外科護(hù)理學(xué)課件：第18章 胸部損傷病人的護(hù)理

1、第十八章 -胸部損傷病人的護(hù)理第十八章 胸部損傷病人的護(hù)理第一節(jié) 概述2251第二節(jié) 肋骨骨折第三節(jié) 氣胸第四節(jié) 血胸第五節(jié) 心臟損傷第一節(jié) 概述 胸部損傷： 無論平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)均可發(fā)生。 因胸部暴露面積較大，常因來自 外界的打擊如車禍、擠壓傷、摔 傷和銳器傷等導(dǎo)致?lián)p傷，大約占 全身創(chuàng)傷的1/4，危害程度大，一 旦造成胸腔內(nèi)重要臟器損傷將危 及生命。第一節(jié) 概述 胸部：胸壁、胸膜、 胸腔內(nèi)器官胸膜腔獨(dú)特生理特性：負(fù)壓-10 -8cmH2O吸氣時(shí)負(fù)壓增大，呼氣時(shí)減小第一節(jié) 概述 病因與分類1.根據(jù)損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷 穿透傷2.根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通： 閉合性損傷 開放性損傷第一節(jié) 概述

2、 病理生理1.閉合性損傷： 輕者：胸壁軟組織 挫傷和（或）單純肋 骨骨折 重者：損傷胸腔內(nèi)器官或血管，導(dǎo)致氣胸、血胸、心肌挫傷、裂傷、心包腔內(nèi)出血第一節(jié) 概述 病理生理2.開放性損傷：重者可傷及胸腔內(nèi)器 官或血管，導(dǎo)致氣胸、 血胸，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼 吸和循環(huán)功能衰竭而 死亡。第一節(jié) 概述 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.癥狀：胸痛、咯血 呼吸困難、2.體征：觸痛、壓痛、 骨擦感、呼吸音 減弱或消失第一節(jié) 概述咯血 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷性穿刺第一節(jié) 概述 處理原則院前急救院內(nèi)處理基本生命支持嚴(yán)重胸部損傷的緊急處理非手術(shù)治療手術(shù)治療第一節(jié) 概述胸部損傷的急診室處理第二節(jié) 肋骨骨折 肋骨骨折： 指暴力直

3、接或間接作用于肋骨， 使肋骨的完整性和連續(xù)性中斷， 是最常見的胸部損傷。 第4 7肋骨長而薄，最易折斷。第二節(jié) 肋骨骨折12病因外來暴力直接暴力間接暴力病理因素惡性腫瘤發(fā)生肋骨轉(zhuǎn)移的病人或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者第二節(jié) 肋骨骨折病理生理與分類1.根據(jù)骨折斷端是否與外界相通：開放性肋骨骨折 閉合性肋骨骨折2.根據(jù)損傷程度：單根單處肋骨骨折 單根多處肋骨骨折 多根單處肋骨骨折 多根多處肋骨骨折（連枷胸）第二節(jié) 肋骨骨折病理生理與分類連枷胸：多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整 肋骨支撐而軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)， 即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突。第二節(jié) 肋骨骨折 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.癥狀：胸痛、咯血、發(fā)

4、紺 呼吸困難、休克2.體征：胸壁腫脹、畸形、 壓痛、骨擦感、反 常呼吸、皮下氣腫第二節(jié) 肋骨骨折輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查第二節(jié) 肋骨骨折處理原則1.閉合性肋骨骨折固定胸廓鎮(zhèn)痛建立人工氣道預(yù)防感染第二節(jié) 肋骨骨折處理原則2.開放性肋骨骨折（1）清創(chuàng)與固定（2）肋骨骨折致胸膜穿破者，需做胸腔閉式引流術(shù)氣體交換障礙：與骨折等導(dǎo)致的疼痛有關(guān)急性疼痛：與胸部組織損傷有關(guān) 潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染第二節(jié) 肋骨骨折123常見護(hù)理診斷/問題第二節(jié) 肋骨骨折護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1.維持有效氣體交換：（1）現(xiàn)場急救 （2）保持呼吸道通暢2.減輕疼痛：（1）妥善固定胸部 （2）鎮(zhèn)痛 （3）病

