第一章醫(yī)療保險導(dǎo)論

1、第一章醫(yī)療保險導(dǎo)論課程地位醫(yī)療保險醫(yī)療：技術(shù)、制度、特殊性保險：經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、政府與市場醫(yī)療保險分商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險課程的地位 本專業(yè)：主干課程 第一章 醫(yī)療保險導(dǎo)論教學(xué)目的： 介紹醫(yī)療保險的含義、特點、作用、基本原則和醫(yī)療保險的功能及其發(fā)展歷史，使學(xué)生初步了解醫(yī)療保險學(xué)的研究內(nèi)容及學(xué)科構(gòu)成。 第一節(jié) 健康與疾病風(fēng)險第二節(jié) 醫(yī)療保險原理第三節(jié) 醫(yī)療保險產(chǎn)生與發(fā)展主要內(nèi)容學(xué)習(xí)要求 掌握醫(yī)療保險的概念、功能和特征 熟悉醫(yī)療保險的基本原則 了解醫(yī)療保險制度的歷史沿革 一、健康 健康是人類的基本需要，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，他應(yīng)該包括身體上、心理上和社會適應(yīng)上的完好狀態(tài)。 疾病：對人體正常形態(tài)與

2、功能的偏離。 第一節(jié) 健康與疾病風(fēng)險二、風(fēng)險1.風(fēng)險廣義 事件發(fā)生的不確定性。 狹義 某種不利事件發(fā)生的可能性或某種事件預(yù)期后果估計中較為不利的一面。損失程度 高損失程度 低損失頻率 低損失頻率 高丟鉛筆下雨丟傘戰(zhàn)爭、活火山飛機(jī)失事2.風(fēng)險的特征： 風(fēng)險的客觀性 風(fēng)險的普遍性 風(fēng)險的損失性 風(fēng)險的不確定性 大量風(fēng)險發(fā)生的規(guī)律性3.風(fēng)險分類按產(chǎn)生的原因分： 自然風(fēng)險、社會風(fēng)險、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、政治風(fēng)險按性質(zhì)分： 純粹風(fēng)險、投機(jī)風(fēng)險按保險標(biāo)的分： 財產(chǎn)風(fēng)險、人身風(fēng)險、責(zé)任風(fēng)險、信用風(fēng)險按經(jīng)濟(jì)單位風(fēng)險： 個人風(fēng)險、家庭風(fēng)險、企業(yè)風(fēng)險4.純粹風(fēng)險的處理和可保風(fēng)險的特征處理純粹風(fēng)險的方法：回避風(fēng)險防損與減損自

3、留風(fēng)險轉(zhuǎn)移風(fēng)險可保風(fēng)險廣義：可以利用風(fēng)險管理技術(shù)來分散、減輕和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。狹義：只能通過保險方式來處理的風(fēng)險。 只有純粹才風(fēng)險才是可保風(fēng)險可保風(fēng)險的特征：風(fēng)險發(fā)生應(yīng)具有隨機(jī)性和非故意風(fēng)險發(fā)生的低概率性和高損失性風(fēng)險損失測定的貨幣性大數(shù)法則三.疾病風(fēng)險1.疾病風(fēng)險 課本定義 人身所患疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)、生理、心理的方面損失的風(fēng)險 。 廣義的定義 還包括因生育和意外傷害帶來的風(fēng)險。2.疾病風(fēng)險的共性特征：客觀性損失性個體疾病的不確定性某些群體疾病風(fēng)險的可測性發(fā)展性3、疾病風(fēng)險的特殊性：影響因素的復(fù)雜性外部性和社會性補(bǔ)償數(shù)額的不確定性和補(bǔ)償方式的多樣性第二節(jié) 保險.一、醫(yī)療保險及相關(guān)概念一）保險 1.

4、概念 指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，而保險人在投保人發(fā)生風(fēng)險損失時，按合同約定承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的一種合同安排或財務(wù)安排。 二）、社會保障 是以政府為責(zé)任主體，依據(jù)法律規(guī)定（實施依據(jù)和保證），通過國民收入再分配（資金來源），對暫時或永久失去勞動能力以及由于各種原因而生活發(fā)生困難的國民（對象）給予物質(zhì)幫助，保障其基本生活的制度（目標(biāo)）。包括： 社會保險、狹義社會福利、社會救助、社會優(yōu)撫三）、社會保險 是由國家通過立法形式，為依靠勞動收入生活的工作人員及其家庭成員保持基本生活條件、促進(jìn)社會安定而舉辦的保險。包括： 養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險四）、醫(yī)療保障 是指勞動者

5、或公民在發(fā)生疾病、意外傷害或其他自然事件時，能夠享受必要的醫(yī)療服務(wù)的社會保障制度。五）、健康保障 是一種減少衛(wèi)生服務(wù)利用障礙以及促進(jìn)健康的保障。六）、醫(yī)療保險 是指以社會保險形式建立的，為公民提供因疾病所需醫(yī)療費用資助的一種保險制度。是通過國家立法，強(qiáng)制性由國家、單位、個人集資建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因病獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費用補(bǔ)償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險。 狹義：（medical insurance）對醫(yī)療費用的 保險。 廣義：（health insurance）包括直接損失和間接損失。 如：誤工費、營養(yǎng)費、陪護(hù)費幾個概念之間的關(guān)系社會保險社會保障社會醫(yī)療保險保險人身保

