壓瘡--PPT課件

1、壓瘡學(xué)習(xí)內(nèi)容壓瘡的概況壓瘡的定義壓瘡的影響因素及常見的部位壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估及常見評(píng)估表壓瘡的治療壓瘡的預(yù)防與護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容壓瘡的概況壓瘡的定義壓瘡的影響因素及常見的部位壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估及常見評(píng)估表壓瘡的治療壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的概況國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%-8.8%，高達(dá)14.1%。老年住院患者發(fā)生率為11%-26%脊髓損傷患者的發(fā)生率在27%-86.3%，且8%的死亡都與壓瘡有關(guān)。壓瘡一直是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，隨著護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的推廣，已成為我國(guó)衛(wèi)生部門在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和質(zhì)量檢查坐位衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。壓瘡不僅增加患者的痛苦，加重病情、延長(zhǎng)病程，

2、也造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。壓瘡久治不愈，也可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染危機(jī)患者生命，但是通過(guò)及時(shí)有效的防治方法，可避免壓瘡的發(fā)生。也對(duì)壓瘡的預(yù)防及治療提出來(lái)新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。學(xué)習(xí)內(nèi)容壓瘡的概況壓瘡的定義壓瘡的影響因素及常見的部位壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估及常見評(píng)估表壓瘡的治療壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的定義壓瘡（pressure sores）是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。2007NPUAP（美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組）壓瘡新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。學(xué)習(xí)內(nèi)容壓瘡的概況壓瘡的定義壓瘡的影

3、響因素及常見的部位壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估及常見評(píng)估表壓瘡的治療壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的影響因素 營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、 感 內(nèi)在因素 覺障礙、發(fā)熱、貧血、感 染、年齡、體重、血管病 變、脫水等。 外在因素 壓力、剪切力和摩擦力、 潮濕等 誘發(fā)因素 坐、臥姿勢(shì)，移動(dòng)病人的 方式，大小便失禁，個(gè)體的 社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡的危險(xiǎn)因素三個(gè)主要的物理力：垂直壓力、剪切力、摩擦力垂直壓力：局部組織受到持續(xù)的垂直壓力，當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死。 單位面積承受的壓力越大，引起組織壞死所需的時(shí)間越短。剪切力：兩層相鄰組織間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。損傷深

4、層的皮膚，造成皮膚缺血性損害。摩擦力：是作用于皮膚表面方向的平行力。病人活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。剪切力=壓力+摩擦力壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的常見部位仰臥位：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝部俯臥位：耳廓、面頰、肩峰、胸部、男性生殖器、膝部、足趾坐位：肩胛骨、坐骨粗隆、骶骨、足底、枕骨壓瘡的常見部位學(xué)習(xí)內(nèi)容壓瘡的概況壓瘡的定義壓瘡的影響因素及常見的部位壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估及常見評(píng)估表壓瘡的治療壓瘡的預(yù)防護(hù)理壓瘡的分期-(1998)EPU

5、NP歐洲壓瘡小組淤血紅潤(rùn)期：完整皮膚的指壓不變色的紅斑。膚色較深的病人有時(shí)也用皮膚變色、溫度、水腫、硬結(jié) 或硬度來(lái)判斷；炎性浸潤(rùn)期：部分皮層破損，包括表皮、真皮或真表皮層。潰瘍表淺，臨床上表現(xiàn)為擦傷或水皰；淺度潰瘍期：全層皮膚破損，包括皮下更深層組織損傷或壞死，但尚未到達(dá)淺筋膜；深度潰瘍期：肌肉、骨或皮下組織廣泛的損傷或壞死，伴有或不伴有全層組織損傷。壓瘡的分期-（2007）NPUAP國(guó)際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛；期：皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓，皮膚顏色沒有變白；期：皮膚損傷表皮或真皮，成表淺性潰瘍（水皰、擦傷等）；期：傷口侵入皮下組織，但尚

6、未侵犯肌膜（火山狀傷口）；期：傷口壞死至肌肉層、骨骼、肌腱等；不可分期：全皮層破損，有焦痂或腐肉覆蓋。壓瘡的分期-根據(jù)傷口的顏色分期（傷口愈合五階段）由于壓力和/或剪切力導(dǎo)致完整皮膚局部紫色或褐紫色的改變或血皰。受累區(qū)域疼痛、堅(jiān)硬、糊狀、沼澤樣，與周圍相鄰組織相比更暖或涼。進(jìn)一步描述：可疑深部組織損傷在深色皮膚的個(gè)體可能很難識(shí)別。演變過(guò)程包括深色傷口床上的薄皮水皰。傷口可能進(jìn)一步演變并發(fā)展成薄層焦痂覆蓋。這一過(guò)程可能很快，即使給予最佳治療，也可能暴露另外的組織層?？梢缮畈拷M織損傷期完整皮膚的指壓不變色、發(fā)紅，通常發(fā)生于骨隆突處。深色皮膚可能沒有明顯的發(fā)白；但受累部位的皮膚顏色和周圍皮膚顏色不同

