食管癌培訓含致病誘因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則（醫(yī)療特制）

1、食管癌Esophageal Carcinoma1醫(yī)療經(jīng)驗教學大綱目的要求：熟悉食管癌的致病誘因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。重點要求：食管癌的臨床表現(xiàn)、早期診斷、早期治療的重要性。2醫(yī)療經(jīng)驗內(nèi)容概述流行病學病因?qū)W病理學臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷預防治療3醫(yī)療經(jīng)驗一、概述全世界每年約30萬人死于食管癌。我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女。食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。4醫(yī)療經(jīng)驗二千多年前稱此病為“噎膈”醫(yī)門法律：“過飲滾酒，多成膈癥”何夢瑤曰：“酒客多膈癥，好熱飲者尤多”醫(yī)貫：“惟年高者有之”5醫(yī)療經(jīng)驗二、流行病學（Epidemiolo

2、gy）高發(fā)區(qū)地區(qū)分布和差異高發(fā)民族6醫(yī)療經(jīng)驗1、高發(fā)區(qū)國外中亞一帶, 非洲, 法國北部和中南美如：伊朗黑海地區(qū)：男：165.5/10萬 女：195.3/10萬國內(nèi)太行山區(qū)，秦嶺地區(qū),閩鄂交界區(qū)以及湖北、山東、江蘇、陜西、內(nèi)蒙、甘肅、新疆等。 河南林縣居全國之最：發(fā)病率478.87/10萬7醫(yī)療經(jīng)驗國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民8醫(yī)療經(jīng)驗國內(nèi):河南居全國之最 江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東。林縣9醫(yī)療經(jīng)驗2、地區(qū)分布和差異我國高發(fā)區(qū)有河北、河南、山西交界的太行山區(qū)，四川省的北部地區(qū)，閩粵交界地區(qū)和新疆哈薩克族居住地區(qū)。高發(fā)區(qū)常有一個明顯

3、的高發(fā)中心，由高到低呈不 規(guī)則同心圓分布。農(nóng)村城市山區(qū)丘陵平原10醫(yī)療經(jīng)驗3、高發(fā)民族國外哈薩克族，烏孜別克族，土庫曼族較高。高加索俄羅斯 血統(tǒng)人，塔吉克族，伊朗波斯人較低.美國黑人白人國內(nèi)哈薩克族最高（68.58/10萬） 塔吉克族最低（5.93/10萬）11醫(yī)療經(jīng)驗三、病因?qū)W（Nosetiology）化學病因：亞硝胺類化合物已肯定亞硝胺類化合物有很強的致癌作用，能誘發(fā)動物食管癌。這類化合物及其前體分布很廣，可在體內(nèi)、外形成，致癌性強。在高發(fā)區(qū)的膳食、飲水、酸菜、甚至病人唾液中，測亞硝酸鹽含量均高于低發(fā)地區(qū)，其中酸菜等腌制品富含亞硝酸鹽。12醫(yī)療經(jīng)驗生物性病因：真菌作用霉變食物可以誘發(fā)食管和

4、胃的癌前病變和鱗癌。在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食道癌病人的上消化道中或食管癌標本中，均能分離出多種真菌，其中某些有致癌作用。有些真菌能促使亞硝酸胺及其前體形成，促進癌腫形成。13醫(yī)療經(jīng)驗煙、酒、熱食飲食、口腔不潔等因素長期飲烈性酒、嗜好吸煙、食物過硬、過熱、進食過快，引起慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒等因素均可能與食管癌發(fā)生有關(guān)。大量飲酒比不飲酒者發(fā)病率高50余倍吸煙者比不吸煙者高7倍酗酒嗜煙者比不飲酒不吸煙者高156倍14醫(yī)療經(jīng)驗食管原有疾病發(fā)生癌變食管上皮過度鱗狀化生柱狀上皮化生（Barrett食管）：下段食管扁平上皮柱狀上皮食管瘢痕狹窄：較正常人群高1000倍，多在15-25年發(fā)生賁門

5、失弛緩癥憩室食管裂孔疝及返流性食管炎15醫(yī)療經(jīng)驗微量元素缺乏： 缺乏鉬、鋅、氟與食管癌發(fā)生有關(guān)。維生素類缺乏：Vit A、B2、C等遺傳易感性：60%的食管癌患者有家族史16醫(yī)療經(jīng)驗三、病理學（Pathology)解剖組織學類型病理形態(tài)學大體病理類型食管癌的發(fā)生病理分期擴散與轉(zhuǎn)移17醫(yī)療經(jīng)驗1、解剖頸段：食管入口至胸骨柄上緣胸廓入口處，距門齒18cm胸段：上段：胸廓上段至氣管分叉平面，距門齒24cm中段：氣管分叉平面只賁門口長度的上一半，距門齒32cm下段：氣管分叉平面只賁門口長度的下一半，距門齒40cm胸中段食管癌多見，下段次之，上段較少。18醫(yī)療經(jīng)驗19醫(yī)療經(jīng)驗25cm頸 段胸 段上段中段

