大數(shù)據(jù)醫(yī)療現(xiàn)狀趨勢及標桿分析課件(PPT-47頁)

1、戰(zhàn)略分析思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標桿分析醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國家戰(zhàn)略7/24/2022時間政策/文件/會議內(nèi)容概要2016.6國務院辦公廳關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展指導意見大力推動政府健康醫(yī)療信息系統(tǒng)和公眾健康醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)融合、開放共享，消除信息孤島，積極營造促進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)安全規(guī)范、創(chuàng)新應用的發(fā)展環(huán)境，通過“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”探索服務新模式、培育發(fā)展新業(yè)態(tài)。到2020年，建成國家醫(yī)療衛(wèi)生信息分級開放應用平臺，實現(xiàn)基礎數(shù)據(jù)資源跨部門、跨區(qū)域共享，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保和健康各相關領域數(shù)據(jù)融合應用取得明顯成效；統(tǒng)籌區(qū)域布局，依托現(xiàn)有資源建成

2、100個區(qū)域臨床醫(yī)學數(shù)據(jù)示范中心，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民擁有規(guī)范化的電子健康檔案和功能完備的健康卡醫(yī)療大數(shù)據(jù)正式納入國家戰(zhàn)略2016.1國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見完善信息系統(tǒng)：整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。2015.9國務院關于印發(fā)促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要的通知醫(yī)療健康服務大數(shù)據(jù)。構(gòu)建電子健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)庫，建設覆蓋公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應、計劃生育和綜合管理業(yè)務的醫(yī)療健康管

3、理和服務大數(shù)據(jù)應用體系。探索預約掛號、分級診療、遠程醫(yī)療、檢查檢驗結(jié)果共享、防治結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、健康咨詢等服務，優(yōu)化形成規(guī)范、共享、互信的診療流程。鼓勵和規(guī)范有關企事業(yè)單位開展醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)創(chuàng)新應用研究，構(gòu)建綜合健康服務應用。社會保障服務大數(shù)據(jù)。建設由城市延伸到農(nóng)村的統(tǒng)一社會救助、社會福利、社會保障大數(shù)據(jù)平臺，加強與相關部門的數(shù)據(jù)對接和信息共享，支撐大數(shù)據(jù)在勞動用工和社?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為監(jiān)控、勞動保障監(jiān)察、內(nèi)控稽核以及人力資源社會保障相關政策制定和執(zhí)行效果跟蹤評價等方面的應用。利用大數(shù)據(jù)創(chuàng)新服務模式，為社會公眾提供更為個性化、更具針對性的服務。醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國家戰(zhàn)略7/24/2

4、022時間政策/文件/會議內(nèi)容概要2015.6人社部關于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程以業(yè)務需求為導向、信息系統(tǒng)建設為基礎，用兩年左右時間，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實現(xiàn)對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務行為的全面、及時、高效監(jiān)控。2016年，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作。醫(yī)生不能再給患者“任意”開藥了2015.5深化醫(yī)療衛(wèi)生體系體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務制定推進遠程醫(yī)療服務的政策措施，統(tǒng)籌建設省、市、縣級人口健康信息平臺2015.3全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）開展健康中國云服務計劃，積極應用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、

5、云計算、可穿戴設備等新技術，推動惠及全民的健康信息服務和智慧醫(yī)療服務，推動健康大數(shù)據(jù)的應用。到2020年，全面建成互聯(lián)互通的國家、省、市、縣四級人口健康信息平臺，實現(xiàn)公共衛(wèi)生、計劃生育、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應、綜合管理等六大業(yè)務應用系統(tǒng)的互聯(lián)互通和業(yè)務協(xié)同。積極推動移動互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療服務等發(fā)展。戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標桿分析低效、混亂、難監(jiān)管7/24/2022流動資金管理效率低下缺少對藥品流通環(huán)節(jié)及對醫(yī)院購藥和醫(yī)生開藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點醫(yī)院和藥店的采購分散，無法形成規(guī)模優(yōu)勢生產(chǎn)過程的無監(jiān)督導致藥品質(zhì)量低劣分銷層級

6、過多，效率低下看病難看病貴體驗差缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，報銷中存在欺詐、浪費、濫用的現(xiàn)象小型本地經(jīng)銷商過量開藥、過渡診斷和治療并非結(jié)合療效和成本考慮的最佳治療方案病患不匹配勞動強度高制度約束力強醫(yī)?；鹑笨诖?/24/2022數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)計委圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支情況（億元）近年來，醫(yī)?；鹬С鲈龇靖哂谑杖朐龇?，且醫(yī)保支出占收入的比重遠超過80%；老齡化比重不斷增大，65歲以上老年人占比超過10%，醫(yī)療負擔增加。數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局圖：我國65歲以上人口占比過渡醫(yī)療造成萬億損失7/24/2022醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費、非

