壓瘡護(hù)理-PPT課件 (7)

1、壓瘡預(yù)防與管理-壓瘡護(hù)理指南解讀四川大學(xué)華西醫(yī)院 骨科 廖燈彬 定義（EPUAP）壓瘡（褥瘡/壓力性壞死/缺血性潰瘍） 由壓力、剪切力以及摩擦力或它們的聯(lián)合作用所導(dǎo)致的局部皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損害，好發(fā)于骨隆突處。分 級(jí)EPUAP/NPUAP分級(jí)體系Stage IStage IIStage III Stage IV分級(jí)（NPUAP,2007年）可疑深部組織損傷期期壓瘡期壓瘡期壓瘡期壓瘡不可分期Stage I:未受損皮膚上的發(fā)紅區(qū)域邊界清楚在受壓時(shí)不能變白提示征象還可包括：皮溫過(guò)高、硬結(jié)或水腫黑色皮膚者可以出現(xiàn)色素減退在壓迫解除后，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)紅部位可以變白，時(shí)間長(zhǎng)短取決于先前

2、局部血供受損的嚴(yán)重程度表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚EpidermisDermisSub cutisMuscles and boneskinStage I:Stage II:表皮至真皮層部分缺失屬于淺表型潰瘍臨床可以表現(xiàn)為破損、水皰或淺坑Stage II: 表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚EpidermisDermisSub cutisMuscles and boneskinStage III:全層皮膚受損（表皮、真皮和皮下組織）雖然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜外觀上表現(xiàn)為伴或不伴有潛行的開(kāi)放性潰瘍Stage III: 表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚EpidermisDermis

3、Sub cutisMuscles and boneskinStage IV:全層皮膚缺失存在廣泛組織壞死，累及肌肉、肌腱與骨骼常見(jiàn)潛行Stage IV: 表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚EpidermisDermisSub cutisMuscles and boneskin可疑深部組織損傷期局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰。不可分期全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期流行病學(xué)發(fā)病

4、率-確切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大； 患者在住院期間有327的病人發(fā)生壓瘡； 壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒(méi)有下降的趨勢(shì)。發(fā)病人群-青年人神經(jīng)病變患者； 高齡患者； 住院患者。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-壓力壓 力形成壓瘡的壓力與時(shí)間成反比肌肉在500mmHg壓力、4h后出現(xiàn)壞死 皮膚則于800mmHg、8h后或200mmHg、16h后發(fā)生壞死 肌肉因其代謝活躍而最先受累。深部肌肉的反應(yīng)遠(yuǎn)比皮膚重 摩擦力是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層 作用于上皮組織，能去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性。摩擦可使局部

5、皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力比垂直方向的壓力更具危害性抬高床頭時(shí)，骶尾部皮膚與骶骨錯(cuò)位血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙剪切力潮 濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化皮膚過(guò)度潮濕皮膚浸漬皮膚彈性和抵抗力減退增加皮膚摩擦力和剪切力內(nèi) 因感 覺(jué) 感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng) 肌血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部血循環(huán)障礙 缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致

6、血栓形成造成組織壞死營(yíng) 養(yǎng)血清白蛋白每下降 1g 增加3倍當(dāng)白蛋白值小于35g/L發(fā)生率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于25g/L時(shí)患者的死亡率增加6倍 內(nèi) 因組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素 溫 度 溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性 （氣墊及泡沫塑料墊溫度較高）吸 煙糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素病 理局部血流灌注不足缺氧以及代謝產(chǎn)物聚集毛細(xì)血管通透性增加，水腫形成水皰形成缺血，細(xì)胞壞死潰瘍性壞死高危人群活動(dòng)能力/移動(dòng)能力減退或喪失，組織耐受性降低脊髓損傷患者老年人ICU手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良患者/肥胖嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目標(biāo):識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的特殊高危因素 需要采取的預(yù)防措施 有許多的評(píng)估工具可以使用。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

