肌松藥及其拮抗劑

1、肌松藥及其拮抗劑1 概 述 (introduction)概念 肌松弛藥(skeletal muscular relaxants)主要作用于骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭部，與N2膽堿受體相結(jié)合，暫時(shí)地阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用2 分類(lèi)作用機(jī)制去極化肌松藥、非去極化肌松藥化學(xué)結(jié)構(gòu)甾類(lèi)和芐異喹啉類(lèi)作用時(shí)效超短效（琥珀膽堿）、短效（美維松）中效（阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨）長(zhǎng)效（泮庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、多庫(kù)氯銨）3 肌松藥作用機(jī)制 (Mechanisms of muscle relaxant action)競(jìng)爭(zhēng)性阻滯非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯突觸外和突觸前ACh受體4 肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰

2、膽堿受體阻 滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于接頭后膜受體5 理想的肌松藥非去極化作用起效快時(shí)效短-可控性恢復(fù)迅速無(wú)蓄積作用無(wú)心血管付作用無(wú)組銨釋放能被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無(wú)藥理學(xué)上的活性6 接近理想肌松藥的產(chǎn)品順式阿曲庫(kù)銨羅庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨非去極化作用順，羅，維起效快羅時(shí)效短-可控性順，羅*，維*恢復(fù)迅速順無(wú)蓄積作用順，羅*無(wú)心血管付作用順，羅，維無(wú)組銨釋放順能被完全拮抗羅（Sugammadex）藥效高順，羅，維代謝產(chǎn)物無(wú)藥理學(xué)上的活性順，羅7 肌松藥的不良反應(yīng)干擾植物神經(jīng)功能過(guò)敏，過(guò)敏樣反應(yīng)，組胺釋放惡性高熱（去極化肌松藥）肌顫，高鉀，高眼、顱、胃內(nèi)壓（去極化肌松藥）術(shù)后肌松作

3、用殘留長(zhǎng)期用藥對(duì)神經(jīng)肌肉等的危害（ICU）8 臨床應(yīng)用肌松藥的目的2. 滿(mǎn)足各類(lèi)手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松要求3. 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起 的肌肉強(qiáng)直4. 消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗1. 為氣管插管提供肌松條件9 肌松藥的合理選擇起效時(shí)間：從注藥畢至TOF中的T1達(dá)到最大阻滯程度 非去極化類(lèi) 氨基甾類(lèi) 芐異喹啉類(lèi)特快起效類(lèi) 4 min 哌庫(kù)溴銨 多庫(kù)氯銨分 類(lèi) 起效時(shí)間 去極化類(lèi)維庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨臨床常用肌松藥 2 倍 ED95 的起效時(shí)間10 置入喉罩或氣管內(nèi)插管時(shí)肌松藥的選擇 琥珀膽堿血鉀, 相阻滯, 擬膽堿脂酶（PCHE）異常, 顱、胃和眼內(nèi)壓固有的不良反應(yīng)對(duì)機(jī)體可造成嚴(yán)重?fù)p

4、害, 甚至致命選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時(shí)間、維護(hù)氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻醉安全的重要因素應(yīng)用琥珀膽堿時(shí)需權(quán)衡去極化作用所帶來(lái)的不良反應(yīng) 起效迅速、維持時(shí)間短、肌松完善嚴(yán)格掌握琥珀膽堿臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證11 置入喉罩或氣管內(nèi)插管時(shí)肌松藥的選擇 常用非去極化肌松藥 置入喉罩的劑量 1 2 倍 ED95 氣管插管的劑量 2 3 倍 ED95 3 倍 ED95 羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間 1.0 1.5 min 4 6 倍 ED95 順阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間 2 min 左右使肌松藥臨床作用時(shí)間延長(zhǎng) 注意：增加肌松藥插管劑量不良反應(yīng)也可能增加 12 ED95：95% 有效劑量常用肌松藥的

