預激綜合征并發(fā)房顫的診斷與治療課件

1、第1頁，共27頁。第2頁，共27頁。第3頁，共27頁。第4頁，共27頁。第5頁，共27頁。第6頁，共27頁。發(fā)生預激的解剖學基礎是房室之間存在一些由普通心肌組成的肌束。（即旁路）。其旁路主要有肯特氏束（kent），房希氏束（Jrems），馬氏纖維（Maham）。據(jù)大規(guī)模的人群調(diào)查，預激綜合征的發(fā)生率平均為1.5%。第7頁，共27頁。第8頁，共27頁。預激綜合征最易并發(fā)心律失常，其中最常見的房室折返性心動過速（可以是順向型的，也可是逆向型的），其次是心房纖顫和心房撲動。第9頁，共27頁。預激綜合征并發(fā)房顫的臨床表現(xiàn)預激綜合征并發(fā)房顫并非少見，文獻報道為11.5-39%，預激綜合征并發(fā)房顫時，病人

2、常出現(xiàn)暈厥，血壓降低，充血性心力衰竭，休克，甚至猝死。作者觀察20例預激綜合征并房顫患者均有上述不同表現(xiàn)，其中兩例在院外搶救無效死亡。第10頁，共27頁。預激綜合征并發(fā)房顫時，由于快速的房顫波（f），經(jīng)旁道下傳，由于其不應期短，而產(chǎn)生快速的心室率，甚至造成短暫的電機械分離，因而產(chǎn)生嚴重的血液動力學改變，當同步做心電圖，聽心率好觸摸脈搏時，可發(fā)生三個不一樣。即心電圖心室率聽診心室率脈率。第11頁，共27頁。在臨床上，既往身體健康，突然發(fā)生快速心室率時（多200次/分）。病人表現(xiàn)有昏厥，心源性休克，阿斯氏綜合征等重?；颊?，要考慮預激綜合征并發(fā)房顫。準確的診斷要依靠心電圖。第12頁，共27頁。預激綜

3、合征并發(fā)房顫的特點：1 QRS波群寬大畸形。2 心室率快速而不規(guī)則，心室率多200次/分。3 QRS波前有預激波。4 可見f波（R-R間隔長者較著）。5 QRS波群形態(tài)不一，有時可見三種形態(tài)的QRS波，即寬大的QRS波，正常的QRS波，介于兩者之間的QRS波（融合波）。6 發(fā)作時第一個QRS波不提前，發(fā)作終止時，也無代償間歇。7 隱匿性預激QRS波不寬，無預激波，心室率多不甚快，f波較明顯。8 常有心動過速史。9 發(fā)作前后有預激綜合征。10 多無器質(zhì)性心臟病。第13頁，共27頁。預激綜合征并房顫和陣發(fā)性室性心動過速的鑒別 預激綜合征 室速心室率（次/分） 180-360 140-180f波 可

4、見，尤其在長R-R中 無P波 無 有預激波 有 無R-R 極不規(guī)則 較規(guī)則房室分離 無 有心動過速發(fā)作史 有 無器質(zhì)性疾病 無 有第14頁，共27頁。預激綜合征并發(fā)房顫的治療預激綜合征并發(fā)房顫是最危險性心律失常之一。正確的診斷和治療直接關系到病人的安危。目前常用的藥物有：第15頁，共27頁。乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮，多通道阻滯劑，可阻斷鉀通道，阻斷鈉通道，其作用可延長心房，心室動作電位有效不應期，抑制竇房結(jié)，心房和房室結(jié)，降低其自律性，使房室傳導減慢。在預激綜合征并發(fā)房顫時，該藥可使旁路不應期延長，有利減慢心室率和恢復竇律是一個有效而常用的藥物，靜脈注射時成人5-10毫克/千克，（成人一般150-