7、應(yīng)當(dāng)作為臨床判斷的輔助,而不是單獨(dú)的判斷工具 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不止是使用一種合適的評(píng)估工具,并且不應(yīng)形成一種固定的病人照護(hù)模式特別提醒：Braden量表具有較均衡的敏感性和特異性Braden不能單獨(dú)用于手術(shù)期間患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)估壓瘡評(píng)估評(píng)估壓瘡最初的位置、分級(jí)、大小、傷口創(chuàng)面、滲出物、疼痛、周?chē)つw狀況；識(shí)別竇道每天或至少每周要對(duì)壓瘡進(jìn)行再評(píng)估。如果出現(xiàn)病人或傷口狀況變壞的征象，則需要再次評(píng)估治療方案入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估評(píng)估病史和體格檢查 實(shí)行完整的病史和體格檢查，因?yàn)閴函徳u(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者全面的身體和心理-社會(huì)健康的背景下進(jìn)行，確認(rèn)和記錄需求評(píng)估并發(fā)癥評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和管理 確保攝入足夠飲食，

8、以滿(mǎn)足個(gè)體期望和身體狀況的需要，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良 包括臨床、體格測(cè)量、飲食和生化多個(gè)方面評(píng)估疼痛評(píng)估和管理評(píng)估與壓瘡或壓瘡治療相關(guān)的疼痛并做好記錄通過(guò)消除或控制疼痛源來(lái)管理疼痛（如包扎傷口、調(diào)整支撐面、更換體位等）適時(shí)提供藥物或其他緩解疼痛的方式，必要時(shí)征求專(zhuān)家意見(jiàn)評(píng)估生理-社會(huì)評(píng)估和管理 評(píng)估個(gè)體在家中接受壓瘡治療的可用的資源（如是否有照護(hù)者以及照護(hù)者的技能、家庭狀況、設(shè)施、病人喜好）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用藥情況皮膚評(píng)估移動(dòng)性濕度和失禁營(yíng)養(yǎng)和疼痛動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估持續(xù)動(dòng)態(tài)進(jìn)行,再評(píng)估的頻率取決于病人實(shí)際情況預(yù)防 初次皮膚評(píng)估.檢查骨突出部位(骶骨、腳后跟、髖部、腳踝、肘部、枕骨)，以識(shí)別壓力損害的

9、早期癥狀.辨別皮膚狀況-干燥、破裂、紅斑、浸漬、脆性、熱覺(jué)和硬結(jié)預(yù)防壓瘡的經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)壓瘡作為主要診斷護(hù)理成本(/病例）壓瘡作為次要診斷護(hù)理成本(/病例）美國(guó)國(guó)家醫(yī)院出院調(diào)查數(shù)據(jù)$ 10,986$ 21,673預(yù)防減壓減輕外部壓力目標(biāo)：保護(hù)皮膚免受壓力、摩擦力和剪切力等外部力量損害正確的體位和支撐物對(duì)于減小摩擦力和剪切力非常重要發(fā)現(xiàn)引起皮膚潮濕的原因，應(yīng)盡可能去除。否者應(yīng)采取預(yù)防皮膚損害的干預(yù)措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)一Maklebust(1991), AHCPR(1994)：對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。Maklebust(1991

10、), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)二頻繁、過(guò)度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)預(yù)防摩擦力的誤區(qū) 過(guò)熱的水及酒精等消毒劑擦拭皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū) 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈預(yù)防潮濕的誤區(qū)涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑預(yù)防-壓力的管理側(cè)臥位成30角預(yù)防-壓力的管理預(yù)防-潮濕管理摩擦力管理預(yù)防-教育目標(biāo)：改善高危人群壓力性損害的結(jié)果預(yù)防壓力性損害的教育計(jì)劃應(yīng)該是結(jié)構(gòu)化、有組織且容易理解的，適用于各種層次的健康服務(wù)提供者、患者、家屬以及照顧者 特別提醒：體位安置與變化支撐面皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持治療-局部減壓病因治療 在整個(gè)治療期間應(yīng)徹底去除壓迫、恢復(fù)血供，直到潰瘍愈合治療清創(chuàng) 外科清創(chuàng) 機(jī)械性清創(chuàng) 酶學(xué)清創(chuàng) 化學(xué)性清創(chuàng) 自溶性清創(chuàng) 同時(shí)使用一種或多種治療-控制感染處理原則： 早期發(fā)現(xiàn) 全身應(yīng)用抗生素 代謝和營(yíng)養(yǎng)支持局部處理： 局部抗菌敷料 膿腫切開(kāi)引流 非密閉式敷料 應(yīng)采用濕性敷