的滲出 空洞形成肺纖維化在HIV感染晚期：是不典型的。在下肺葉間質(zhì)性滲出沒(méi)有空洞形成實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的檢查病原學(xué)：標(biāo)本來(lái)源，直接涂片法（由于艾滋病合并肺結(jié)核肺部病變很少發(fā)生組織破壞，少有空

13、洞形成，因此陽(yáng)性例僅僅為9.5%），分離培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)組織學(xué)檢查（類上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞、干酪樣壞死）結(jié)核抗體檢查：意義不大PCR檢查：重要參考細(xì)胞因子檢查：診斷線索HIV感染者疑似并發(fā)結(jié)核時(shí)，診斷結(jié)核感染的步驟與HIV陰性患者相同在鑒別診斷時(shí)，結(jié)核病必須與非典型分枝桿菌（如MAC）引起的分枝桿菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤和惡性實(shí)體瘤鑒別 鈣化和纖維化痕跡既可以是一種治愈的肺結(jié)核跡象，也可以是重新活動(dòng)性疾病的線索 如果診斷肺外結(jié)核，應(yīng)做肺的X線影像以及腹部超聲檢查以找出可能的肺疾病、肝和脾膿腫、腸增厚或腹水。 診斷線索HIV感染者常并有多樣肺疾病 診斷結(jié)核的最好標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)在

14、液體或固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)生物學(xué)標(biāo)本，從而發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌 標(biāo)準(zhǔn)胸部X光檢查見(jiàn)不到肺部病變的結(jié)核患者中大約5%痰涂片抗酸桿菌檢測(cè)陽(yáng)性 抗酸染色不能鑒別結(jié)核分枝桿菌和非典型分枝桿菌 診斷線索抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特異，培養(yǎng)檢測(cè)非常敏感和特異，但是需要兩個(gè)多星期 當(dāng)抗酸染色陽(yáng)性時(shí)，聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)更利于鑒別分枝桿菌基因型。在這種情況下，結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)的靈敏度高于95%。不幸的是，如果痰涂片抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌的PCR檢測(cè)的敏感性下降到約40-77% 干擾素（IFN）-血液檢驗(yàn)的新方法已開(kāi)發(fā)應(yīng)用于診斷結(jié)核分枝桿菌感染 ：它們檢測(cè)在特異性結(jié)核分枝桿菌肽段ESAT-6 和CF

15、P-10誘導(dǎo)下外周血單個(gè)核細(xì)胞分泌的IFN-水平 。肺結(jié)核PCP真菌性肺炎MACCMV細(xì)菌性肺炎繼發(fā)性肺結(jié)核（修某）右側(cè)鎖骨下、縱隔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)軟組織密度團(tuán)塊，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小不等含氣空洞，局部病變內(nèi)可見(jiàn)氣液平。兩肺內(nèi)段性分布多發(fā)粟粒、結(jié)節(jié)，部分粟粒融合呈斑片，右上肺為著痰抗酸陽(yáng)性，結(jié)核PCP陽(yáng)性干擾素釋放試驗(yàn)50和60血沉103CD4細(xì)胞60CT結(jié)果：張某CT提示左上肺空洞，考慮結(jié)核，縱隔和左肺們淋巴結(jié)結(jié)核 粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核來(lái)源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞減少。細(xì)菌學(xué)的診斷可能來(lái)自痰、腦脊液和骨髓。CT肺泡灌洗液涂片

16、未見(jiàn)明顯有形成分，未見(jiàn)霉菌菌絲孢子就包涵體，抗酸染色陽(yáng)性提示分支桿菌感染。 特殊檢查診斷結(jié)果：抗酸染色(+),CMV(-),六胺銀染色(-) 兩肺血行播散型肺結(jié)核？馬爾尼菲青霉菌病？縱膈及左肺門腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)核？馬爾尼菲青霉菌??？2010年2月2日縱隔內(nèi)及雙肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴結(jié)核可能性大。雙肺炎癥，左下肺結(jié)節(jié) 2010年4月治療后的變化縱隔內(nèi)及左肺門淋巴結(jié)腫大及左肺炎癥有所吸收。2010年4月治療后的變化縱隔內(nèi)及左肺門淋巴結(jié)腫大及左肺炎癥有所吸收。淋巴結(jié)結(jié)核的診斷應(yīng)該鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、PMPGL的特點(diǎn)：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50