6、下段腹段20醫(yī)療經(jīng)驗21醫(yī)療經(jīng)驗2、好發(fā)部位及發(fā)病率22醫(yī)療經(jīng)驗3、組織學類型絕大多數(shù)發(fā)生于粘膜上皮，少數(shù)為中胚葉組織來源的肉瘤。鱗狀細胞癌95%腺癌5%腺棘瘤腺癌和鱗狀細胞癌合并存在未分化小細胞癌少見肉瘤平滑肌肉瘤23醫(yī)療經(jīng)驗 鱗癌（多見） 腺癌（少見）24醫(yī)療經(jīng)驗4、病理形態(tài)髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型25醫(yī)療經(jīng)驗髓質(zhì)型癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴張26醫(yī)療經(jīng)驗蕈傘型癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內(nèi)的新生物。27醫(yī)療經(jīng)驗潰瘍型癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。

7、X線鋇餐可見龕影。28醫(yī)療經(jīng)驗縮窄型癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預后差。食管鋇餐：可見管腔狹窄。29醫(yī)療經(jīng)驗病理分型及發(fā)病率30醫(yī)療經(jīng)驗5、大體病理類型早 期隱伏型：病變略顯粗糙，色澤變深。糜爛型：粘膜輕度糜爛或略凹陷,邊緣不規(guī)則地圖樣，界清。斑塊型：粘膜局限性隆起，呈灰白色斑塊狀乳頭型：腫瘤呈外生結(jié)節(jié)狀隆起，乳頭狀或息肉狀突入管腔。31醫(yī)療經(jīng)驗32醫(yī)療經(jīng)驗中晚期髓質(zhì)型：呈管狀肥厚，上下端邊緣呈坡狀，惡性程度高，轉(zhuǎn)移快?？s窄型：環(huán)形生長，較早出現(xiàn)阻塞。蕈傘型：扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。 潰瘍型：瘤體粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，梗阻較輕。腔內(nèi)型：較大瘤體向

8、腔內(nèi)生長，常有蒂，外侵輕，梗阻不重，切除率高。33醫(yī)療經(jīng)驗34醫(yī)療經(jīng)驗6、食管癌的發(fā)生食管上皮基底細胞增生或單純性增生輕度非典型增生中度非典型增生重度非典型增生間變原位癌早期浸潤癌進展期癌。 食管癌是多點起源35醫(yī)療經(jīng)驗7、病理分期（TNM分期 1997 UICC ）分期TNMO 期TisNoMo期T1NoMoa期T2NoMoT3NoMob期T1N1MoT2N1Mo期T3N1MoT4任何NMo期任何T任何NM1Tis 原位癌 No 無區(qū)域LN轉(zhuǎn)移T1 侵及粘膜因有層或粘膜下層 N1 區(qū)域LN轉(zhuǎn)移T2 侵及肌層 Mo 無遠處轉(zhuǎn)移T3 侵及食管纖維膜 M1 遠處轉(zhuǎn)移T4 侵及鄰近器官36醫(yī)療經(jīng)驗T

9、umor stages Stage 0： TisN0M0 Stage I： T1N0M0 Stage IIa: T2N0M0 , T3N0M0 Stage IIb: T1N1M0，T2N1M0 Stage : T3N1M0，T4 any NM0 Stage IV: any T、any N、but M137醫(yī)療經(jīng)驗38醫(yī)療經(jīng)驗39醫(yī)療經(jīng)驗40醫(yī)療經(jīng)驗41醫(yī)療經(jīng)驗42醫(yī)療經(jīng)驗1976年全國擬定的食管癌臨床病理分期分期病變長度病變范圍轉(zhuǎn)移情況早期不定限于粘膜層5cm 侵及肌層全層或有外侵局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期5cm有明顯外侵遠處淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移43醫(yī)療經(jīng)驗8、擴散及轉(zhuǎn)移直接浸潤 在管壁內(nèi)上、下兩個方向擴

