經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(一)

1、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（一） 王婷婷 孫甲君 蔣杰 郭志強(qiáng) 惠夏 譯 一項(xiàng)有關(guān)PEG的適應(yīng)證, 植入條件, 處置及護(hù)理的實(shí)用綜述摘要對(duì)于吞咽功能障礙或消失, 而消化功能良好的病人, 通過(guò)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy PEG)進(jìn)行喂養(yǎng)是最有效、最安全的喂養(yǎng)方式。除了退行性神經(jīng)肌肉疾病之外, PEG 已經(jīng)應(yīng)用到其他很多疾病的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)中, 越來(lái)越多的循證依據(jù)顯示出了PEG在腫瘤病人及兒童患者的優(yōu)越性。 PEG置管后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括與營(yíng)養(yǎng)不良及器官功能障礙相關(guān)的急慢性疾病狀態(tài)。適宜于PEG置管病人的選擇要個(gè)體化以實(shí)現(xiàn)獲益最大、風(fēng)險(xiǎn)最小

2、。有關(guān)抗栓病人PEG的安全性及預(yù)防性應(yīng)用抗生素能否減少瘺口周?chē)腥荆F(xiàn)已有相關(guān)研究。證據(jù)表明PEG置管后早期喂養(yǎng)是安全的且花費(fèi)更低。PEG 操作相關(guān)并發(fā)癥很少見(jiàn)且大多數(shù)可通過(guò)妥善的護(hù)理進(jìn)行預(yù)防。最佳的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐將為理想的PEG操作順利的喂養(yǎng)提供保障, 從而進(jìn)一步使醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員、病人、看護(hù)者廣泛接受PEG并很好應(yīng)用。本綜述旨在通過(guò)更新PEG適應(yīng)證、置管、管理、護(hù)理相關(guān)的知識(shí)，以強(qiáng)化PEG置管喂養(yǎng)是吞咽功能障礙而胃腸功能良好病人的最有價(jià)值的喂養(yǎng)途徑。PEG自1980年首次提出以來(lái)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于因某些疾病不能咽下固體或液體食物而胃腸吸收運(yùn)動(dòng)功能良好病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。在這些病人中，PEG置管喂養(yǎng)

3、已經(jīng)逐漸替代了人工腸外營(yíng)養(yǎng)，尤其是鼻胃管喂養(yǎng)，因?yàn)閷⑹澄镏苯幼⑷胛钢斜徽J(rèn)為是最適宜和最符合生理的喂養(yǎng)選擇途徑。背景經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy PEG)是一種臨時(shí)或永久性在腹壁和胃腔之間造瘺，通過(guò)瘺口將喂養(yǎng)管置入胃腔的內(nèi)鏡技術(shù)，從而可將食物直接注入到病人的消化道中。盡管PEG置管喂養(yǎng)尚未被廣泛證實(shí)能夠降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)及降低長(zhǎng)期死亡率，在幾組病人的研究中，與鼻胃管喂養(yǎng)相比也未能改善體重維持方面的預(yù)后，但被一致認(rèn)為是一種可降低插管失敗率的喂養(yǎng)方式，內(nèi)鏡胃造瘺置管喂養(yǎng)遠(yuǎn)比鼻胃管置入喂養(yǎng)更有效、更安全。自從Ponsky 等人1980年首次