7、合理醫(yī)藥定價、非參保對象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。典型國家醫(yī)療服務費用結(jié)構(gòu)中藥品占比公開信息顯示，僅濫開藥、濫檢查導致的資源浪費約20%-30%，加之藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現(xiàn)象，醫(yī)保基金浪費和流失比例不低于50%，控費審核迫在眉睫。來源：海虹控股公司資料缺乏有效的分級診療措施7/24/2022來源：2014年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒。中國出現(xiàn)三甲醫(yī)院看病難的問題，其原因主要有兩點：（1）醫(yī)療資源分布不均衡是根本原因（2）分級診療制度的缺失加劇了大醫(yī)院看病難的問題未定級醫(yī)院9740所，占醫(yī)院總數(shù)39.4%一級醫(yī)院6473所，占比為26.2%二級醫(yī)院6709所，占比為2

8、7.2%三級醫(yī)院占比7.2%診療次數(shù)占比45.2%診療次數(shù)占比39.8%診療次數(shù)占比6.4%診療次數(shù)占比8.6%擁有職業(yè)醫(yī)師59.1萬名平均每所醫(yī)院331名擁有職業(yè)醫(yī)師57.7萬名平均每所醫(yī)院86名擁有職業(yè)醫(yī)師8.8萬名平均每所醫(yī)院14名擁有職業(yè)醫(yī)師13.8萬名平均每所醫(yī)院14名2013年中國各級醫(yī)院發(fā)展情況區(qū)域信息化存在壁壘7/24/2022區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要內(nèi)容：建立省、市分級數(shù)據(jù)中心，有效管理大容量健康檔案、電子病歷、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)。電子病歷、健康檔案、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一、內(nèi)容不一樣、數(shù)據(jù)分散存儲。區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心建設涉及到來自多個業(yè)務系統(tǒng)的信息整合、統(tǒng)一存儲、統(tǒng)一檢索借助大數(shù)據(jù)、互

9、聯(lián)網(wǎng)手段直擊行業(yè)痛點7/24/2022建立醫(yī)?？刭M體系、醫(yī)保第三方管理公司、藥品采購組織（PBM+TPA+GPO）遠程醫(yī)療、檢查結(jié)果共享互認、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算、居民健康信息服務管理連接智能體驗大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算智慧醫(yī)療建立互聯(lián)互通的健康信息平臺、分級診療體系，解決資源不均衡、使用效率低問題戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標桿分析信息化投入及增長率7/24/2022圖：國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入及增長率圖：2014年國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入構(gòu)成（億元）數(shù)據(jù)來源：IDC、CCW Research我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入2014年為275.1億元，投入

10、增長率歷年來一直維持在20%以上；其中以臨床信息系統(tǒng)投入占主導，其次是區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療信息系統(tǒng)。智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展7/24/2022醫(yī)療信息化系統(tǒng)智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展，通過與大數(shù)據(jù)、云計算技術的深度融合，以醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心為載體，為各方提供醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務。實現(xiàn)醫(yī)生與病人、醫(yī)生與護士、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療與保險、醫(yī)療機構(gòu)與衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機構(gòu)與藥品管理之間的協(xié)同，逐步構(gòu)建智慧化醫(yī)療服務體系。大數(shù)據(jù)醫(yī)療領域7/24/2022醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈大數(shù)據(jù)醫(yī)療典型企業(yè)核心醫(yī)藥制造器械制造醫(yī)藥流通患者支付方醫(yī)院零售藥店可穿戴設備POCT醫(yī)藥電商網(wǎng)絡醫(yī)院醫(yī)療信息化遠程醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)O2O醫(yī)保控費PB

11、M九安醫(yī)療三諾生物九州通阿里健康春雨醫(yī)生好大夫海虹控股衛(wèi)寧軟件宜華健康萬達信息互聯(lián)網(wǎng)或醫(yī)療核心資源互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療載體平臺醫(yī)療大數(shù)據(jù)云健康管理智慧醫(yī)療發(fā)展階段7/24/2022智慧醫(yī)療生命周期四個階段：探索期、啟動器、高速發(fā)展期、成熟期，目前步入啟動期和高速發(fā)展期之間，我國智慧醫(yī)療已經(jīng)經(jīng)歷探索期，市場高速增長、商業(yè)模式不斷清晰完善，細分領域龍頭初現(xiàn)1990s2013201420152016201720182020探索期高速發(fā)展期啟動期成熟期醫(yī)療信息化開始模式探索互聯(lián)網(wǎng)移動設備普及率提升移動醫(yī)療應用涌現(xiàn)資本大量涌入泡沫出現(xiàn)去泡沫化商業(yè)模式不斷清晰細分領域龍頭初現(xiàn)市場高速增長龍頭公司誕生行業(yè)整合進入成熟