10、散，沿食管固有膜或粘膜下層淋巴管侵潤，遠達主病灶5-6cm；向上擴散較向下擴散遠向外侵襲，直接侵犯相鄰器官 44醫(yī)療經(jīng)驗淋巴轉(zhuǎn)移食管癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，可發(fā)生“跳躍”轉(zhuǎn)移。主要轉(zhuǎn)移途徑：食管旁淋巴結(jié)-氣管旁淋巴結(jié)-鎖骨上、頸部淋巴結(jié)。頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié) 胸頂縱隔淋巴結(jié) 胸段：食管旁淋巴結(jié) 氣管、支氣管、肺門 賁門周圍的膈下、胃45醫(yī)療經(jīng)驗血行轉(zhuǎn)移較少，且發(fā)生晚。尸解1/3腫瘤局限于食管及其周圍組織。肝、脾、骨、腎、大網(wǎng)膜、腹膜、腎上腺46醫(yī)療經(jīng)驗1589例食管癌標本直接擴散距離分析食管斷端距癌長度（cm)1234567891010例 數(shù)272502819039130025101120

11、3860斷端癌陽性1743346261915310所占比例（%）6317.212.16.76.56.3452.52.6047醫(yī)療經(jīng)驗四、臨床表現(xiàn)（Clinical Situation）早期癥狀： 90%有癥狀，10%無癥狀咽下粗硬食物梗噎感胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛食物通過緩慢，并有停滯感或異物感梗噎停滯感通過吞咽水后緩慢消失癥狀時輕時重，進展緩慢 上述癥狀不特異，且不明顯，斷續(xù)發(fā)作，易被忽略。48醫(yī)療經(jīng)驗進展期癥狀進行性吞咽困難，先是難咽干食、繼而半流質(zhì)、最后水和唾液也不難咽下。長吐粘液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。梗阻較重者：嘔吐。逐漸消瘦、脫水、無力。49醫(yī)療經(jīng)驗晚期癥狀持

12、續(xù)性胸背疼痛表示為晚期癥狀，腫瘤外侵。鄰近器官受累：喉返神經(jīng)聲嘶；頸交感神經(jīng)Horner綜合征氣管支氣管嗆咳、肺部感染。壓迫上腔靜脈上腔靜脈梗阻綜合征壓迫氣管呼吸困難壓迫心臟心悸遠處轉(zhuǎn)移癥狀：淋巴結(jié)腫大、肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移等營養(yǎng)障礙、惡病質(zhì)50醫(yī)療經(jīng)驗五、診斷（Diagnosis）病史X線食管吞鋇檢查內(nèi)窺鏡檢查食管拉網(wǎng)脫落細胞學檢查CT檢查超聲內(nèi)鏡檢查51醫(yī)療經(jīng)驗食道吞鋇x線攝片 早期特點：1、食管粘膜皺壁紊亂，粗糙或中斷2、局限性管壁僵硬，蠕動中斷52醫(yī)療經(jīng)驗 早期特點：3、小的充盈缺損4、小龕影53醫(yī)療經(jīng)驗中晚期：明顯不規(guī)則狹窄和充盈缺損、粘膜中斷管壁僵硬上方食管擴張54醫(yī)療經(jīng)驗55

13、醫(yī)療經(jīng)驗56醫(yī)療經(jīng)驗57醫(yī)療經(jīng)驗58醫(yī)療經(jīng)驗59醫(yī)療經(jīng)驗內(nèi)窺鏡檢查（纖維食管鏡）目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：直觀 可以活檢 早期癌陽性率高80%60醫(yī)療經(jīng)驗食管鏡下染色檢查 腫瘤組織 正常組織2甲苯胺藍61醫(yī)療經(jīng)驗食管鏡下染色檢查 癌變組織 正常組織3Lugol碘溶液62醫(yī)療經(jīng)驗食管拉網(wǎng)脫落細胞學檢查特點：簡便（可用于普查）早期癌陽性率90%分段拉網(wǎng)63醫(yī)療經(jīng)驗CT對較大腫瘤，顯示腫瘤大小、外侵情況縱隔、腹腔、肺轉(zhuǎn)移情況64醫(yī)療經(jīng)驗超聲內(nèi)鏡檢查判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹腔臟器轉(zhuǎn)移等對估計外科手術(shù)可能性有一定幫助。65醫(yī)療經(jīng)驗六、鑒

14、別診斷（Differential Diagnosis）早期無吞咽困難時食管炎食管憩室食管靜脈曲張已有吞咽困難時食管良性腫瘤外壓性食管梗阻食管良性狹窄賁門失弛緩66醫(yī)療經(jīng)驗食管憩室賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤67醫(yī)療經(jīng)驗良性腫瘤（平滑肌瘤、間質(zhì)瘤）病程長、梗阻輕內(nèi)鏡下粘膜正常 X線片上可見一光滑的半月形充盈缺損68醫(yī)療經(jīng)驗69醫(yī)療經(jīng)驗賁門失弛緩癥食管癌 賁門失弛緩癥年齡大較小性別男性多女性多病程短長吞咽困難進行性加重時輕時重鋇餐照片粘膜破壞、充盈缺損粘膜光滑、呈鳥嘴狀食管鏡可見新生物無70醫(yī)療經(jīng)驗71醫(yī)療經(jīng)驗七、預防（Prevention）50年代末我國開始了食管癌防治的研究，在高發(fā)區(qū)農(nóng)