4、介紹了這一技術(shù)以來(lái)，PEG已經(jīng)取代其他的外科和放射胃造瘺技術(shù)，成為胃腸功能良好而不能充分?jǐn)z取營(yíng)養(yǎng)病人長(zhǎng)期喂養(yǎng)的主要方法。由于創(chuàng)傷小、無(wú)需全身麻醉及很多的設(shè)備，因此，在敬老院、退伍軍人療養(yǎng)院中，當(dāng)患者預(yù)期喂養(yǎng)期限超過(guò)4周以及預(yù)期壽命超過(guò)2個(gè)月時(shí)，PEG被認(rèn)為是提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最有價(jià)值的喂養(yǎng)途徑。PEG因其簡(jiǎn)易性、實(shí)用性、安全性、易于操作和成本低廉而受到青睞。本文回顧了現(xiàn)有的有關(guān)不同環(huán)境及各種疾病狀態(tài)下PEG置管的適應(yīng)證、優(yōu)越性的證據(jù)，對(duì)置管技術(shù)、PEG置管流程、風(fēng)險(xiǎn)以及潛在的并發(fā)癥也做了詳細(xì)描述。最后提供了特殊的護(hù)理評(píng)價(jià)。通過(guò)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索， 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間1990.1-2015.3，

5、對(duì)下列關(guān)鍵詞進(jìn)行單一和聯(lián)合檢索：PEG tube, PEG tube feeding, complications, diet, dietary intervention, dietary treatment, enteral or parenteral nutrition, risk factors. 文章中所引用的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索以獲得其他有益信息。結(jié)果限于英文語(yǔ)種及人類(lèi)研究。PEG的適應(yīng)證無(wú)論是在醫(yī)院還是在家中，選擇PEG置管喂養(yǎng)需要考慮不同的疾病狀態(tài)。事實(shí)上，通過(guò)PEG管對(duì)消化道完整的患者進(jìn)行喂養(yǎng)可以使一些急慢性疾病得到緩解。一般來(lái)說(shuō)，由于神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病所致的經(jīng)口攝入量減少是

6、需要行PEG置管喂養(yǎng)的主要原因，占PEG病例數(shù)的90%。另外，反復(fù)的氣管誤吸或因口咽病變、頸部病變或食管腫瘤所致的梗阻是另一個(gè)常見(jiàn)的適應(yīng)證。表1列舉了PEG置管最常見(jiàn)的適應(yīng)證，并根據(jù)慢性基礎(chǔ)疾病及可恢復(fù)的程度對(duì)患者進(jìn)行了分類(lèi)。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良及吞咽困難高風(fēng)險(xiǎn)的頭頸部腫瘤病人，越來(lái)越多的文獻(xiàn)證實(shí)了在初始治療時(shí)預(yù)防性PEG置管的潛在益處。在這些腫瘤病人的治療過(guò)程中或治療后，由于吞咽困難、吞咽疼痛或治療的其他副反應(yīng)，常常需要置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。絕大多數(shù)已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)的相關(guān)研究是在吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化時(shí)才開(kāi)始PEG置管喂養(yǎng)。相反，其他的一些研究報(bào)導(dǎo)了在治療之前即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 回顧性圖表研究顯示預(yù)防性

7、PEG置管早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使患者的體重下降得更少，并確保了病人在化放療期間有效且安全的營(yíng)養(yǎng)支持和水化處理。另外，與接受預(yù)防性PEG置管喂養(yǎng)相比，在治療期間由于明顯的體重丟失才給予治療性PEG置管喂養(yǎng)的病人產(chǎn)生的并發(fā)癥更多。在頭頸部腫瘤病人治療過(guò)程中，明顯支持早期PEG置管喂養(yǎng)的系統(tǒng)性證據(jù)仍然不足， 獲益或風(fēng)險(xiǎn)仍有待明確。胃造瘺置管可能會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的管飼依賴及長(zhǎng)時(shí)間的吞咽困難，這一問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注。一項(xiàng)正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其旨在評(píng)估頭頸部腫瘤病人在治療前進(jìn)行預(yù)防性PEG置管喂養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)置管喂養(yǎng)相比，營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后的差別，該試驗(yàn)或許會(huì)給予該特殊問(wèn)題一個(gè)明確的答案。自從PEG置管腸內(nèi)營(yíng)