6、險二、醫(yī)療保險的分類（一）社會保險中的醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險 工傷保險： 是指勞動者在生產(chǎn)經(jīng)營活動中或在規(guī)定的某些特殊情況下所遭受的意外傷害、職業(yè)病，以及因這兩種情況造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時，勞動者及其遺屬能夠從國家、社會得到的必要的物質(zhì)補(bǔ)償。生育保險(maternity insurance) ： 是國家通過立法，在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫(yī)療服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會保險制度，國家或社會對生育的職工給予必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健的社會保險制度。各個社會保險項目的受益時間退休生育養(yǎng)老保險生育保險工作出生死亡工傷保險 失業(yè)保險醫(yī)療保險（二）基于保險

7、覆蓋范圍分類 基本醫(yī)療保險： 為參保人提供基礎(chǔ)性的、必不可少的醫(yī)療服務(wù)的一種醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險： 自愿參加，是基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充形式。包括：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險大額醫(yī)療費救助個人賬戶過渡性補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助商業(yè)醫(yī)療保險中國現(xiàn)階段多層次醫(yī)療保障制度商業(yè)健康保險醫(yī)療保障制度特殊人群醫(yī)療保障計劃農(nóng)村合作醫(yī)療公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險制度大額醫(yī)療費用互助醫(yī)療救助醫(yī)療保障制度醫(yī)療保險制度（三）基于經(jīng)營性質(zhì)分類 社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險區(qū)別:保險性質(zhì)不同保險關(guān)系不同保險對象不同保費負(fù)擔(dān)程度不同保險金的給付標(biāo)準(zhǔn)不同社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別：社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險性質(zhì)不以營

8、利為目的，通過國家立法強(qiáng)制實施的社會保障。以盈利為目的，采取自愿參保原則。關(guān)系以法律為依據(jù)建立的保險關(guān)系以合同圈定雙方權(quán)利與義務(wù)。契約關(guān)系對象保險對象為符合法律、政策規(guī)定應(yīng)納入社會醫(yī)療保險的人。保險對象為自愿投保并符合投保條件的自然人或法人。負(fù)擔(dān)程度國家、企業(yè)和個人保費全部由投保人負(fù)擔(dān)給付標(biāo)準(zhǔn)保險金額一般根據(jù)疾病或具體情況而定，是一種互助共濟(jì)的關(guān)系，著眼于“保障”保險金給付主要以投保人所繳納保險費數(shù)額而定，按保險合同定額給予補(bǔ)償，是一種等價交換關(guān)系，著眼于“償還”。社會醫(yī)療保險性質(zhì)：強(qiáng)調(diào)福利性和公平性手段經(jīng)濟(jì)、行政、法律不以營利為目的國家立法強(qiáng)制實施商業(yè)醫(yī)療保險性質(zhì)：主體是企業(yè)手段是經(jīng)濟(jì)以營利

9、為目的自愿實施三、醫(yī)療保險的性質(zhì)福利性是勞動者享有的基本權(quán)利，體現(xiàn)了政府的責(zé)任和義務(wù)不以盈利為目的醫(yī)療保險費有個人、單位和政府三方承擔(dān)醫(yī)療保險制度也是一種分配關(guān)系經(jīng)濟(jì)性保護(hù)勞動者的生產(chǎn)力再分配促進(jìn)衛(wèi)生保健資金的良性運作公益性醫(yī)療保險具有較強(qiáng)的外部性四、醫(yī)療保險的特征對象的普遍性涉及面的廣泛性和復(fù)雜性賠付的短期性和經(jīng)常性補(bǔ)償形式的特殊性（按比例支付）醫(yī)療保險費測算的復(fù)雜性五、醫(yī)療保險的基本原則社會化廣泛覆蓋，強(qiáng)制參保原則保障基本醫(yī)療需求原則公平和效率相結(jié)合原則財政專戶管理、?？顚Ｓ迷瓌t費用三方分擔(dān)原則以支定收，量入為出，收支平衡，略有結(jié)余原則權(quán)利和義務(wù)對等原則屬地化管理原則六、醫(yī)療保險的功能基本

10、功能：穩(wěn)定社會經(jīng)濟(jì)生活促進(jìn)公平和效率的統(tǒng)一擴(kuò)大有效需求保障社會再生產(chǎn)特殊功能：降低或消除疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，保障居民健康規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供方和需方的行為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會化第三節(jié) 醫(yī)療保險的產(chǎn)生和發(fā)展一、醫(yī)療保險產(chǎn)生和發(fā)展的原因和基礎(chǔ)原因：生產(chǎn)力的發(fā)展生產(chǎn)社會化的需要政治統(tǒng)治的要求理論基礎(chǔ)：福利國家理論福利經(jīng)濟(jì)學(xué)庇古凱恩斯主義貝弗里奇報告1942年，貝弗里奇報告，社會保障和有關(guān)福利問題主張享受社會保障是每個公民的權(quán)利；受保者按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費；按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取津貼和救濟(jì)；發(fā)放津貼或救濟(jì)以保證正常生活的需要為標(biāo)準(zhǔn)。1945年后被英國工黨政府采納。組織基礎(chǔ)： 互助組織技術(shù)基礎(chǔ)： 風(fēng)險評估技術(shù) 保費精算技術(shù)等二、醫(yī)療保險的形成與發(fā)展 1. 歐洲是醫(yī)療保險的發(fā)源地，早在古希臘、古羅馬時代就有專為貧民和軍