15、村建立防治研究點。對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應用食管細胞學診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，提高治愈率。80年代后期應用維生素和中草藥等作為治療預防和人群干預試驗。72醫(yī)療經(jīng)驗病因?qū)W預防改良飲水（減少水中亞硝胺及其他有害物質(zhì)）防霉去毒改變不良生活習慣應用化學藥物（亞硝胺阻斷劑）73醫(yī)療經(jīng)驗發(fā)病學預防應用預防藥物（維甲酸類化合物、VitB2、B6、C、E、K等）積極治療食管上皮增生處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室等。74醫(yī)療經(jīng)驗大力開展防癌宣傳教育，普及抗癌知識，在高發(fā)區(qū)人群中做普查、篩檢。75醫(yī)療經(jīng)驗八、治 療（Treatment）手術(shù)治療放射治療化學治療其他：中藥免疫生物治療基因治療

16、綜合治療76醫(yī)療經(jīng)驗1、手術(shù)治療手術(shù)是首選也是最重要的治療方法。長度頸段3cm、胸上段 4cm、胸下段 5cm，腫瘤切除機會較大。手術(shù)切除率58-92%。手術(shù)后五年生存率8-30%，十年生存率5.2-24%。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6.3-20.5%。手術(shù)死亡率5%。77醫(yī)療經(jīng)驗手術(shù)目的延長生存期或獲得治愈改善癥狀、提高生活質(zhì)量78醫(yī)療經(jīng)驗手術(shù)適應癥全身情況好，有較好的心肺功能儲備。無明顯遠處轉(zhuǎn)移征象。瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，可先放療，后手術(shù)。79醫(yī)療經(jīng)驗手術(shù)禁忌證全身情況差，已呈惡病質(zhì) 。有嚴重心、肺或肝、腎功能不全者。病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔征象，如已有聲音嘶啞或食管氣管瘺者。有明顯外

17、侵或轉(zhuǎn)移80醫(yī)療經(jīng)驗手術(shù)方法根治術(shù)食管腫瘤切除+消化道重建 消化道重建材料：胃、空腸、結(jié)腸 胃代食管 結(jié)腸代食管81醫(yī)療經(jīng)驗手術(shù)方法姑息術(shù)(轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、腔內(nèi)置管術(shù))晚期食管癌、不能根治或放射治療、進食困難者，可做姑息性減狀手術(shù)腫瘤大部切除術(shù)、腫瘤胃（或結(jié)腸）轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)（支架）、胃造瘺術(shù)經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌作食管內(nèi)翻剝脫術(shù)可用于心肺功能差、患早期癌但不宜開胸手術(shù)者可合并喉返神經(jīng)麻痹及食管床大出血可用電視胸腔鏡下輔助食管癌切除術(shù)82醫(yī)療經(jīng)驗手術(shù)入路經(jīng)左胸(常用)經(jīng)右胸、腹部經(jīng)頸、右胸、腹部三切口經(jīng)頸、腹部食管內(nèi)翻拔脫術(shù)經(jīng)左胸 、頸胸腔鏡83醫(yī)療經(jīng)驗常用的左胸切口84醫(yī)療經(jīng)

18、驗 胸腹聯(lián)合切口 頸胸腹三切口85醫(yī)療經(jīng)驗吻合部位下段：主動脈弓下。頸部、中上段：頸部。86醫(yī)療經(jīng)驗手術(shù)切除原則（長度及廣度）應切除食管大部，切除長度應在距離癌瘤上、下5-8cm以上，最好10cm 。切除廣度應包括腫瘤周圍的纖維組織及所有淋巴結(jié)的清除：頸部、胸頂上縱隔、食管氣管旁和隆凸周圍胃小彎、胃左動脈、腹主動脈周圍87醫(yī)療經(jīng)驗術(shù)后并發(fā)癥吻合口瘺吻合口狹窄返流性食管炎乳糜胸肺部感染喉返神經(jīng)損傷88醫(yī)療經(jīng)驗2、放射治療放射和手術(shù)綜合治療，可增加手術(shù)切除率，也能提高遠期生存率。頸段和上胸段食管癌效果優(yōu)于中下段食管癌。89醫(yī)療經(jīng)驗放射+手術(shù)術(shù)前放療：使癌腫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小，周圍小的血管和小的淋巴管閉塞提高手術(shù)切除率，減少手術(shù)中播散。放療后2-3周手術(shù)較為適宜。術(shù)后放療術(shù)中切除不徹底者，術(shù)中做標