5、人咳嗽、咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo) 用雙手按壓患側(cè)胸壁3.病情觀察：4.術(shù)前護(hù)理：備血、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備第二節(jié) 肋骨骨折護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：呼吸、血壓、脈搏、神志變化、胸部活動(dòng)情況2.防止感染：（1）監(jiān)測體溫 （2）協(xié)助病人深呼吸、咳嗽、排痰 （3）保持切口敷料干燥和引流管通暢第二節(jié) 肋骨骨折護(hù)理措施（三）健康教育 1.合理飲食 2.休息與活動(dòng) 3.用藥指導(dǎo) 4.定期復(fù)查， 不適隨診第三節(jié) 氣胸 氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。根據(jù)胸膜腔的壓力情況，氣胸可分為：閉合性氣胸、 開放性氣胸、 張力性氣胸第三節(jié) 氣胸臨床表現(xiàn)臨表閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸 癥狀：胸悶、胸痛、呼吸困難 體征：鼓音、氣管健

6、偏、呼吸 音減弱甚至消失癥狀：呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、 口唇發(fā)紺體征：胸部吸吮傷口、皮下捻發(fā)音癥狀：呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、發(fā) 紺、大汗淋漓、昏迷、休克甚至窒息體征：患側(cè)胸部飽滿、鼓音、呼吸音消失，皮下氣腫第三節(jié) 氣胸 輔助檢查主要為胸部X線診斷性穿刺第三節(jié) 氣胸 處理原則一.胸腔閉式引流 目的：重建胸膜腔負(fù)壓 保持縱膈正常位置 促進(jìn)肺復(fù)張第三節(jié) 氣胸 處理原則一.胸腔閉式引流 適應(yīng)癥：（1）中量、大量氣胸， 開放性、張力性氣胸 （2）胸腔穿刺術(shù)治療下肺 無法復(fù)張者 （3）剖胸手術(shù)后引流第三節(jié) 氣胸 處理原則一.胸腔閉式引流 置管位置：1.引流氣體：患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋中線第三肋間2.引流液

7、體：患側(cè)腋中線或腋后線第六至八肋間3.引流膿液：膿腔最低點(diǎn)第三節(jié) 氣胸 處理原則一.胸腔閉式引流引流裝置： 第三節(jié) 氣胸 處理原則二.不同類型氣胸的處理閉合性氣胸：臥床休息，限制活動(dòng) 止痛 鎮(zhèn)咳 吸氧 必要時(shí)抽氣或引流第三節(jié) 氣胸 處理原則二.不同類型氣胸的處理開放性氣胸：緊急封閉傷口 安全轉(zhuǎn)運(yùn) 住院處理 預(yù)防和處理并發(fā)癥 手術(shù)治療第三節(jié) 氣胸 處理原則二.不同類型氣胸的處理張力性氣胸：迅速排氣減壓 安置胸腔閉式引流 開胸探查第三節(jié) 氣胸 護(hù)理評估一.術(shù)前評估：1.健康史：一般情況、受傷史、既往史2.身體狀況：局部、全身、輔助檢查3.心理社會(huì)狀況：了解病人有無恐懼或焦慮二.術(shù)后評估：1.術(shù)中情

8、況2.生命體征3.心理社會(huì)狀況第三節(jié) 氣胸 常見護(hù)理診斷/問題132氣體交換障礙：與胸部損傷、疼痛、胸廓活動(dòng)受限或肺萎陷有關(guān)急性疼痛：與組織損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥：胸腔或肺部感染第三節(jié) 氣胸 護(hù)理目標(biāo) 病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)1 病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕2 病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，無胸腔和肺部感染3第三節(jié) 氣胸 護(hù)理措施一.非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢緩解疼痛觀察病情變化預(yù)防感染術(shù)前護(hù)理第三節(jié) 氣胸 護(hù)理措施二.術(shù)后護(hù)理1.病情觀察 2.呼吸道管理1.協(xié)助病人咳嗽、咳痰 2.氣管插管或切開的護(hù)理第三節(jié) 氣胸 護(hù)理措施二.術(shù)后護(hù)理3.胸腔閉式引流管的護(hù)理（1）