8、養(yǎng)被證實(shí)是一項(xiàng)有效且安全的技術(shù)后， 該技術(shù)在兒科甚至小嬰兒患者中的應(yīng)用亦得到廣泛認(rèn)可，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率屬于可接受范圍。來(lái)自臨床研究的一系列經(jīng)驗(yàn)表明：PEG置管喂養(yǎng)適應(yīng)證范圍逐漸增加，且患有這一系列基礎(chǔ)疾病患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到良好維持或改善。這些適應(yīng)證不但包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病或先天性口咽部發(fā)育畸形導(dǎo)致的吞咽困難，還包括：不能攝取充足熱卡的內(nèi)外科疾患；特殊喂養(yǎng)需求（如因多種食物過(guò)敏或代謝性疾病而不得不吃的難以下咽的配方食物）；由于短腸綜合征和吸收不良必須持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)。在過(guò)去幾年，PEG置管喂養(yǎng)在兒科腫瘤病人中的應(yīng)用日益增加。在這些特殊情況下，PEG置管早期喂養(yǎng)能夠逆轉(zhuǎn)體重下降。因而它成為了預(yù)防腫瘤患兒

9、營(yíng)養(yǎng)不良的一種相對(duì)安全的喂養(yǎng)方式，而且可能會(huì)在改善腫瘤患兒預(yù)后方面起到一定作用。禁忌癥PEG置管喂養(yǎng)的絕對(duì)禁忌癥屈指可數(shù)，主要包括：由于解剖上的特殊性所導(dǎo)致的PEG技術(shù)操作本身的局限性，例如透光度不足以穿透胃前壁、結(jié)腸間置、大量腹水、不能糾正的嚴(yán)重凝血障礙、門(mén)脈高壓并嚴(yán)重胃底靜脈曲張導(dǎo)致的不可預(yù)測(cè)的出血風(fēng)險(xiǎn)、由于咽部或食管阻塞導(dǎo)致胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)受阻等從而妨礙PEG置管的進(jìn)行。其他原因都被認(rèn)為是相對(duì)禁忌癥(見(jiàn)表1)。當(dāng)前，腹部手術(shù)史并不認(rèn)為是PEG置管喂養(yǎng)的禁忌癥， 臨床研究顯示在這類(lèi)病人中可安全實(shí)施PEG置管。胃部手術(shù)史可能對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師是一個(gè)特殊挑戰(zhàn)，據(jù)一項(xiàng)回顧性報(bào)導(dǎo)，這類(lèi)患者中的PEG置管失敗率

10、達(dá)28%。表1. PEG的適應(yīng)癥和禁忌癥PEG置管操作前的準(zhǔn)備 知情同意醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在雙方知情同意的情況下從患者或者法定授權(quán)者那里獲得知情同意。知情同意的目的就是在PEG操作前，通過(guò)為患者或及其家屬提供關(guān)于藥物治療以及置管喂養(yǎng)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)的完整信息，從而改善對(duì)病人的照護(hù)。晚期癡呆和吞咽困難患者通常也需安置PEG，所以要給沒(méi)有法律行使能力的病人行PEG置管，應(yīng)該先得到其指定的合法代理人的同意。 抗血小板和抗凝藥物經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)是一種有創(chuàng)性介入內(nèi)鏡手術(shù)，且會(huì)導(dǎo)致出血，據(jù)早期的文獻(xiàn)報(bào)道，此并發(fā)癥的發(fā)生率大約為2.5%。行PEG的患者給予阿司匹林和/或其他抗血栓藥物，通常是用于治療或預(yù)防心血管或腦血

