第四篇第十四章肝硬化7版

1、第四篇第十四章肝硬化7版內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其它檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后英文短語(yǔ)肝硬化（hepatic cirrhosis）sirusis 門(mén)靜脈高壓（portal hypertension） 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）,peritnaitis 繼發(fā)性腹膜炎(secondary peritonitis)原發(fā)性腹膜炎(primary peritonitis)腹水a(chǎn)scites saiti:z 腹瀉diarrhea ,dairi 英文短語(yǔ)肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，

2、HRS）肝肺綜合征（Hepatopulmonary syndrome，HPS） 原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of the liver)肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE) en,seflpi 肝昏迷(hepatic coma) kum 概述 肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。肝硬化是常見(jiàn)病，世界范圍內(nèi)的年發(fā)病率約為 100（25400）/10萬(wàn)，發(fā)病高峰年齡在 3550歲，男性多見(jiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高。

3、病因病毒性肝炎 慢性酒精中毒 非酒精性脂肪性肝炎 膽汁淤積 肝靜脈回流受阻 遺傳代謝性疾病 工業(yè)毒物或藥物自身免疫性肝炎血吸蟲(chóng)病 隱源性肝硬化 病因：病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重疊感染 酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上 降低肝對(duì)毒物的抵抗力肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積） 病因：KF環(huán) 血吸蟲(chóng)：蟲(chóng)卵沉積匯管區(qū) 病因發(fā) 病 機(jī) 理：肝硬化的發(fā)病機(jī)制病理演變過(guò)程肝細(xì)胞變性、壞死、肝小葉的纖維支架塌陷；再生結(jié)節(jié)形成；形成纖維間隔；假小葉形成肝臟血循環(huán)紊亂是形成門(mén)靜脈高壓的病理基礎(chǔ) 肝硬化的發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度沉積是肝纖維化的基礎(chǔ)，肝星狀細(xì)胞（hepatic stellate cell）是形

4、成肝纖維化的主要細(xì)胞 病理 大體形態(tài)肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小質(zhì)地變硬、重量減輕外觀呈棕黃色或灰褐色表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)邊緣較薄而硬，肝包膜增厚切面可見(jiàn)肝正常結(jié)構(gòu)消失，被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替， 結(jié)節(jié)周?chē)谢野咨慕Y(jié)締組織間隔包繞病理組織學(xué)正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有不同程度的濁腫變性、脂肪浸潤(rùn)，以至壞死和再生匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而顯著增寬，其中可見(jiàn)程度不等的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)(假膽管)病 理 分 類(lèi)1994，年國(guó)際肝病信息小組 ：大結(jié)節(jié)性肝硬化 D: 3mm小結(jié)節(jié)性肝硬化 D: 3mm 最常見(jiàn)病 理 分 類(lèi)：大小結(jié)節(jié)混合性

5、病理肝硬化時(shí)其他器官亦發(fā)生相應(yīng)的病理改變脾大：因長(zhǎng)期阻性充血而腫大門(mén)脈高壓性胃?。何刚衬た梢?jiàn)淤血、水腫和糜爛呈馬賽克或蛇皮狀改變腺體萎縮：睪丸和卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等門(mén)靜脈高壓病理生理形成的機(jī)制 門(mén)靜脈壓隨門(mén)靜脈血流量和門(mén)靜脈阻力增加而升高。肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對(duì)肝竇及肝靜脈的壓迫導(dǎo)致門(mén)靜脈阻力升高是門(mén)靜脈高壓的起始動(dòng)因。內(nèi)臟充血進(jìn)而導(dǎo)致門(mén)靜脈血流量增加是維持和加重門(mén)靜脈高壓的重要因素。根據(jù)導(dǎo)致門(mén)靜脈血流阻力上升的部位可將門(mén)脈高壓分為竇前性竇性、竇后性3大類(lèi)，而以竇性最常見(jiàn)。后果：1門(mén)一體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放 2脾大 3腹水形成 病理生理：腹水形成的機(jī)制肝硬化腹水形成是門(mén)靜脈高壓和肝功能減退共同作用

6、的結(jié)果，1門(mén)靜脈壓力升高 2血漿膠體滲透壓下降 3有效血容量不足4其他因素 心房鈉尿肽（ANP）相對(duì)不足及機(jī)體對(duì)其敏感性下降、抗利尿素分泌增加可能與水鈉潴留有關(guān)。臨 床 表 現(xiàn):代 償 期: 癥狀輕、缺乏特異性 失代償期: 癥狀顯著 肝功能減退癥狀 門(mén)靜脈高壓癥狀 早期可無(wú)癥狀或癥狀輕微，當(dāng)出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥時(shí)，臨床上稱(chēng)之為失代償期肝硬化。 肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心 腹脹、腹瀉、 上腹隱痛臨 床 表 現(xiàn)：代償期癥 狀：體 征：實(shí)驗(yàn)室檢查：臨床表現(xiàn)：失代償期全身癥狀： 肝功能減退的臨床表現(xiàn)：消化道癥狀：消瘦乏力肝病面容黃疸納差臨床表現(xiàn)：失代償期貧血、出血傾向： 肝功能減退的臨床

