《主髂動(dòng)脈閉塞癥的診斷和治療：中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（2020）要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486683&idx=4&sn=e879813b6aeb337637e2a2da316e5c52&chksm=e8d40c74dfa385624bc6185b709c8d5e2a6c172a06233bee1071538e7b86826f13135b734300&scene=27 l wechat_redirect o 點(diǎn)擊文章標(biāo)題可訪(fǎng)問(wèn)原文章鏈接 t _blank 主髂動(dòng)脈閉塞癥的診斷和治療：中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020）要點(diǎn) 主髂動(dòng)脈閉塞癥（AIOD）是指腎下腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈狹窄或閉塞引起的下肢和（或）盆腔組織

2、和臟器缺血性疾病 , 臨床表現(xiàn)為臀肌或下肢的活動(dòng)后疼痛，即間歇性跛行，如果病情持續(xù)加重，會(huì)引起慢性嚴(yán)重下肢缺血（CLTI）, 影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。AIOD最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其他少見(jiàn)病因包括血栓閉塞性脈管炎或大動(dòng)脈炎等。本文將重點(diǎn)討論動(dòng)脈硬化所致的 AIOD 發(fā)病率、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療方法。1 主髂動(dòng)脈閉塞癥的流行病學(xué)1.1 發(fā)病率關(guān)于A(yíng)IOD的發(fā)病率，國(guó)內(nèi)和國(guó)外均缺乏明確的統(tǒng)計(jì)資料。1.2 高危因素AIOD高危因素與其他動(dòng)脈硬化疾病一樣，包括高齡、吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥、慢性腎功能不全、高半胱氨酸血癥等。如未及時(shí)治療，患者由間歇性跛行發(fā)展為CLTI時(shí)，心肌梗

3、死、腦卒中及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3倍。2 主髂動(dòng)脈閉塞癥的臨床表現(xiàn)2.1 癥狀和體征在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中，AIOD是一組影響下肢血供流入道血液動(dòng)力學(xué)的疾病，多見(jiàn)于中老年患者，好發(fā)于主動(dòng)脈分叉部周?chē)谀行杂址Q(chēng)勒里什綜合征。根據(jù)病變血管受累部位和范圍，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢間歇性跛行或臀肌跛行、病變側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。約30%的男性若雙側(cè)髂動(dòng)脈受累或髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞，則會(huì)引起血管原性的性功能障礙。隨著病變的進(jìn)展，患者跛行癥狀逐漸加重，甚至出現(xiàn)靜息痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢組織潰瘍、壞死則提示發(fā)生CLTI。2.2 臨床分期A(yíng)IOD的臨床分期與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的分期相同，對(duì)臨床癥狀的判定具有重要意義。

4、目前臨床上通用的分期方法有兩種，即Fontaine分期法和Rutherford分級(jí)法（表1）。推 薦(1)年齡45歲以上、有動(dòng)脈粥樣硬化高危因素的人群應(yīng)重視血管檢查。(2)如果有單側(cè)或雙側(cè)下肢間歇性跛行或臀肌跛行，男性有勃起性性功能障礙，查體發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腹股溝區(qū)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，建議行血管外科專(zhuān)科檢查。(3)確診AIOD患者臨床分期建議使用Fontaine分期法或 Rutherford分級(jí)法。3 主髂動(dòng)脈閉塞癥的輔助檢查3.1 無(wú)創(chuàng)檢查四肢血壓測(cè)量最先用于研究下肢動(dòng)脈疾病，踝臂指數(shù)（ABI）已廣泛用于下肢動(dòng)脈疾病的診斷及心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是臨床最常用的無(wú)創(chuàng)檢查手段。ABI正常值為1.01.

5、4，0.4提示極重度缺血，0.9為下肢血供異常。二維及多普勒超聲檢查簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，但探查主髂動(dòng)脈時(shí)會(huì)受腸道積氣等影響。CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）能夠清晰地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，可三維重建，易于識(shí)別，方法敏感度和特異度均可達(dá) 90%以上。3.2 有創(chuàng)檢查數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需穿刺血管，屬于有創(chuàng)操作。4 主髂動(dòng)脈閉塞癥的鑒別診斷4.1 血管原性疾病4.2 其他引起下肢間歇性跛行的疾病推 薦(1) 對(duì)于存在單側(cè)或雙側(cè)下肢間歇性跛行或臀肌跛行的患者 , 建議先采用無(wú)創(chuàng)血管動(dòng)力學(xué)或形態(tài)學(xué)檢查，如ABI和下肢血管彩色多普勒超聲檢查。

6、(2) 為進(jìn)一步明確病變程度，推薦進(jìn)行 CTA、MRA或DSA檢查。(3) 對(duì)于有下肢間歇性跛行、伴或不伴腰背部疼痛和臀肌跛行等癥狀的患者，臨床上需注意和其他血管免疫性疾病、血管炎性疾病以及神經(jīng)原性跛行、靜脈性跛行進(jìn)行鑒別。5 主髂動(dòng)脈閉塞癥的解剖特點(diǎn)與臨床分型5.1 解剖特點(diǎn)5.2 臨床分型推 薦(1) 了解國(guó)人中老年人正常主髂動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，術(shù)前對(duì)病變部位、性質(zhì)及側(cè)支循環(huán)建立情況應(yīng)充分了解。(2) 推薦應(yīng)用TASC-分級(jí)法對(duì)主髂動(dòng)脈進(jìn)行臨床分型，以指導(dǎo)AIOD的外科治療。6 主髂動(dòng)脈閉塞癥的治療6.1 生活習(xí)慣改變6.1.1 戒煙6.1.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉6.2 藥物治療AIOD的藥物治療包括