11、管疾病。對(duì)于服用這些藥物的患者來(lái)說(shuō),眼前的一大難題是內(nèi)鏡干預(yù)導(dǎo)致的潛在出血風(fēng)險(xiǎn)與停用這些藥物時(shí)發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)胃腸鏡學(xué)會(huì)(ASGE ) ( 2009年 )關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)使用抗凝和抗血小板治療的最新指南推薦了服用氯吡格雷或噻氯匹定的患者應(yīng)該在PEG置管前7- 10天停用這些藥物。病人在接受關(guān)于阿司匹林和其他非甾體類(lèi)抗炎藥治療時(shí)，在不存在出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下可以行內(nèi)鏡操作。(ASGE標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐委員會(huì)，2009年 )。然而,由于沒(méi)有前瞻性RCT支持的數(shù)據(jù)可用，ASGE指南則是基于專(zhuān)家意見(jiàn)和最佳的臨床實(shí)踐。最近一些大型回顧性隊(duì)列研究以及系統(tǒng)性回顧的Meta分析已經(jīng)展開(kāi)進(jìn)行，目的是為了在接受PEG置

12、管的患者當(dāng)中確定圍術(shù)期使用阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹定與出血是否存在相關(guān)性。根據(jù)這些研究所見(jiàn)，PEG后出血事件是罕見(jiàn)的，其僅占整個(gè)患者群體的2.67% (95% CI,1.66%3.91%)，占未接受抗血小板治療患者的2.7%(95% CI, 1.5%4.1%)。根據(jù)服用阿司匹林患者的出血總體相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），在任何研究中，均未發(fā)現(xiàn)PEG之前或之后服用阿司匹林或氯吡格雷與手術(shù)出血有關(guān)，與對(duì)照組相比，阿斯匹林的相對(duì)危險(xiǎn)度為 (1.43, 95% CI, 0.892.29)，而噻氯匹定組患者的總體相對(duì)危險(xiǎn)度為1.21 (95% CI, 0.483.04)。根據(jù)Lucendo等人 (2015)的m

13、eta分析得出，接受雙重抗血小板治療并不是手術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，其總體相對(duì)危險(xiǎn)度為2.13 (95% CI, 0.775.91)。關(guān)于抗凝，ASGE指南建議在行PEG操作前3-5天停用華法林，對(duì)于有血栓栓塞并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者使用低分子肝素鈉 (LMWH) 或普通肝素(UFH)來(lái)過(guò)渡。在PEG操作前低分子量肝素應(yīng)至少停用8小時(shí)；推薦在PEG操作前4-6小時(shí)停止普通肝素,并在操作結(jié)束后2-6小時(shí)重新啟用(ASGE標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施委員會(huì)，2009年 )。這些推薦的安全性得到了證明，因?yàn)樵谏鲜鲇^察研究中，使用LMWH并沒(méi)有增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn) 。此外，有一項(xiàng)研究已表明,接受抗凝治療的病人，或那些INR值升高的病

14、人在PEG置管過(guò)程中出血風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有增加。在接受PEG置管時(shí)維持抗血小板治療的安全性還需要RCT研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)，但是支持在有血栓形成高?；颊咧芯S持使用這些藥物的個(gè)體化決策的可用數(shù)據(jù)還不能作為目前決策證據(jù)。 防止瘺口周?chē)腥颈M管PEG被認(rèn)為是一個(gè)較小的外科手術(shù)，但是它也存在全身并發(fā)癥，傷口感染是最常見(jiàn)的問(wèn)題。PEG管的置入并不是無(wú)菌操作，接受PEG的病人往往因?yàn)楦鞣N原因容易受到感染，包括高齡、營(yíng)養(yǎng)攝入不良、免疫抑制和原發(fā)?。ㄈ鐞盒阅[瘤和糖尿病等）。在行PEG置管時(shí)，牽拉管路經(jīng)過(guò)鼻咽部和上消化道，其中的定植菌可能會(huì)引起瘺口周?chē)腥?，在無(wú)抗生素預(yù)防時(shí)此并發(fā)癥的發(fā)生頻率可高達(dá)32%。一項(xiàng)針對(duì)有關(guān)RCT的系統(tǒng)性回顧Meta分析顯示，當(dāng)靜脈輸注預(yù)防性