12、期智慧醫(yī)療呈現(xiàn)星火燎原之勢7/24/2022各地智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)建設呈現(xiàn)多層次階梯式發(fā)展格局。初步形成了應用先行區(qū)、特色應用區(qū)、初步應用區(qū)、發(fā)展起步區(qū)等四大類類別特征典型代表地區(qū)第一類：應用先行區(qū)智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)服務強，發(fā)展起步早，公共醫(yī)療服務體系較健全，區(qū)域醫(yī)療信息化基礎好，云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理等方面開始普及應用上海、杭州、寧波等第二類：特色應用去發(fā)展起步較早，醫(yī)療信息化發(fā)展基礎好，已建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、電子病歷實現(xiàn)廣泛覆蓋，云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理方面應用取得一定成效廣州、深圳、廈門、成都、重慶、南京、哈爾濱等第三類：初步應用區(qū)區(qū)域與醫(yī)院信息化建設

13、取得一定成就，建立衛(wèi)生信息交換平臺。云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理等方面初步應用武漢、長春、濟南、福州等第四類：發(fā)展起步區(qū)推動醫(yī)療信息化建設，提出智慧醫(yī)療發(fā)展理念和規(guī)劃，探索智慧醫(yī)療發(fā)展模式銀川、貴陽、南昌、沈陽等資料來源：中國信息化百人會發(fā)布了智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)2015年度報告戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標桿分析1、商保市場前景廣闊7/24/2022我國醫(yī)療費用支出以政府主導的基本醫(yī)療保險和個人支付為主，這兩項占到醫(yī)療總支出的96.5%；而美國則是以政府主導的基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險為主，這兩部分占比達80.6%。同美國相比，我

14、國公民醫(yī)療負擔較重，同時缺少商業(yè)保險作為補充支付方來源：世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫。2、醫(yī)療健康服務需求快速增長7/24/2022我國衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用迅速增長，衛(wèi)生總費用從2004年的7590.29億元，到2014年的35312.40億元，10年內(nèi)增長近4倍，但與發(fā)達國家相比仍較低。老齡化日趨嚴重和亞健康問題，健康醫(yī)療服務供不應求的矛盾加劇。截至2014年底，中國60周歲以上人口達到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，亞健康人群占比已超過70%。數(shù)據(jù)來源：中國信息化百人會發(fā)布了智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)2015年度報告3、數(shù)據(jù)沉淀，衍生多種商業(yè)模式7/24/2022公共衛(wèi)生方向用戶搜索數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)建模與分析疾

15、病預測商業(yè)應用方向用戶監(jiān)測數(shù)據(jù)醫(yī)學實驗數(shù)據(jù)醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)醫(yī)學學術資源 數(shù)據(jù)庫/云端醫(yī)療機構(gòu)治療方案比較臨床決策支持遠程病人監(jiān)控風險控制，識別欺詐保險公司醫(yī)療服務質(zhì)量評估制藥企業(yè)個性化藥品研發(fā)精準化營銷2015年醫(yī)療健康數(shù)據(jù)應用方向3、醫(yī)改去中心化，提升行業(yè)發(fā)展空間7/24/2022（1）醫(yī)院去中心化。2015年衛(wèi)計委將分級診療作為醫(yī)改重點，制定分級診療指導意見，并啟動公立醫(yī)院改革試點地區(qū)開展分級診療試點。（2）醫(yī)生去中心化。當前我國醫(yī)生主要以行政編制的形式依附于醫(yī)院，并且優(yōu)秀醫(yī)生資源集中分布在三甲等知名大醫(yī)院。為推動醫(yī)師合理流動，衛(wèi)計委于2014年11月發(fā)布關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見，