9、保持管道密閉性（2）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作（3）觀察引流，保持通暢（4）拔管（拔管指征：一般置管48 72小時(shí)后，引流瓶中無氣體逸出且引流液顏色變淺、24小時(shí)引流量小于50ml、膿液小于10ml、X線顯示肺復(fù)張良好無漏氣、病人無呼吸困難或氣促。）第三節(jié) 氣胸 護(hù)理措施二.術(shù)后護(hù)理4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：（1）切口感染（2）肺感染和膿腔內(nèi)感染5.基礎(chǔ)護(hù)理第三節(jié) 氣胸 護(hù)理措施三.健康教育1.有效咳嗽、咳痰2.功能鍛煉3.定期復(fù)診第四節(jié) 血胸 血胸：是指胸膜腔積血。血胸與氣胸可同時(shí) 存在稱為血?dú)庑夭∫颍憾嘤尚夭繐p傷所致，肋骨斷端或利器損傷胸部均可能會(huì)刺破肺、心臟、血管而導(dǎo)致胸膜腔積血。第四節(jié) 血胸 臨床

10、表現(xiàn)癥狀：小量血胸 0.5L;中量0.51L;大量1.0L.低血容量性休克：面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢濕冷、末梢血充盈不良體征：患側(cè)叩診濁音、肋間隙飽滿、氣管健偏、呼吸音減弱或消失第四節(jié) 血胸 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)1 影像學(xué)檢查：胸部X線；胸部B超2 胸膜腔穿刺：抽出血性液體3第四節(jié) 血胸 處理原則1.非進(jìn)行性小量血胸：可自行吸收。2.中、大量血胸：早期行胸膜腔穿刺抽除積血， 必要時(shí)行胸腔閉式引流。3.進(jìn)行性血胸：補(bǔ)充血容量，開胸探查止血。4.凝固型血胸：為預(yù)防感染和血塊機(jī)化，于出 血停止后數(shù)日經(jīng)手術(shù)清除積血和血凝塊。第四節(jié) 血胸 常見護(hù)理診斷/問題123外周組織灌注無效：與失

11、血引起的血容量不足有關(guān)氣體交換障礙：與肺組織受壓有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染 添加文字標(biāo)題文本第四節(jié) 血胸護(hù)理措施：一.術(shù)前護(hù)理1.現(xiàn)場急救胸部有較大異物者，不宜立即拔除，以免出血不止2.觀察病情變化（1）監(jiān)測生命體征（2）觀察引流液量、顏色、形狀。每小時(shí)引流量200ML并持續(xù)3小時(shí)以上、引出的血液很快凝固，脈搏加快，血壓降低，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)下降，補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定，則提示有活動(dòng)性出血的可能。3.維持有效循環(huán)血量和組織灌注量第四節(jié) 血胸 護(hù)理措施：二.術(shù)后護(hù)理1.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測2.維持呼吸功能3.預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理措施：三.健康教育1.休息與營養(yǎng)2.呼吸與咳嗽3.自我保健第五節(jié) 心臟損傷 心臟損傷

12、：分為鈍性心臟損傷與穿透性心臟損傷一.鈍性心臟損傷：多由胸部撞擊、減速、擠壓、沖擊等暴力所致二.穿透性心臟損傷：多數(shù)由銳器傷及心臟所致，少數(shù)可由鈍性暴力導(dǎo)致第五節(jié) 心臟損傷 臨床表現(xiàn)鈍性心臟損傷癥狀：輕者無癥狀，中、重度胸悶伴心悸、 氣促、呼吸困難甚至心絞痛體征：心包摩擦音，穿透性心臟損傷癥狀：取決于心包、心臟損傷程度和 心包引流情況體征：心臟壓塞征、心臟雜音第五節(jié) 心臟損傷 處理原則鈍性心臟損傷1.非手術(shù)治療：（1）臥床休息（2）嚴(yán)密觀察病情、心電監(jiān)護(hù)（3）補(bǔ)充血容量（4）吸氧（5）有效鎮(zhèn)痛2.手術(shù)治療：已有心臟壓塞或失血性休克者，立即行開胸手術(shù)第五節(jié) 心臟損傷 護(hù)理措施鈍性心臟損傷一.術(shù)前護(hù)理1.急救2.補(bǔ)充血容量3.密切觀察病情變化4.緩解疼痛二.術(shù)后護(hù)理和健康宣教第十八章 胸部損傷病人的護(hù)理2251肋骨骨折氣胸分類和胸腔閉式引流血胸重點(diǎn)內(nèi)容第十八章 胸部損傷病人的護(hù)理2251思考題1.李先生，42歲，3小時(shí)前駕車被后車追尾，車輛翻入溝內(nèi)，樹枝刺入右胸部。傷后半小時(shí)由救護(hù)車送入院，病人主訴胸痛、胸悶、呼吸困難、呼吸受限。查體：心率105次/分，血壓90/6