7、。進(jìn)一步描述:受累部位可能有疼痛、堅(jiān)硬、柔軟，比相鄰組織微暖或涼。在深色皮膚的病人很難識(shí)別期壓瘡。但提示個(gè)體處于壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)中。期部分真皮層缺損，表現(xiàn)為表淺潰瘍，傷口床粉紅色，沒有腐肉。也可能表現(xiàn)為完整或開放/已破裂的血清性水皰。進(jìn)一步描述：表現(xiàn)為發(fā)亮或干燥的表淺潰瘍沒有腐肉或青紫。此期壓瘡不應(yīng)該用來(lái)描述皮膚撕裂傷、膠帶傷、會(huì)陰部發(fā)炎、浸漬或表皮脫落。青紫說(shuō)明可以深部組織損傷。期全層組織缺損?？梢娖は轮?，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。有腐肉但是不影響判斷組織缺損的深度?？赡艽嬖跐撔泻透]道。進(jìn)一步描述：期壓瘡的深度因解剖位置的差異而各有不同，鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，期壓瘡可能較表淺。相反

8、，脂肪多的部位可能發(fā)生很深。但未見或不能觸及骨和肌腱。期全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。進(jìn)一步描述：期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。期潰瘍可延伸至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)，例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱。足跟、足部等皮下組織缺乏，即使?jié)儽頊\，也會(huì)累及肌肉和肌腱，應(yīng)評(píng)估為期壓瘡。期全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。進(jìn)一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，

9、才能確定真正的深度和分期。如果踝部或足部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)），可以作為身體自然的（或生物學(xué)的）屏障，不應(yīng)祛除。不可分期學(xué)習(xí)內(nèi)容壓瘡的概況壓瘡的定義壓瘡的影響因素及常見的部位壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估及常見評(píng)估表壓瘡的治療壓瘡的預(yù)防護(hù)理壓瘡的評(píng)估傷口評(píng)估局部性評(píng)估內(nèi)容傷口類型及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)傷口滲液量、顏色、氣味等傷口外觀疼痛傷口感染創(chuàng)面的解剖部位壓瘡的評(píng)估二維面積：長(zhǎng)寬 測(cè)量最長(zhǎng)和最寬處。順著身體縱軸的方向?yàn)殚L(zhǎng)，相對(duì)的為寬度。三維面積：長(zhǎng)寬深 傷口注膜或注水。工具：探針、棉棒、換藥鑷/鉗。結(jié)痂傷口需先除去上面的結(jié)痂，才可測(cè)得深度。

10、壓瘡的記錄入院后24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士首次評(píng)估。ICU或高?；颊呙咳者M(jìn)行評(píng)估并每班進(jìn)行交接。記錄壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無(wú)存在感染。以及采取的措施，時(shí)間，次數(shù)。壓瘡的評(píng)估量表臨床上應(yīng)用的評(píng)估表及護(hù)理記錄單學(xué)習(xí)內(nèi)容壓瘡的概況壓瘡的定義壓瘡的影響因素及常見的部位壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估及常見評(píng)估表壓瘡的治療壓瘡的預(yù)防與護(hù)理各期壓瘡的處理可疑深部組織損傷期處理要點(diǎn)：密切觀察傷口的變化；提供一個(gè)安全、溫和的環(huán)境，保護(hù)局部組織處理方法：1、建議使用無(wú)粘性、無(wú)創(chuàng)傷的敷料如硅膠泡沫敷料、無(wú)粘泡沫類敷料2、密切觀察傷口的變化3、反對(duì)劇烈和快速清創(chuàng)各期壓瘡的處理期壓瘡處理重點(diǎn)：減

