第三十二章器官移植手術麻醉

1、第三十二章器官移植手術麻醉器官移植(organ transplantation)供體受體1954年，Murray腎移植1963年，Starzl肝移植70年代末，環(huán)孢素A(Cyclosporine A,CSA)問世80年代CSA的廣泛應用，存活率提高15-30%免疫學理論，免疫抑制劑應用，手術麻醉技術改進本章介紹腎移植、肝移植術的麻醉處理概述臨床各類器官移植中療效最穩(wěn)定和 最顯著的適應證:是終末期腎功能衰竭的主 要治療手段一、腎移植(renal transplantation) 1. 水、電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂水代謝障礙高血鉀和低血鉀低血鈉和鈉潴留酸中毒（一）病理生理特點2.循環(huán)變化：腎衰、局部缺

2、血水鈉潴留腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增強尿毒癥性心臟病：心肌炎，心衰、肺水腫 左室肥大，動脈硬化，心律失常和傳導阻滯3.血液系統(tǒng)：貧血：骨髓抑制，紅細胞生成素減少 出血增多凝血功能障礙：尿毒癥，肝素，肝病4.其它變化：胃腸功能紊亂:嘔吐,腹瀉尿毒癥合并感染:抵抗力下降低旦白血癥，尿毒癥合并高血糖 根據(jù)病史，ASA分級麻醉藥耐受性：貧血 ，低旦白血癥,肝功受 損，麻醉蘇醒延遲腎衰合并多器官功能不全：高血壓、心衰 肺水腫（二）麻醉前準備 術前并存疾病:消化道.呼吸道.免疫抑制狀態(tài):免疫抑制劑治療.抵抗力. 可直接影響腎移植術的實施 透析治療 ：12h/周，術前24h以內(nèi) 術前糾正貧血，低旦白血癥 治療

3、并存癥 糾正水鈉失調(diào) 免疫抑制劑治療控制感染前用藥 ABO血型配型,PRA,HLA供腎要求: 10-40min,20h；基本原則是對腎臟毒副作 用小， 作用時間短,排泄不在腎或主要不在腎靜脈麻醉藥 吸入麻醉藥肌肉松弛藥局麻藥術后鎮(zhèn)痛藥物（三）麻醉處理原則全身麻醉 連續(xù)硬膜外麻醉椎管內(nèi)麻醉 腰一硬聯(lián)合麻醉 硬膜外復合全身麻醉(1) 硬膜外麻醉優(yōu)點： 降低血壓，減輕前負荷,肌松和止痛好， 全身影響較小 對腎循環(huán)抑制輕，擴張血管，緩解移 植腎血管痙攣，有利于腎的血流灌注實施 1). 硬膜外麻醉(2)硬膜外麻醉缺點 多次穿剌患者，效果差 凝血功能障礙，易致硬膜外腔血腫 麻醉平面T8，血流動力學影響較大

4、 牽拉反應，難合作(3)硬膜外麻醉實施 麻醉平面: T8-S 麻醉用藥： 2%利多卡因 0.75%的羅哌卡因 不加或少加腎上腺素2).全身麻醉（1）全身（靜吸復合）麻醉優(yōu)點： 氣管插管，機械通氣，充分供氧 止痛完全，肌松弛好 血流動力學穩(wěn)定，利于移植腎存活 自然合作，利于有創(chuàng)監(jiān)測 肥胖及有出血傾向者宜選擇 麻醉誘導:必須平穩(wěn).避免加重心臟負擔 誘導藥:咪達唑侖或依托咪脂,芬太尼,肌松弛藥 靜脈維持藥；鎮(zhèn)痛藥（異丙酚、芬太尼） 肌松弛藥（阿曲庫銨,維庫或羅庫溴銨） 吸入麻醉藥（異氟醚，安氟醚） （2）全身（靜吸復合）麻醉實施保正移植腎的血液灌流：維持血壓平穩(wěn)監(jiān)測血鉀：預防心律失常注意尿量：配合手

5、術步驟用藥：手術開始后，甲基強的松龍250mg或6-8mg/Kg，移植腎血管吻合好到開放前，靜脈再給予甲基強的松龍，速尿100-200mg，少量多巴胺維持血壓在較高水平腎功能保護：4.麻醉管理要點（四） 術中監(jiān)測 生命體征監(jiān)測：Bp、SpO2、EKG、 HR、T、有創(chuàng)及血氣監(jiān)測CVP監(jiān)測:腎動脈開放前可以較快的速度輸液， 適度的體液負荷，以改善腎臟的灌注，可有 效地預防急性ATN，有利于保護移植腎的功 能。 MAP監(jiān)測:維持腎灌注，一般MAP應高于 80mmHg術后監(jiān)測指標：同術中生命體征監(jiān)測加強抗感染及免疫抑制劑治療及時診斷和防治排斥反應加強移植腎的腎功能早期恢復，維護血壓在較 高水平以提高

6、腎過濾，可持續(xù)小劑量(2-3g/Kg/min)多巴胺靜脈滴注（五）術后監(jiān)測及治療 控制晶體和膠體的比例維持血漿總蛋白水平正常維持血壓在正?；蚱咚健Ｐg后鎮(zhèn)痛，促進病員早期恢復。肝移植(Liver transplantation)是 終末期肝病有效的治療方法： 如成人終末期非酒精型肝硬化；急 性肝功能衰竭及肝腫痛等 二、肝移植術的麻醉處理1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：肝性腦病2.心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭，高動力學狀態(tài)3.呼吸系統(tǒng)：呼吸功能不全，低氧血癥，肺動脈高壓4.凝血功能障礙:凝血因子合成，凝血蛋白質(zhì)合成異 常,Vk缺乏5.腎功能:血流減少，腎功能不全6.代謝：代謝紊亂，水電解質(zhì)失調(diào)7.其它：門脈高

7、壓（一）肝移植病人的病理生理特點（二）麻醉前準備 1. 麻醉前評估 1. 麻醉前評估 1）一般情況：合適的供體，ABO血 型配型，CMV陰性的供受體 2）肝膽系統(tǒng)：了解原發(fā)病，排除惡性腫 瘤，常規(guī)檢查乙肝丙肝病毒等 3）心血管系統(tǒng) 4）呼吸系統(tǒng) 5）腎功能 6）凝血功能障礙 7）胃腸功能 1）麻醉前治療：控制、治療、改善、補充 2）麻醉前用藥1.麻醉選擇管理要點 手術過程分四個階段1）無肝前期 手術開始切皮病肝切除 ：此 期失血較多，體溫開始下降，避免 低體溫致心律失常（三）麻醉處理原則2）無肝期 病肝切除移植肝血流再通前 ：低鈣、低糖、凝 血功能障礙、低體溫、少尿3）新肝期 移植肝血循環(huán)再通手術結(jié)束：酸血癥，高血鉀，凝血功能障礙，血壓極不穩(wěn)定致低血壓和心律失常4）保溫5）特殊用藥：新鮮血小板，纖