16、放寬醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)條件，并簡化程序。（3）藥品去中心化。商務部聯(lián)合發(fā)改委等六部門于2014年9月發(fā)布商務部等6部門關于落實2014年度醫(yī)改重點任務提升藥品流通服務水平和效率工作的通知，其鼓勵探索由零售藥店承擔醫(yī)院門診藥房服務和其他專業(yè)服務。同時，國家食品藥品監(jiān)督總局發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)管監(jiān)督管理辦法（征求意見稿），其規(guī)定允許處方藥網(wǎng)售。醫(yī)生去中心化醫(yī)院去中心化藥品去中心化5、智慧醫(yī)療步入快速發(fā)展期7/24/2022智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)應用進入快速發(fā)展期。據(jù)國家發(fā)改委消息，2018年以前，我國要建成國家政府數(shù)據(jù)統(tǒng)一開放門戶，醫(yī)療領域數(shù)據(jù)將優(yōu)先開放，未來幾年將是醫(yī)療大數(shù)據(jù)快速發(fā)展的時期。根據(jù)貴陽數(shù)據(jù)交易

17、所預測，2014年中國醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用市場規(guī)模為6.06億，預計到2020年，這一數(shù)值將達到390億元。我國處于醫(yī)藥福利管理高速發(fā)展的關鍵點7/24/20227/24/20221980S1990200020102016醫(yī)療支出占GDP比重戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標桿分析標桿：美國PBM模式7/24/2022自上世紀八十年代開始，美國醫(yī)療福利管理專業(yè)公司開始興起。主要由于美國醫(yī)療費用占GDP常年居高不下（2013年達 2.87 萬億美元，占比 GDP 17%），居發(fā)達國家首位，甚至出現(xiàn)了數(shù)十年的“醫(yī)療通脹”現(xiàn)象。另外，美國有薪階層的醫(yī)療保

18、險以商保為主，即絕大部分醫(yī)療費用由第三方保險公司承擔，于是衍生出了PBM （醫(yī)療福利管理，Pharmacy Benefit Management） ，PBM通過審核醫(yī)療機構(gòu)和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫(yī)療保險公司的醫(yī)保費用支出進行管理和控制。圖：2005-2013年美國醫(yī)療支出及增長率（萬億美元）圖：2005-2013年美國醫(yī)療支出占GDP百分比美國PBM市場集中度高7/24/2022美國95%保險病人都通過PBM審核處方，占全美全部處方的80%，美國PBM支付了全美70%以上的處方藥，但支付的費用僅占處方藥總費用的45%。美國PBM市場集中度高，典型的PBM公司為 ESI(Expres

19、s Scripts, Inc，快捷藥方)。前兩大PBM（ESI和CVS）每年處理的處方占美國市場的64%。ESI核心業(yè)務7/24/2022一、醫(yī)藥福利管理（PBM）為政府部門、企業(yè)雇主、商業(yè)保險公司等，提供雇員醫(yī)藥福利管理服務，包括福利計劃設計，費用審核，理賠和支付，藥品報銷目錄管理，臨床路徑管理，費用支付模式管理等。另外，服務的范圍也涵蓋與醫(yī)療服務的供方簽訂服務合同，網(wǎng)絡安全管理和標準建設等。二、高科技信息技術服務醫(yī)藥福利管理及保險理賠處理和支付交易等服務，都是通過先進的信息技術手段來實現(xiàn)，包括以受保人利益為導向的醫(yī)藥保健管理技術平臺，電子處方系統(tǒng), 多變量費用預測模擬系統(tǒng)等。三、藥品流通管

20、理提供藥品供應鏈管理，包括采購、庫房管理、配送等，還有郵購和網(wǎng)上藥房, 病人用藥問訊支持, 特藥批發(fā), 特藥藥房, 醫(yī)生試驗樣品等。四、醫(yī)療服務管理和疾病管理醫(yī)生評價、醫(yī)生用藥模式分析和比對、藥品費用的節(jié)省建議、醫(yī)生簡介卡和教育資料等；針對患者的健康管理溝通交流、疾病預防、改變病人習慣行為的教育等；還有面向醫(yī)生和病人的福利管理問訊服務。美國PBM業(yè)務流程7/24/2022保險公司藥廠藥店/藥房PBM醫(yī)院患者PBM終端審核PBM終端審核處方未通過通過采購藥品費服務費采購返點墊付藥款折扣價處方未通過藥品通過按期付費ESI 的 PBM 業(yè)務運轉(zhuǎn)流程是：患者持處方至藥店購藥藥劑師上傳處方至PBM系統(tǒng)P