5、推薦劑量盡量接近個(gè)體化的要求可使臨床應(yīng)用肌松藥的劑量成年患者體重 60 kg 麻醉誘導(dǎo)用 2ED95 羅庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨劑量（mg）= 20.3 mg/kg60 kg = 36 mg應(yīng)用劑量（mg）= 數(shù)倍 ED95體重13 追加肌松藥的原則 根據(jù)藥物特性患者病理生理特點(diǎn)藥物相互作用手術(shù)不同階段對(duì)肌松要求決定追加肌松藥時(shí)間和劑量以最少的肌松藥劑量達(dá)到臨床肌松的要求長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)手術(shù)后需行機(jī)械通氣可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥注意術(shù)后呼吸抑制延長(zhǎng)整個(gè)手術(shù)期間沒(méi)有必要保持相同深度的肌松14 全麻維持期肌松藥劑量 為避免發(fā)生去極化肌松藥的相阻滯作用 麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿 非去極

6、化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的 1/5 1/3 持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫(kù)溴銨 0.3 0.6 mgkg-1h-1 維庫(kù)溴銨 0.06 0.1 mgkg-1h-1阿曲庫(kù)銨 0.3 0.6 mgkg-1h-1 順阿曲庫(kù)銨 0.1 0.15 mgkg-1h-1注意：長(zhǎng)時(shí)效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注 補(bǔ)充劑量間隔時(shí)間中時(shí)效肌松藥 30 min長(zhǎng)時(shí)效肌松藥 60 min不主張不主張應(yīng)注意按需合理調(diào)整肌松強(qiáng)度15 ETCO2提示自主呼吸5 %time微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復(fù)或自主呼吸充分恢復(fù)需要嚴(yán)格肌松的手術(shù)，可以追加肌松藥了16 肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極

7、化肌松藥的相互作用 預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿（SCC）作用的影響 非去極化肌松藥作用減弱時(shí)給予去極化肌松藥 預(yù)注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調(diào)肌顫搐但會(huì)削弱琥珀膽堿肌松效應(yīng)、延緩起效時(shí)間、縮短恢復(fù)時(shí)間 琥珀膽堿的劑量需增加 70%，預(yù)注間隔時(shí)間為 3 min 不提倡此種給藥方法建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥 可產(chǎn)生難以預(yù)測(cè)地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的 SCC 相阻滯17 肌松藥相互作用非去極化肌松藥先后使用的相互作用 非去極化肌松藥預(yù)注劑量法（Priming Principle） 先給予 10% 插管劑量肌松藥 間隔 2 4 mi

8、n 再給予 90 %插管劑量肌松藥的起效時(shí)間顯著縮短10%插管劑量肌松藥?kù)o脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量肌松藥間隔 24 min18 肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類(lèi)和酰胺類(lèi)抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等增強(qiáng)肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無(wú)力，等 在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量 19 肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等 減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)

9、：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等 在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量 20 除麻醉誘導(dǎo)外提倡根據(jù)手術(shù)需要確定肌松藥劑量和給藥時(shí)間始終使用單一的非去極化肌松藥合并使用多種影響肌松藥作用的藥物或合并某些病理生理情況時(shí)宜在監(jiān)測(cè)肌松藥效應(yīng)的指導(dǎo)下給予肌松藥為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用21 特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病 神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌?。?主要病理改變多發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭 肌松藥使用不當(dāng)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命 脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無(wú)力或麻痹 肌萎縮性側(cè)索硬化癥 、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥琥珀膽堿高鉀血癥致

10、 命 性嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮此 類(lèi) 患 者禁用琥珀膽堿22 特殊病人肌松藥的選擇強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類(lèi)型肌強(qiáng)直患者對(duì)非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥一般認(rèn)為可用中、短時(shí)效非去極化肌松藥給藥期間應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的肌松藥效應(yīng)監(jiān)測(cè) 重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)用藥劑量應(yīng)減少至正常人的 1/101/2 術(shù)后確定無(wú)肌松藥殘留作用且通氣功能恢復(fù)常態(tài)后方可停止輔助呼吸和拔除氣管導(dǎo)管23 肌松藥殘留阻滯作用防治肌松藥殘留阻滯作用的危害 舌后墜、下頜下墜 口咽分泌物無(wú)力排出 呼吸動(dòng)力不足 有效通氣量下降 發(fā)生率 低氧血癥高碳酸血癥咳嗽無(wú)力氣道分泌物