11、壓，加強(qiáng)翻身；監(jiān)測(cè)皮膚狀況；保護(hù)局部皮膚處理方法：1、生理鹽水清潔受影響部位的皮膚，待干燥2、應(yīng)用透明薄膜或水膠體敷料粘貼在發(fā)紅的部位，以減輕摩擦力、剪切力損害3、通常約5-7天左右更換或粘貼不牢故時(shí)各期壓瘡的處理期壓瘡期壓瘡：減輕壓力，保護(hù)傷口保持濕潤(rùn)的環(huán)境，促進(jìn)表皮生長(zhǎng)；控制過(guò)多滲液小水泡（小于5mm）：1、用生理鹽水清潔待干燥；2、用透明薄膜敷料或水膠體敷料，約5-7天水皰吸收后才將敷料撕除3、如果滲液增多、水皰增大需及時(shí)更換其他敷料大水皰（大于5mm）:1、碘伏消毒，在水皰邊緣用注射器抽吸泡內(nèi)體2、用無(wú)菌紗布或棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體粘貼透明敷料或水膠體敷料，根據(jù)滲液更換敷料水皰破裂：

12、1、用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，去除殘留在傷口上的表皮破損組織2、用無(wú)菌紗布輕輕抹干 3、創(chuàng)面滲液少可選用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收的敷料如泡沫敷料。4、根據(jù)傷口的深夜情況確定換藥次數(shù)。各期壓瘡的處理期、期壓瘡的處理處理要點(diǎn)：徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，控制感染、選擇合適的傷口敷料促進(jìn)傷口愈合；黃色創(chuàng)面：清創(chuàng)、控制滲液、感染；紅色創(chuàng)面：維持合適濕潤(rùn)的傷口床，促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)。黃色創(chuàng)面處理：1、碘伏消毒，用生理鹽水清潔傷口，紗布擦干。2、清創(chuàng)：去除傷口的腐肉與壞死組織。3、使用藻酸鹽或高滲鹽，銀離子敷料覆蓋傷口。4、外層使用紗布覆蓋傷口，每48小時(shí)或根據(jù)滲液情況換藥。5、必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)

13、紅色創(chuàng)面處理：1、生理鹽水清潔傷口待干燥；2、根據(jù)滲液、創(chuàng)面大小，選擇藻酸鹽或親水纖維敷料填充傷口；3、用紗布或封閉敷料覆蓋，妥善固定；4、根據(jù)滲液每天或2-3天換藥；5、隨著創(chuàng)面的縮小、滲液減少，可選擇水膠體糊劑、粉劑。各期壓瘡的處理不可分期壓瘡的處理處理要點(diǎn)：徹底清創(chuàng)，去除壞死組織；評(píng)估病人狀況選擇合適的清創(chuàng)方法。外科清創(chuàng)或保守性銳氣清創(chuàng)：具有最快速、最有效的優(yōu)點(diǎn)，但可以導(dǎo)致疼痛、出血，必須有醫(yī)生或?qū)I(yè)人員執(zhí)行。機(jī)械清創(chuàng)：棉球擦洗、傷口高壓沖洗、濕到干的敷料的使用來(lái)清除傷口表面的壞死組織，適合于任何傷口。自溶清創(chuàng)：1、生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚，紗布抹干；2、焦痂上用刀片劃上V字樣痕跡

14、，便于水凝膠吸收，有利于焦痂溶解；3、將水凝膠擠在傷口上，覆蓋生理鹽水紗布，透明薄膜封閉傷口（或使用水凝膠后直接覆蓋水膠體敷料）；4、24-48小時(shí)候更換；5、焦痂開始軟化后，配合外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。臨床上各種醫(yī)用敷料學(xué)習(xí)內(nèi)容壓瘡的概況壓瘡的定義壓瘡的影響因素及常見的部位壓瘡的分期壓瘡的評(píng)估及常見評(píng)估表壓瘡的治療壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì)致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。避免局部組織長(zhǎng)期受壓 定時(shí)翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時(shí)間

15、視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時(shí)1h翻身一次。有條件者應(yīng)用氣墊床。并記錄。保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等。使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如皮膚及指甲的顏色、皮膚溫度的變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的預(yù)防與護(hù)理2、避免摩擦力和剪切力作用保持床單被服清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。協(xié)助患者翻身、更換床單位時(shí)，需將患者抬離床面，避免發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象?；颊呷“肱P位時(shí)，注意防止身體下滑，可在患者大退下墊軟枕。使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，可在便盆上墊軟紙。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理3、避免局部潮濕等不良刺激保持患者皮膚和床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施，對(duì)大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時(shí)洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。不可讓患者直接臥于橡膠塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。4、促進(jìn)局部血液循環(huán)對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營(yíng)養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。經(jīng)常檢查按摩受壓部位：用手掌大小魚