21、BM自動檢測處方是否有效并在1秒內(nèi)將處理后信息反饋給藥劑師藥劑師按處方為患者配藥對系統(tǒng)預設中可受理賠付的處方藥進行自動結(jié)算并開具發(fā)票付款方結(jié)算至 PBMPBM處理與藥店間的結(jié)算。PBM報銷審核系統(tǒng)工作流程7/24/2022報銷審核平臺病人醫(yī)生處方和/或治療方案流向數(shù)據(jù)流向處方和/或治療方案藥房處方和/或治療方案處方 處方 處方處方 處方 處方 治療方案實時審核引擎能夠在0.7秒之內(nèi)處理高達2500條的療效、安全和計費規(guī)則基于藥品指南和臨床路徑標準的報銷審核系統(tǒng)對門診和住院費用進行全面審核PBM處方?jīng)Q策工具7/24/2022病人處方治療通過手持設備或醫(yī)生工作站，提供最佳臨床治療建議診斷優(yōu)化后的治

22、療方案和處方針對病患個體的實時劑量安全分析針對病患個體的醫(yī)療缺失分析輸入病患的基本信息和癥狀適用的藥品疾病類別搜索針對特定病患的藥品安全分析藥品劑量、頻率缺失的治療和用藥分析用藥歷史既往病史最近診斷適用的治療通過醫(yī)生處方?jīng)Q策工具提供快速、準確、臨床適用的治療方案,協(xié)助醫(yī)生作出最佳選擇美國PBM盈利模式7/24/2022PBM通過審核醫(yī)療機構(gòu)和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫(yī)療保險公司的醫(yī)保費用支出進行管理和控制。PBM在該業(yè)務中積累的大量診療數(shù)據(jù)成為其獨特的競爭力。醫(yī)院新開具的處方和藥店銷售藥品的記錄將實時回傳到數(shù)據(jù)庫中進行匹配審核，一旦出現(xiàn)藥品錯用或濫用等情況，會立刻進行彈窗提示，以達到費

23、用管控的目的。由于擁有大量保險公司參保人資源，PBM在面對藥房與藥廠時有較高的議價能力，盈利點如下：主要盈利點通過審核保單幫助保險公司控費，并按照保單數(shù)量收取服務費通過將藥廠生產(chǎn)藥品放入指定參保藥物列表后，向藥廠取得一定的返點收入。對保險公司客戶的參保人指定藥房，通過向藥房提供銷售渠道獲取藥品折扣價。售藥的過程中幫助保險公司墊資，并按期向保險公司結(jié)算，從中賺取藥品差價。1234Esi收入構(gòu)成7/24/2022從收入結(jié)構(gòu)來看，ESI的主要營業(yè)收入來源于藥品供應層面的兩大主要細分鏈條，即網(wǎng)絡藥房零售(Retail phamacy network)和藥品的家庭配送(Home delivery pha

24、rmacy)。2014年報數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)藥電商收入占比高達58%，藥品的家庭配送服務收入占比約為38%，合計超過96%，并且該比例呈現(xiàn)上升趨勢。美國PBM實施效果7/24/2022根據(jù)美國醫(yī)藥保健管理協(xié)會的預測，從2012年到2021年，PBMs將為保險公司和患者節(jié)約35%的藥品消費，達2萬億美元。醫(yī)療相關商品支出減少20%-27%美國會計總署在1997年的一份報告中指出，與PBMs簽約的三個聯(lián)邦衛(wèi)生項目在1995年的商品支出減少了20%27%，初步數(shù)據(jù)顯示，這一成果得益于PBMs的門診藥品目錄；藥品總費用減少17%-23%Duke大學的一項研究表明，PBMs通過普通藥品替代專利藥的方式，估計可

25、以使健康維持組織（Health Maintainace Organizations）的藥費預算節(jié)省9%10%；綜合普通藥品替代和與制造商磋商折扣兩種作用，可使藥品總體費用減少17%23%。2012-2021年共節(jié)省藥品消費減少35%，約2萬億美元標桿：海虹發(fā)展歷程7/24/20221986前身海南化纖廠成立深交所上市1992啟動以醫(yī)藥集中招標采購為核心的“海虹醫(yī)藥電子商務解決方案”，取得全國首家醫(yī)藥電商資格證書1996中海恒實業(yè)入主成為第一大股東，進軍互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)，陸續(xù)收購設立20余家互聯(lián)網(wǎng)公司200020012004200620092014同美國迪斯尼互聯(lián)網(wǎng)集團簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，取得授權負責建