7、三個(gè)方面：預(yù)防動(dòng)脈硬化進(jìn)展、預(yù)防急性血管事件發(fā)生和改善癥狀。合并糖尿病的患者應(yīng)維持糖化血紅蛋白（HbA1c）7.0%，這是預(yù)防血管疾病進(jìn)展的重要措施；對(duì)于高血壓腎血管良好的患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑可以更好地延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展；普通人群進(jìn)行降脂治療，高?；颊哌M(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低50%以上或LDL-C1.8mmol/L，是延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展的重要措施。6.2.1抗血小板治療對(duì)于行外科旁路術(shù)的患者，單一抗血小板治療可以改善旁路血管通暢度，而氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（325mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療可明顯降低心血管死亡、心肌梗死和腦

8、卒中的發(fā)生率。6.2.2抗凝治療與單獨(dú)使用抗血小板藥物相比，傳統(tǒng)抗凝藥華法林、肝素或低分子肝素在降低缺血事件方面并不具有優(yōu)勢(shì)，還會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，并不推薦使用上述抗凝藥物。6.2.3 緩解癥狀的治療西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、前列腺素類(lèi)或己酮可可堿類(lèi)等擴(kuò)血管藥物則可提高患者的最大間歇性跛行距離。推 薦(1)戒煙，合理膳食，控制體重，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。積極控制高危因素，積極進(jìn)行降糖、降脂、降壓治療。(2)間歇性跛行患者，堅(jiān)持每周3次以上，每次3060min 的行走運(yùn)動(dòng)鍛煉，3個(gè)月以上有助于改善癥狀。(3)進(jìn)行抗血小板治療，以預(yù)防急性血管血栓事件發(fā)生。對(duì)于再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者，血管重建后可

9、延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月以上。血管重建后推薦小劑量新型口服抗凝藥聯(lián)合抗血小板治療。6.3 血運(yùn)重建治療6.3.1 手術(shù)適應(yīng)證間歇性跛行是相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證，一般認(rèn)為 Fontaineb 級(jí)（即跛行距離 200m）為手術(shù)適應(yīng)證，或間歇性跛行嚴(yán)重影響生活和工作或患者要求較高生活和工作質(zhì)量，根據(jù)患者的意愿，可考慮外科治療。6.3.2 手術(shù)禁忌證對(duì)介入治療有禁忌的患者，如近期有顱腦血管出血、心肌梗死發(fā)作、嚴(yán)重腎功能不全或全身一般情況差，以及無(wú)法耐受手術(shù)的患者等應(yīng)慎重。6.3.3 傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)6.3.4 開(kāi)放術(shù)后并發(fā)癥6.3.5 腔內(nèi)治療6.3.6 腔內(nèi)治療的效果AIOD腔內(nèi)治療住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，可以

10、取得和開(kāi)放手術(shù)相同的中短期通暢率。6.3.7 腔內(nèi)治療術(shù)后并發(fā)癥及處理6.3.8 雜交手術(shù)推 薦(1)對(duì)于A(yíng)IOD（包括 TASCC級(jí)和D級(jí)病變，如腎下腹主動(dòng)脈和髂總、髂外動(dòng)脈病變），建議首選腔內(nèi)治療。常用入路包括單側(cè)或雙側(cè)股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈穿刺入路。髂總或髂外動(dòng)脈病變開(kāi)通后可以置入金屬裸支架或覆膜支架；病變累及腹主動(dòng)脈下段及單側(cè)或雙側(cè)髂總動(dòng)脈時(shí)，可以采用“對(duì)吻”支架置入方式或CERAB技術(shù)重建主髂動(dòng)脈分叉部；嚴(yán)重鈣化或合并動(dòng)脈瘤樣改變時(shí)，建議使用覆膜支架，避免在血管成形擴(kuò)張時(shí)破裂。(2)特殊情況不適合腔內(nèi)治療或腔內(nèi)治療失敗的AIOD患者以及部分非高齡患者可以進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)治療。推薦行主髂動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或腹主-雙髂（股）動(dòng)脈旁路移植術(shù)。需警惕并積極避免開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥。對(duì)于合并腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈瘤的主髂動(dòng)脈病變，如果腔內(nèi)治療困難，可以開(kāi)放手術(shù)。(3)合并股總動(dòng)脈分叉部位病變的患者，建議采用復(fù)合手術(shù)方式治療，將股動(dòng)脈斑塊切除，和（或）同時(shí)進(jìn)行股深動(dòng)脈成形術(shù)。7 總結(jié)AIOD是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中影響流入道血液動(dòng)力學(xué)的一種疾病，其發(fā)病率、臨床表現(xiàn)與病變部位和病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)。臨床上根據(jù)其是否引起間歇性跛行