7、表現(xiàn)：鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)：失代償期內(nèi)分泌紊亂： 肝功能減退的臨床表現(xiàn)：蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)：失代償期門(mén)脈高壓癥脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開(kāi)放 門(mén)脈系統(tǒng)交通支臨床表現(xiàn)：失代償期門(mén)脈高壓癥腹水：是肝硬化最常見(jiàn)的表現(xiàn) 腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)臨床表現(xiàn)：失代償期肝觸診：體 征肝觸診 早期：表面尚平滑 晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無(wú)壓痛 其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育 、腹壁靜脈曲張等臨床表現(xiàn)： 小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進(jìn)展緩慢 大結(jié)節(jié)型進(jìn)展快，肝功能損害嚴(yán)重，門(mén)脈高壓相對(duì)輕。 血吸蟲(chóng)病性肝纖維化以門(mén)脈高壓為

8、主，肝功能基本正常。 由于病因和病理類(lèi)型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣并 發(fā) 癥： 上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥 常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便， 可致失血性休克、肝性腦病， 死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變 Peptic Ulcer消化道出血原因：糜爛性胃炎食管靜脈曲張球部潰瘍并 發(fā) 癥：肝性腦病 （Hepatic Encephalopathy)： 最嚴(yán)重的并發(fā)癥 , 最常見(jiàn)的死亡原因。主要臨床表現(xiàn)為性格行為失常、意識(shí)障礙、昏迷。 感染 ： 感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道 自發(fā)性腹膜炎：SBP是指在無(wú)任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛

9、、短期內(nèi)腹水迅速增加，體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征 。并 發(fā) 癥：肝肺綜合征： 嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥杵狀指 缺氧發(fā)紺并發(fā)癥肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS） HRS是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但腎臟本身并無(wú)器質(zhì)性損害，故又稱(chēng)功能性腎衰竭。發(fā)病機(jī)制主要是全身血流動(dòng)力學(xué)的改變，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，心輸出量相對(duì)不足和有效血容量不足，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮、腎小球?yàn)V過(guò)率下降。HRS臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉。臨床分為1型和2型。1型HRS為急進(jìn)性腎功能不全。2型HRS為穩(wěn)定或緩慢

10、進(jìn)展的腎功能損害。常伴有難治性腹水，多為自發(fā)性發(fā)生。HRS診斷時(shí)應(yīng)與血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻、各種病因所致的器質(zhì)性急、慢性腎衰竭鑒別 并 發(fā) 癥：原發(fā)性肝癌 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈉： 攝入不足、利尿、放腹水。 低鉀、低氯、呼堿、代堿：攝入不足、嘔吐腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病。并發(fā)癥門(mén)靜脈血栓形成 不少見(jiàn)。 如果血栓緩慢形成，可無(wú)明顯的臨床癥狀。如發(fā)生門(mén)靜脈急性完全阻塞，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、血便、休克，脾臟迅速增大和腹水迅速增加 血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查 代償期多正常多正?；蜉p 度異常 失代償期 貧血 脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞 血小板 PT延長(zhǎng)ALT AST 膽固醇酯 A A

11、/G倒置 TBIL DBIL I、III、IV型 膠原 細(xì)胞免疫 體液免疫 IgG 為著 非特異性自 身抗體（+） 肝炎病毒標(biāo) 記（+）漏出液 自發(fā)性腹膜炎： 滲出或中間型液體 結(jié)核性： 淋巴細(xì)胞為主 血性： 結(jié)核 癌變 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查: 影像學(xué)檢查 X-Ray: 蟲(chóng)蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張影像學(xué)檢查 B 超：肝脾大小、形態(tài)；門(mén)靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水門(mén)靜脈高壓者門(mén)靜脈主干內(nèi)徑13mm，脾靜脈內(nèi)徑8mm，CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水胃鏡 食管靜脈曲張腹腔鏡檢查：肝穿刺活組織檢查若見(jiàn)有假小葉形成，可確診為肝硬化。門(mén)靜脈壓力測(cè)定經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔人壓與游離壓，二