26、設和運營迪士尼中國網(wǎng)站出售旗下化纖業(yè)務出售聯(lián)眾游戲，逐漸退出網(wǎng)游開展醫(yī)?？刭M業(yè)務（PBM）獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務資格證書，服務范圍為第三方交易服務平臺試水服務于終端患者的新健康業(yè)務大健康服務互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務化纖業(yè)務海虹大健康服務業(yè)務類型7/24/2022海虹控股大健康業(yè)務體系現(xiàn)金流業(yè)務醫(yī)藥電商智慧醫(yī)療潛力業(yè)務：新健康業(yè)務智慧醫(yī)療入口服務：PBM海虹智慧醫(yī)療業(yè)務思路7/24/2022第一步，控費審核切入醫(yī)保端，階段目標：掌握數(shù)據(jù)，與醫(yī)保深度綁定123小助手參謀管家第二步，作為第三方掌握醫(yī)?；鹑珯喙芾黼A段目標：掌握對醫(yī)院的話語權、建立醫(yī)療和藥品定價及評價體系第三步，代表支付

27、方向醫(yī)院、藥企議價，做商保做到C端。海虹PBM業(yè)務框架7/24/2022醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）醫(yī)保業(yè)務結(jié)算系統(tǒng)診間審核醫(yī)保審核公示及反饋系統(tǒng)結(jié)算信息就診信息定點醫(yī)療機構(gòu)審核稽核結(jié)論信息就診結(jié)算信息審核標準政策規(guī)則臨床規(guī)則審核引擎審核與稽核信息統(tǒng)計 分析信息監(jiān)控結(jié)果監(jiān)控信息醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)院/醫(yī)生審核人員稽核人員稽核業(yè)務審核業(yè)務醫(yī)保智能監(jiān)管平臺業(yè)務框架未來該模式加以推廣，海虹可代表支付方，向醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的上下游滲透和議價，加速構(gòu)建大健康生態(tài)圈，占據(jù)智慧醫(yī)療的龍頭地位、獲得話語權。20122013201420152501502001、簽約地市數(shù)量迅速增長省會城市為主：200個地市

28、呈全國分布狀：24個省/直轄市2、服務參保人數(shù)量迅速上升服務醫(yī)保8億參保人3、審核單據(jù)數(shù)量巨量增加累計審單量達到150億人次海虹PBM業(yè)務現(xiàn)狀7/24/2022海虹醫(yī)保智能監(jiān)管PBM于2009年起步，分為醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_和醫(yī)療質(zhì)量控制與服務平臺兩種，前者用于醫(yī)保管理部門的時候?qū)徍?，后者前置在醫(yī)院，預防違規(guī)開單、大處方行為。對于管理機構(gòu)：能夠減少工作量、快速完成審核、監(jiān)督作用對于醫(yī)院：幫醫(yī)院審核報銷單據(jù)，醫(yī)保機關可以明確規(guī)定哪家億元安裝海虹的醫(yī)保PBM終端，就優(yōu)先審核哪家億元的報銷單據(jù)，醫(yī)院早日拿到報銷，能夠節(jié)省大量利息，會自動安裝。海虹在杭州的試點合作中，從4億的保險單據(jù)中發(fā)現(xiàn)6000萬的

29、不合理報銷，得到醫(yī)保的認可。海虹新健康業(yè)務現(xiàn)狀7/24/2022與商業(yè)保險公司建立合作，服務內(nèi)容向醫(yī)院端及患者端延伸，以慢性病為切入點，建立海虹新健康平臺，新健康業(yè)務是提升公司價值和持續(xù)盈利能力的正要核心，對海虹業(yè)務發(fā)展戰(zhàn)略有承上啟下的作用已簽約或擬簽約的商保機構(gòu)新健康各項業(yè)務發(fā)展針對參保人的藥品福利管理（二次報銷）、異地就醫(yī)等項目已開始運行；針對醫(yī)療機構(gòu)的院際合作、共建健康管理服務中心/醫(yī)院診療中心等方面工作也在試點中；商保合作方面，也正在按計劃推進醫(yī)保補充醫(yī)療保險整體解決方案、創(chuàng)新服務型保險產(chǎn)品開發(fā)、TPA 服務項目以及現(xiàn)有保險產(chǎn)品合作等項目。目前，全國合作簽約醫(yī)院約160家，合作簽約商保

30、13家，合作簽約生產(chǎn)企業(yè)約50 家。 海虹TPA服務平臺7/24/2022TPA：商業(yè)醫(yī)療保險第三方管理公司海虹經(jīng)營效益7/24/2022業(yè)務如火如荼展開，但效益尚未明顯，自2009年開展PBM業(yè)務以來，2011年形成收入，到2013年年收入超過1000萬元，根據(jù)PBM收入基數(shù)及總收入，2015年PBM業(yè)務收入不會超過2000萬元。2015年2014年2014年上半年2013年2012年2011年大健康服務產(chǎn)業(yè)19311.3120262.329865.1820262.3218966.4315965.17醫(yī)藥電商及交易9267.5519187.7117993.515617.05PBM小于2000