11、無(wú)法排出 術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性降低減弱機(jī)體對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn) 肌松藥殘留阻滯作用盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時(shí)效肌松藥并對(duì)其藥理作用的認(rèn)識(shí)逐漸深化但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時(shí)有發(fā)生嚴(yán)重者可被致殘或危及生命24 術(shù)后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn)SpO2 正常（術(shù)后吸氧是常規(guī)）嚴(yán)重高血壓病人蘇醒延遲高碳酸血癥（麻醉恢復(fù)室或病房監(jiān)測(cè)ETCO2嗎？）呼吸性酸中毒（血?dú)夥治鼋?jīng)常做嗎？）眼結(jié)膜水腫，顱內(nèi)高壓，二氧化碳麻醉25 肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估 肌松監(jiān)測(cè)儀評(píng)估用 TOF 刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng) TOFr 0.9 提示存在肌松藥殘留阻

12、滯作用 TOFr0.9 提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用26 肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估 頭能夠持續(xù)抬離枕頭 5 s握力達(dá)到基礎(chǔ)值 80% 以上能較有力地咬住壓舌板MIP 超過(guò)- 43 cmH2O自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平 判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸 SpO2 能保持正常水平 27 肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防 控制肌松藥的合理用量 拮抗肌松藥的殘留阻滯作用 肌張力未充分恢復(fù)前用機(jī)械通氣支持呼吸 維持血液動(dòng)力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡 拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察 30 min 神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度 肺泡通氣量、氧合狀態(tài)28 肌松藥作用拮抗方法肌松藥效應(yīng)拮抗

13、的重要性 術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用并非少見(jiàn)應(yīng)用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物使骨骼肌收縮功能和反射活動(dòng)完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率29 去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應(yīng)終止方法 應(yīng)用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài) 肌肉松弛為 I 相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對(duì)其無(wú)效 反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)?II 相阻滯 導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲 改善患者全身情況，糾正低氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂 必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復(fù)正常 必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿 30 非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗 新斯的明阿托品拮抗新斯的明給藥時(shí)機(jī) 自主呼吸開(kāi)始恢復(fù)但尚微弱 TOF 監(jiān)測(cè)時(shí) T1 恢復(fù)到基礎(chǔ)值

14、 20% 或 T1或T2 出現(xiàn)新斯的明用藥劑量 靜脈注射 0.04 0.07 mg/kg 最大劑量5 mg 起效時(shí)間 2 min 達(dá)峰時(shí)間 7 15 min 作用持續(xù) 2h新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)已達(dá)到最大劑量拮抗效果仍不滿(mǎn)意時(shí)不能再給予新斯的明應(yīng)進(jìn)行有效人工通氣，分析原因，采取相應(yīng)措施必須注意31 非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗 建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液新斯的明阿托品拮抗阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量 0.02 mg/kg需按患者心率調(diào)整劑量靜注阿托品后 10 30 s 起效 達(dá)峰時(shí)間 12 16 min盡管注藥后 8 10 min 阿托品血藥濃度迅速下降但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度不相關(guān)而與其組織濃度明顯相關(guān)作用持續(xù)時(shí)間可達(dá) 4 6 h因此給予拮抗藥后患者心率常會(huì)增快32 支氣管哮喘心律失常機(jī)械性腸梗阻孕 婦瓣膜嚴(yán)重狹窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯新斯的明禁忌證拮抗藥使用注意事項(xiàng)33 嬰幼兒腦損害患兒心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狹窄返流性食管炎青光眼