17、%以上的病人. 主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過(guò)1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過(guò)3個(gè)月。當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對(duì)稱、有粘連、有波動(dòng)感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)?。涣馨徒Y(jié)結(jié)核的診斷若臨床特點(diǎn)顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見(jiàn)抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽(yáng)性率達(dá)70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽(yáng)性率可增至80%。若針吸后仍無(wú)法診斷，可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢查。對(duì)這種情況只能經(jīng)驗(yàn)治療，除非可在有條件的

18、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在CT，B超或熒光指導(dǎo)下結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎若不及時(shí)治療可危及生命患者有漸進(jìn)性頭痛和意識(shí)下降；頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性診斷依賴于臨床表現(xiàn) 和腰穿腦脊液檢查（白細(xì)胞增加，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，有時(shí)可見(jiàn)抗酸桿菌；如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗(yàn)以排除隱球菌腦膜炎。如果無(wú)條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限，積液多時(shí)縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般高達(dá)1000-2500/mm3，淋巴細(xì)胞較多。有時(shí)液體呈血性。一

19、旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。結(jié)核性心包積液 主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測(cè)。臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。心血管癥候：心動(dòng)過(guò)速、低血壓、奇脈、頸動(dòng)脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)等。有時(shí)病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療。結(jié)核性腹膜炎可以觸到腹部的包塊（可能是腸系膜的淋巴結(jié)）腸梗阻可以出現(xiàn)診斷性腹水穿刺。腹水有時(shí)混濁、有時(shí)呈血性。呈滲出性改變，腹水

20、中白細(xì)胞常超過(guò)300/mm3,且以淋巴細(xì)胞為主行胸片檢查查找肺結(jié)核的證據(jù)。診斷經(jīng)常是經(jīng)驗(yàn)性或假定的。對(duì)可疑的病歷，腹部的活體組織檢查可以被考慮或行腹腔鏡。腦結(jié)核20160401病理結(jié)果鏡下見(jiàn)腦組織內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，組織細(xì)胞增生，并見(jiàn)多灶干酪樣壞死，結(jié)合特殊染色，考慮為結(jié)核感染；免疫組化結(jié)果: CD20(較多細(xì)胞+),CD3(部分細(xì)胞+),CD34(血管內(nèi)皮細(xì)胞+),CD68(組織細(xì)胞+),CK AE1/3(-),GFAP(灶狀+),Ki-67(較多+),S-100(灶狀+)；特染結(jié)果: PAS(-),六胺銀染色(-),抗酸染色(+),革蘭氏染色(-)；分支桿菌菌種鑒定基因檢測(cè)（-）。 結(jié)核性

21、胸膜炎和心包炎治療前治療后化驗(yàn)結(jié)果淋巴結(jié)穿刺：血性背景中可見(jiàn)干酪樣壞死物、少量上皮樣細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，結(jié)合特殊染色，考慮為淋巴結(jié)結(jié)核；特染結(jié)果: PAS(-),六胺銀染色(-),抗酸染色(+)。胸水白細(xì)胞3700，單核80%干擾素釋放實(shí)驗(yàn)90和200血沉117CD4細(xì)胞137治療總原則：結(jié)核病總是優(yōu)先的開(kāi)始ART的時(shí)機(jī)方案藥物的相互作用治療中注意的問(wèn)題免疫重建綜合征潛在結(jié)核感染的治療HIV/TB的治療時(shí)機(jī) 推薦方案：TDF/AZT +3TC+EFV備選方案：AZT+3TC +ABC/TDF TDF/AZT +3TC+NVP CD4計(jì)數(shù)開(kāi)始ART的時(shí)機(jī)500 cells/ mm3 也應(yīng)在8周內(nèi)開(kāi)始

22、ARTTB患者何時(shí)ART 治療 (SAPIT Trial) SurvivalMonths Postrandomization0123456789101112131415161718192021222324Intensive phase of TB treatmentPost-TB treatmentContinuationphase of TB treatmentEarly ARTSequential ARTStarting Antiretroviral therapy (ART) in three Points In Tuberculosis therapy Abdool Karim SS,

23、 et al. CROI 2009. Abstract 36a. 55% reduction in mortalityFurther evidenceEstimates of being TB free in the Haiti CIPRA trial18 New TB cases in immediate and 36 in deferred (2X)Time to acquired rifamycin-resistant treatment failure or relapse (KM), by intensive phase dosing frequency and CD4 count