31、597.631074.61972.93348.12其他71.42322.3478.75 328.34327.25319.88合計19382.73 20584.66 9943.93 20590.66 19293.68 16285.05 PBM占比6.01%5.22%5.04%2.14%海虹控股收入（萬元）數(shù)據(jù)來源：海虹控股年報海虹-湛江盈利模式7/24/20222015年6 月 11 日，海虹控股與湛江簽署湛江市基本醫(yī)療保險支付審核服務委托協(xié)議，全權委托海虹進行湛江市醫(yī)?；饘徍?、支付、評價以及參保人服務等，PBM 業(yè)務從“控費”升級為“醫(yī)保基金全權管理”海虹湛江業(yè)務模式 ：1、智能審核控費和支

32、付評審，湛江社?；饘⒁院：绲脑露葘徍私Y(jié)算數(shù)據(jù)為參考指標，進行費用的核定和撥付，并與醫(yī)院進行核查、分析、評審；2、醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，提供基金科學管理的決策支持；3、建立醫(yī)保支付價格庫和評價體系，基于1999 年開始在藥品、耗材招標采購價格知識庫的積累，建立藥企、醫(yī)院、醫(yī)保之間的定價機制和醫(yī)療服務質(zhì)量的評價體系；4、藥品器械集中采購（GPO） ，掌握了代表醫(yī)保向上游藥企議價的權利，極大利好公司醫(yī)藥電商業(yè)務的開展；5、建立個人健康檔案，參保人可實現(xiàn)基于移動 APP 進行歷史健康數(shù)據(jù)的查詢，并為其提供綜合性醫(yī)療健康落地服務等。 盈利模式：按照節(jié)省下來的醫(yī)保基金采取階梯式分成模式1、湛江模式收取醫(yī)?；?/p>

33、管理服務費，是財政另外撥一塊購買第三方企業(yè)服務，并不是動用醫(yī)?；?、收入模式以為政府剩下多少錢的百分比為參考標準。采取臺階式的付費，如湛江現(xiàn)在150億醫(yī)?；穑×?0億的話可按照2-5%（商保公司大病醫(yī)保經(jīng)辦收2-4%），海虹可按結(jié)余的2%作為標準，這樣可能一個城市盈利1000-2000萬。3、湛江委托海虹建立個人健康檔案，一個人收10元，湛江參保750萬，就是7500萬收入。標桿總結(jié)：PBM服務本身收益很低7/24/2022優(yōu)勢：以PBM為切入點，卡住支付入口，圍繞支付端，參保人診療數(shù)據(jù)、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、藥企、保險公司等資源整合將水到渠成不足：理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感。從收益上看，介入P

34、BM業(yè)務近7年，年營收不到2000萬元。為他人做嫁衣：杭州試點中，從4億保單中發(fā)現(xiàn)6000萬不合理報銷；某醫(yī)院2014 年2 月接入海虹 PBM系統(tǒng)，實現(xiàn)了事前預警、事中控制、事后審核費及實時扣費，自上線 PBM 系統(tǒng)以來，問題單據(jù)金額從 2月份的5137萬元下降到10月份的1979萬元，不合理扣款也從72萬元下降到12萬元。主要問題商業(yè)模式創(chuàng)新加快，但缺乏盈利模式看到商機的企業(yè)通過大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、APP等方式，分別從各自的優(yōu)勢入口參與到大數(shù)據(jù)醫(yī)療、智慧醫(yī)療中，從單個參與者來看，是解決了醫(yī)改中存在的部分難題，但從整個行業(yè)來講，逐個突破、各自為戰(zhàn)的方式又形成了新的壁壘和弊端，讓患者、醫(yī)院眼花繚亂

35、，無所適從。那么，突破點應該在哪里？大數(shù)據(jù)醫(yī)療缺乏一個社會化的、統(tǒng)籌的管理和服務體系，這就是綿陽大數(shù)據(jù)醫(yī)療的定位研究啟示一、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)是典型的規(guī)模效應，單點切入難形成規(guī)模收益行業(yè)整合期=產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)性整合期+產(chǎn)業(yè)資產(chǎn)抄底期 行業(yè)混亂期=四川健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)跨越式增長，造就百年基業(yè)的重大機遇二、僅靠某個切入點難以形成突破，容易錯過重大產(chǎn)業(yè)整理歷史機遇；唯有以健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)平臺和資本為杠桿，迅速撬動產(chǎn)業(yè)資源向平臺集中，形成馬太效應，通過產(chǎn)業(yè)流程的再組織與優(yōu)化實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)協(xié)同、形成規(guī)模效益。三、關鍵整合手段：大健康產(chǎn)業(yè)服務平臺資本（產(chǎn)業(yè)投行）謝謝！THANK YOU!（第14講）考場作文開