5、300mg iv）.靜注后5-10分起作用，維持20分-4小時。第16頁，共27頁。乙胺碘呋酮其副作用短期應用不會致肺纖維化，甲狀腺疾病發(fā)生竇房，房室傳導阻滯減少，對QT間期延長不明顯，多年來我們在幾百例應用胺碘酮治療心律失常中，沒有一例發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速和猝死。第17頁，共27頁。乙胺碘呋酮注射過快或量大易致血壓降低，部分病人可發(fā)生靜脈炎，停注或慢注后即可恢復。胺碘酮是一個廣譜而又十分有效的抗心律失常藥物，在防治危及生命的室性心律失常，心梗并發(fā)的室早，室速對猝死高危的患者防治上，列為一線有效抗心律失常藥物。第18頁，共27頁。普羅帕酮普羅帕酮（心律平）主要作用于快鈉通道，大劑量也抑制慢鈣通道，

6、具有膜穩(wěn)定作用，不延長動作電位時相和有效不應期，對室性、室上性及心房纖顫均有效。在WPW并發(fā)AF時對旁路逆向傳導和前向傳導都有抑制作用，可使心率減慢和轉(zhuǎn)復竇性心律。靜注可用1-2mg/kg,10mg/min靜注，首次最大劑量不超過140毫克，副作用為室內(nèi)傳導阻滯，QRS波群增寬，出現(xiàn)負性肌力作用，誘發(fā)或原有心衰加重。對預激綜合征并發(fā)房顫治療效果較好。我們曾對3例WPW并發(fā)AF者用該藥靜注后，即刻轉(zhuǎn)復竇性心律。第19頁，共27頁。伊布利特伊布利特，是由美國普強公司研制開發(fā)的一種離子通道拮抗劑類新型抗心律失常藥，商品名Convert。伊布利特作用于鉀通道，通過抑制復極時鉀外流，延長動作電位時程和有

7、效不應期，還可促進平臺期緩慢Na 內(nèi)流，促進平臺期Ca 離子內(nèi)流。+第20頁，共27頁。伊布利特與其它三類藥相比伊布利特，即不同于多通道阻滯劑胺碘酮，也不同于兼有非選擇性阻滯劑作用的索他洛爾，它具有獨特的離子通道機制。伊布利特降低竇房結(jié)自律性，延長房室結(jié)和希氏束的有效不應期。第21頁，共27頁。伊布利特近年來，許多文獻報道伊布利特能快速有效轉(zhuǎn)復房顫，優(yōu)于其它抗心律失常藥物，用法：目前推薦體重大于60kg者首次1mg（注射時間10分鐘）。10分鐘后再注射同量；體重低于60kg者，首次及隨后的注射量均為0.01mg/kg。不良反應：伊布利特最嚴重的不良反應為PVT（多形室速），發(fā)生率1-8%。1篇

8、納人1543名患者的Meta分析顯示，49例（3.18%）發(fā)生PVT。其中12名需電復律，無1人死亡，但2019年一位Norway學者報道了3名心力衰竭的患者在復律時發(fā)生了尖端扭轉(zhuǎn)性室速，其中1人死亡。第22頁，共27頁。伊布利特我們曾對幾例心房纖顫病人用伊布利特治療均恢復竇律，但1例發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速，對伊布利特的療效和副作用尚在進一步觀察。第23頁，共27頁。利多卡因利多卡因多年來用于治療室性心律失常，安全有效的藥物，但與胺碘酮相比已稍遜風騷，利多卡因?qū)PW并發(fā)Af無效，列為禁忌。異搏定、西地蘭異搏定，西地蘭對WPW并發(fā)Af視為絕對禁忌，該藥可使房室傳導減慢，旁路傳導加速，產(chǎn)生更快心室律，甚至猝死。第24頁，共27頁。直流同步電轉(zhuǎn)復直流同步電轉(zhuǎn)復：是對WPW并發(fā)Af最快速安全有效的方法，可在應用抗心律失常藥前或應用抗心律失常藥物無效時盡快采用。WPW并發(fā)Af