24、21.5 % P=0.003, log-rank 8.3 %CD4100, twice-weeklyCD4100IRIS and Tuberculosis - manifestations 免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)Fever, worsening infiltrates or effusion, mediastinal & peripheral lymphadenopathy, Skin and visceral abscesses, arthritis intracranial tuberculomas, osteomyelitis, and hypercalcemia 發(fā)熱，浸潤(rùn)或

25、滲出惡化，縱隔和周圍淋巴結(jié)病變，皮膚和內(nèi)臟的膿腫，關(guān)節(jié)炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,骨髓炎,血鈣過(guò)多CDC TBTC 23 trial: 137 HIV+ patients with TB began HAART. 19% developed IRIS. 50% of TB IRIS cases were hospitalized. Median duration of symptoms was 64 days.CDC結(jié)核病治療中心:137個(gè)伴有結(jié)核的HIV患者開(kāi)始HAART,19%出現(xiàn)免疫重建,50%的TB-IRIS需要住院,發(fā)生的時(shí)間平均是64天IRIS and Tuberculosis - manif

26、estations 免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)Risk factors for TB IRD: extra-pulm TB, low CD4 count, VL 100,000, starting ARV Rx sooner after beginning TB Rx.危險(xiǎn)因素:肺外結(jié)核病毒載量100,000,低CD4細(xì)胞,開(kāi)始結(jié)核治療后不久就治療HIVAppears in the first 1-6 weeks of HAART, some studies show developing in 2-114days of HAART一般在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的第1-6周時(shí)出現(xiàn),最近有兩個(gè)

27、報(bào)告,出現(xiàn)在2-114 天TB IRIS結(jié)核免疫重建炎癥綜合征TB IRIS結(jié)核免疫重建炎癥綜合征治療前0418（秦某）治療后0504（0503抗病毒）抗病毒后0518免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病：處理如果能耐受，繼續(xù)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（但如果嚴(yán)重的話，需要停止?。?需要的話改換方案（如，將NVP改換為EFV）開(kāi)始結(jié)核藥物治療需要的話，加皮質(zhì)激素-尤其是出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難，結(jié)核性腦膜炎目前尚無(wú)真正意義上的指導(dǎo)方案Mechanisms of Drug Interactions Involving Antituberculosis DrugsMechanismExamplesEffect ono

28、ther drugsClinicaleffectP450 InductionP450 InhibitionBinding in the GI tractRIF RPT RBTRTV NLV, IDV SQVAntacids (DDI), Fe, Zn levels levels levels efficacy toxicity efficacyEffect of rifamycins on serum concentrations (AUC) of protease inhibitorsRifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfina

29、virAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir 46%NR 24% 0-23% 14%No effectNo effect 80% 35% 90% 82% 81% 75%not doneEffect of protease inhibitors on serum concentrations (AUC) of rifamycins RifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir 45% 400% 270% 200

30、% 400% 300% 250%NRunchangedNRNRNRNRNREffect of rifamycins on serum concentrations (AUC) of NNRTIsNNRTIRifabutinRifampinNevirapine 16% 37%Delavirdine 80% 96%Efavirenzunchanged 13%Overlapping side effect profiles of first-lineantituberculosis drugs and antiretroviral drugsSide effectPossible causesAnt

31、ituberculosis drugsAntiretroviral drugsSkin rashNausea, vomitingHepatitsLeukopenia, anemiaPZA, INHPZA,RBT, INHPZA, RBT, INHRBTNVP, DVL, EFV, ABCAZT, AMP, IDVNVP, PIs, immunereconstitutionAZT潛伏性結(jié)核感染潛伏性結(jié)核感染的患者沒(méi)有任何癥狀或體征，在他們身上有非活動(dòng)性的結(jié)核分枝桿菌，并且通常結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TS試驗(yàn)）陽(yáng)性。診斷依據(jù)TS試驗(yàn)陽(yáng)性或者IFN-血液試驗(yàn)陽(yáng)性。這些患者感染了結(jié)核分枝桿菌，但是沒(méi)有活動(dòng)性