36、拓文路能力分解層次(網(wǎng)友來稿)江蘇省鎮(zhèn)江中學 陳乃香說明：本系列稿共24講，20XX年1月6日開始在資源上連載【要義解說】文章主旨確立以后，就應該恰當?shù)胤纸鈱哟?，使幾個層次構(gòu)成一個有機的整體，形成一篇完整的文章。如何分解層次主要取決于表現(xiàn)主旨的需要?！静呗越庾x】一般說來，記人敘事的文章常按時間順序分解層次，寫景狀物的文章常按時間順序、空間順序分解層次；說明文根據(jù)說明對象的特點，可按時間順序、空間順序或邏輯順序分解層次；議論文主要根據(jù)“提出問題分析問題解決問題”順序來分解層次。當然，分解層次不是一層不變的固定模式，而應該富于變化。文章的層次，也常常有些外在的形式：1小標題式。即圍繞話題把一篇文章

37、劃分為幾個相對獨立的部分，再給它們加上一個簡潔、恰當?shù)男祟}。如世界改變了模樣四個小標題：壽命變“長”了、世界變“小”了、勞動變“輕”了、文明變“綠”了。 2序號式。序號式作文與小標題作文有相同的特點。序號可以是“一、二、三”，可以是“A、B、C”，也可以是“甲、乙、丙”從全文看，序號式干凈、明快；但從題目上看，卻看不出文章內(nèi)容，只是標明了層次與部分。有時序號式作文，也適用于敘述性文章，為故事情節(jié)的展開，提供了明晰的層次。 3總分式。如高考佳作人生也是一張答卷。開頭：“人生就是一張答卷。它上面有選擇題、填空題、判斷題和問答題，但它又不同于一般的答卷。一般的答卷用手來書寫，人生的答卷卻要用行動來

38、書寫?！敝黧w部分每段首句分別為：選擇題是對人生進行正確的取舍，填空題是充實自己的人生，判斷題是表明自己的人生態(tài)度，問答題是考驗自己解決問題的能力。這份“試卷”設計得合理而且實在，每個人的人生都是不同的，這就意味著這份人生試卷的“答案是豐富多彩的”。分解層次，應追求作文美學的三個價值取向：一要勻稱美。什么材料在前，什么材料在后，要合理安排；什么材料詳寫，什么材料略寫，要通盤考慮。自然段是構(gòu)成文章的基本單位，恰當劃分自然段，自然就成為分解層次的基本要求。該分段處就分段，不要老是開頭、正文、結(jié)尾“三段式”，這種老套的層次顯得呆板。二要波瀾美。文章內(nèi)容應該有張有弛，有起有伏，如波如瀾。只有這樣才能使文

39、章起伏錯落，一波三折，吸引讀者。三要圓合美。文章的開頭與結(jié)尾要遙相照應，把開頭描寫的事物或提出的問題，在結(jié)尾處用各種方式加以深化或回答，給人首尾圓合的感覺。【例文解剖】 話題：忙忙，不亦樂乎 忙，是人生中一個個步驟，每個人所忙的事務不同，但是不能是碌碌無為地白忙，要忙就忙得精彩，忙得不亦樂乎。 忙是問號。忙看似簡單，但其中卻大有學問。忙是人生中不可缺少的一部分，但是怎么才能忙出精彩，忙得不亦樂乎，卻并不簡單。人生如同一張地圖，我們一直在自己的地圖上行走，時不時我們眼前就出現(xiàn)一個十字路口，我們該向哪兒，面對那縱軸橫軸相交的十字路口，我們該怎樣選擇?不急，靜下心來分析一下，選擇適合自己的坐標軸才是最重要的。忙就是如此，選擇自己該忙的才能忙得有意義。忙是問號，這個問號一直提醒我們要忙得有意義，忙得不亦樂乎。 忙是省略號。四季在有規(guī)律地進行著冷暖交替，大自然就一直按照這樣的規(guī)律不停地忙，人們亦如此。為自己找一個目標，為目標而不停地忙，讓這種忙