12、者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG），反映門(mén)靜脈壓力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg則為門(mén)脈高壓癥。失代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)有病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒等病史；有肝功能減退和門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝功能試驗(yàn)有血清白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等指標(biāo)提示肝功能失代償；B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形成是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。診 斷: 包括：病因診斷病期診斷如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代償期）大結(jié)節(jié)性 病理診斷并發(fā)癥診斷 肝性腦病 上消化道出血Childpugh分級(jí) 注：根據(jù)5項(xiàng)總分分級(jí)，A級(jí)6分，B級(jí)79分，C級(jí) 10分。 A級(jí)預(yù)后最好，C級(jí)

13、最差。 項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123肝性腦病無(wú)腹水無(wú)易消退難消退膽紅素（mol/L）34345151白蛋白（g/L） 35283528凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（秒）1-34-6 6鑒 別 診 斷: 淀粉樣變性2、 腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病 史 體 征 B 超 腹 水肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移動(dòng)性濁音(+) 肝縮小、脾大 門(mén)靜脈增寬、腹水 漏出液結(jié)核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘連 腹水（少） 滲出液結(jié)核病史 頸靜脈怒張 心率 奇脈 、脈壓差 心包增厚鈣化 心包積液 漏出液婦科病病史 鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè) 巨大囊腫 囊腫液1. 肝腫大的鑒別： 慢性肝炎、肝癌、肝包蟲(chóng)病、華氏睪吸蟲(chóng)病 、慢粒

14、、鑒 別 診 斷:3. 并發(fā)癥的鑒別： 上消化道出血: 與 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病變、 胃癌鑒別 肝性腦病: 與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、 尿 毒癥、中毒 、腦血管意外鑒別 肝腎綜合癥: 與慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎 、急性 腎衰鑒別 治 療:代 償 期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，原則及目的緩解病情，延長(zhǎng)代償期.失代償期：對(duì)癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥.治療（一）一般治療（二）抗纖維化治療（三）腹水的治療（四）并發(fā)癥的治療（五）門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療 （六）肝移植一般治療1休息 代償期患者宜適當(dāng)減少活動(dòng)、避免勞累、保證休息，失代償期尤當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)患者需臥床休息。2飲食 以高

15、熱量、高蛋白（肝性腦病時(shí)飲食限制蛋白質(zhì)）和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調(diào)整。禁酒，忌用對(duì)肝有損害藥物。有食管靜脈曲張者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物。3支持療法 病情重、進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，可通過(guò)靜脈糾正水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或血漿。 治 療: 腹水的治療鈉鹽：氯化鈉日水：1限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日 2利尿劑： 安體舒通速尿100mg/d ： 40mg/d最大劑量400mg/d：160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降天原 則：小劑量開(kāi)始，速度宜緩， 防止低鉀3提高血漿膠體滲透壓 ：白蛋白治 療: 4.難治性腹水的治療放

16、腹水+輸注白蛋白 適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量： 4000-6000ml/次 12小時(shí)內(nèi) 同時(shí)輸注白蛋白810g/L腹水 腹水濃縮回輸：禁 忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂治 療: 4.難治性腹水的治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) 能有效降低門(mén)靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病肝移植門(mén)體分流手術(shù)之TIPS 1上消化道出血治療：并發(fā)癥的治療1）護(hù)理及監(jiān)測(cè)2）補(bǔ)充血容量， 糾正休克3）止血措施 ：a藥物止血： 垂體后葉素， 生長(zhǎng)抑素、 凝血酶，奧美拉唑b氣囊壓迫止血c內(nèi)鏡治療：硬化劑注射 、 靜脈套扎術(shù)、 噴灑或注射藥物止血d

17、手術(shù)治療氣囊壓迫 有明確的止血效果 病人難以接受、并發(fā)癥多、早期再出血率高 用于藥物治療不能控制出血、而未有條件進(jìn)行其它 治療時(shí)自發(fā)性腹膜炎 治療：并發(fā)癥的治療抗生素使用原則：足療程、足量、聯(lián)合用藥，白蛋白預(yù)防肝性腦病治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂治療：并發(fā)癥的治療 肝腎綜合癥 1）去除誘因：上消化道出血、感染 、利尿 、放腹水 2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡 3）利尿：白蛋白、右旋糖酐 、濃縮腹水回輸 4）改善腎臟血流：多巴胺 、PGE 5）避免用有損腎功能的藥物： 5. 肝肺綜合征 本癥目前無(wú)有效內(nèi)科治療，給氧只能暫時(shí)改善癥狀但不能改變自然病程。肝移植為唯一治療選擇 治 療: 門(mén)脈高壓的手術(shù)治療目 的：降低門(mén)脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)方 法：分流術(shù)、斷流術(shù) ，脾切除術(shù)禁忌癥：黃疸 、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥治 療: 肝移植是對(duì)晚期肝硬化治療的最佳選擇，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及盡可能充分做好術(shù)前準(zhǔn)備可提高手術(shù)存活率 1. 預(yù) 后酒精性循環(huán)障礙肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為