32、結(jié)核病，沒(méi)有傳染性，不能傳播結(jié)核感染給他人。專家建議，治療潛伏性結(jié)核以預(yù)防結(jié)核病 治療潛在結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn)據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的治療LTBI指南（2006）對(duì)TS試驗(yàn)反應(yīng)5mm者應(yīng)該給予治療：HIV感染者、最近接觸過(guò)結(jié)核病患者、胸部X光檢查有與陳舊性結(jié)核一致的纖維化改變、器官移植的人、因?yàn)槠渌蛎庖咭种普?，例如腎上腺皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子-a 拮抗劑治療的患者。對(duì)其他高風(fēng)險(xiǎn)群體（近期去過(guò)結(jié)核高發(fā)病率國(guó)家，注射毒品使用者，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雇員，微生物實(shí)驗(yàn)室人員，小于4歲的兒童，或暴露在高風(fēng)險(xiǎn)類別成年人中的兒童與青少年），如果TS 試驗(yàn)10 mm，也應(yīng)該給予治療潛伏性結(jié)核感染。方案異煙肼3

33、00mg/d+維生素B650mg/d九個(gè)月；或900mg每周兩次，九個(gè)月；或利福平600mg/d+PZA15-20mg/kg/d兩個(gè)月(由于嚴(yán)重肝臟毒性，目前不推薦）結(jié)核的耐藥與HAART失敗的抗結(jié)核治療多藥耐藥結(jié)核是指由至少對(duì)利福平和異煙肼這兩個(gè)最好的抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株引起的結(jié)核 世衛(wèi)組織定義廣泛耐藥結(jié)核為至少對(duì)利福平、異煙肼及氟喹諾酮類藥物（莫昔沙星和左氧氟沙星）耐藥，并且至少對(duì)一個(gè)注射藥物（硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素）耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株 。Drug resistant M. tuberculosis Drug resistance pattern on 156 M.tu

34、berculosis strains 156株結(jié)核菌耐藥情況 The rates are within the range reported from different areas of Chian. (NEJM 2001, Lancet 2009)%抗結(jié)核一線藥物藥物劑量異煙肼5mg/kg(300mg)利福平10mg/kg(600mg)乙胺丁醇體重大于50kg1g體重小于50kg750mg吡嗪酰胺1500mg抗結(jié)核二線藥物利福布丁300mg/d環(huán)絲氨酸10-15mg/kg/d乙硫異煙胺15-20mg/kg/d鏈霉素1g/d阿米卡星卷曲霉素對(duì)氨基水楊酸8-12g/d左氧沙星500-1000m

35、g/d莫西沙星400mg/d抗結(jié)核療程部位療程激素淋巴結(jié)6個(gè)月不用骨或者關(guān)節(jié)6-9個(gè)月不用胸膜6個(gè)月不用心包6個(gè)月推薦中樞9-12個(gè)月推薦播散性6個(gè)月不用泌尿6個(gè)月不用腹膜6個(gè)月不用肝功能不全無(wú)異煙肼的方案利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療6個(gè)月無(wú)吡嗪酰胺的方案異煙肼、利福平、乙胺丁醇嚴(yán)重肝病利福平、氟喹諾酮類、氨基糖糖苷類、環(huán)絲氨酸治療18個(gè)月或者鏈霉素乙胺丁醇氟喹諾酮類+另一個(gè)二線藥物18-24個(gè)月艾滋病與分典型分枝桿菌感染流行病學(xué)致病性臨床表現(xiàn)診斷治療流行病學(xué)非典型分枝桿菌病往往是鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合體（MAC）感染的同義詞。雖然MAC是迄今為止最常見(jiàn)的病原體，也有許多其他非典型分支桿菌存在導(dǎo)致類

36、似疾病模式，如隱藏分枝桿菌（M. celatum）、堪薩斯分枝桿菌（M. kansasii）、蟾分枝桿菌（M. xenopi）、或日內(nèi)瓦分枝桿菌（M. Genavense） 盡管無(wú)癥狀患者(體內(nèi)有定植)的痰液或糞便可以檢測(cè)到MAC，但只有CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50/l的患者才發(fā)病。在HAART時(shí)代之前，高達(dá)40%的艾滋病病人發(fā)生該病 日本的非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病率為萬(wàn)美國(guó)的非結(jié)核分支桿菌感染率為2/10萬(wàn) ，艾滋病患者（50%）常感染鳥(niǎo)-胞內(nèi)分支桿菌，有報(bào)道蟾蜍與堪薩斯分支桿菌更易感染HIV陽(yáng)性者據(jù)1990年調(diào)查結(jié)果非結(jié)核分支桿菌感染率為15.35%。2000年全國(guó)第四次結(jié)核病“流調(diào)”報(bào)告指出，在441株抗酸桿菌中，NTM占49株，占全部分支桿菌中11.1%。總