病案討論-單心室

1、病案(bng n)討論 方登峰共三十二頁患者男性，56歲，體重59kg因“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石20年，反復(fù)腹痛3年，復(fù)發(fā)20天加重2天”入院20年前患者體檢(tjin)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，無腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐癥狀，口服藥物治療。3年前開始出現(xiàn)反復(fù)右上腹痛，未予特殊處理。20天前再次腹痛于省人民醫(yī)院抗炎治療好轉(zhuǎn)，2天前腹痛加劇，MRI檢查提示 “膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎，膽總管下段結(jié)石伴膽管炎表現(xiàn)”，遂急診入我院共三十二頁既往有先天性心臟?。▎涡氖遥瑒诶酆笞齑桨l(fā)紺，休息后緩解，未予以特殊治療查體：急性病容，神清，口唇稍紺，杵狀指，胸骨右緣2-4肋間可聞及3/6收縮期雜音。輔助檢查(jinch)： 血常

2、規(guī)：RBC 4.89x109L，Hb 160g/L ，Hct 45 ，WBC 5.14x109L ， 中性粒細(xì)胞 81.3% PLT 140 x109L 凝血：PT 13.9s APTT 32.3s TT 23.6s FIB 2.26g/L共三十二頁生化檢查： TB 58.6umol/L DB 45.5 umol/L ALT 268IU/L AST 346 IU/L 。術(shù)前血氣分析： PO2 52.4 SO2 88% PCO2 31.6心電圖提示(tsh)：竇性心律，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯胸片：雙肺紋理增多，心影大小未見異常共三十二頁共三十二頁術(shù)前診斷： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石伴慢性膽管炎急性

3、發(fā)作(fzu) 先天性心臟?。▎涡氖遥┰摶颊邤M行膽囊切除，膽總管切開取石T管引流術(shù)。共三十二頁問題(wnt)一請總結(jié)(zngji)該患者的病史特點?共三十二頁中年男性起病急，病程長膽囊結(jié)石20年，反復(fù)腹痛3年， 20天前復(fù)發(fā)伴加重2天入院， MRI提示膽管炎表現(xiàn)既往有先天性心臟?。▎涡氖?xnsh)）查體：急性病容，口唇稍紺，杵狀指，心臟雜音輔查提示：輕度黃疸肝功能異常，低氧心臟彩超：先心病單心室合并單心室雙出口，肺動脈狹窄（重度），大動脈異位。心功能參數(shù)：SV 117mmHg EF 70%共三十二頁問題(wnt)二單心室的病理生理(shngl)改變是什么共三十二頁單心室(xnsh) 又稱共同

4、心室(xnsh)或雙入口心室(xnsh)是罕見的先天性心臟畸形，占先心病的1330，常合并二、三尖瓣狹窄或閉鎖、肺動脈狹窄或閉鎖、大動脈轉(zhuǎn)位，伴肺動脈狹窄者易發(fā)生嚴(yán)重低氧。根據(jù)單心室的發(fā)育程度可分為4種類型：A型為單純左室型；B型為單純右室型：C型為原始室間隔缺如型；D型為雙側(cè)竇部缺如共三十二頁共三十二頁單心室的病理生理學(xué)取決于肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣瓣下狹窄、房室瓣關(guān)閉不全等的有無及其程度，以及心室的功能狀態(tài)不合并肺動脈瓣狹窄者，進(jìn)入肺循環(huán)的阻力小，肺循環(huán)血流增多，呈現(xiàn)肺充血和充血性心力衰竭的癥狀和體征，后期出現(xiàn)肺血管阻力增高(znggo)和肺動脈高壓。心室功能低下和房室瓣關(guān)閉不全可由于長期心

5、室容量負(fù)荷過重或房室瓣原已有異常。有明顯肺動脈瓣狹窄者，肺循環(huán)阻力大，進(jìn)入肺循環(huán)的血量少，氧交換減少，可致低氧血癥，紫紺較重呈現(xiàn)紫紺，代償性的紅細(xì)胞增多共三十二頁問題(wnt)三該患者能否耐受(nai shu)麻醉？共三十二頁詳細(xì)詢問患者(hunzh)病史，該患者(hunzh)存活56年，自述平時狀態(tài)良好，活動尚可，可以一口氣爬4-5樓，心功2級（職業(yè)警察，年輕時候能劇烈運動），無明顯的心累氣緊呼吸困難，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不腫。無咳嗽咳痰，雙肺呼吸音可，無明顯肺充血征吸空氣狀況下SpO2 91，未見明顯紫紺，吸氧后SpO2 96%共三十二頁單心室疾病在新生兒和嬰幼兒期往往因為紫紺被發(fā)

6、現(xiàn)，不經(jīng)治療往往壽命較短，文獻(xiàn)報道50%的A型患者平均(pngjn)死于14年內(nèi)，c型患者預(yù)后更差，50%死于4年內(nèi)該患者如今狀況實屬罕見，可能由于患者的肺動脈瓣的狹窄程度正好位于一個合適的比例，能很好地平衡肺循環(huán)與體循環(huán)之間的血流，從而達(dá)到一種理想的血流動力學(xué)，從而使患者保持較好的心功能，也沒有明顯的肺充血癥。因而我們認(rèn)為該患者可以耐受手術(shù)共三十二頁共三十二頁問題(wnt)四外科醫(yī)生提出手術(shù)方式(fngsh)的選擇？ 腔鏡？ 開腹？共三十二頁腔鏡優(yōu)點： 創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后傷口疼痛刺激小缺點：操作稍復(fù)雜手術(shù)時間稍長腹內(nèi)壓持續(xù)升高，膈肌上升，影響肺的通氣(tng q)CO2吸收，高碳酸血癥，加

7、重肺高壓，電解質(zhì)酸堿失衡腹內(nèi)壓升高使內(nèi)臟和下腔靜脈受壓，回心血量減少，心輸出量降低共三十二頁問題(wnt)五針對(zhndu)該患者麻醉需要做哪些術(shù)前準(zhǔn)備？共三十二頁據(jù)文獻(xiàn)檢索，該患者的情況尚無相關(guān)報道。首先向患者及家屬交代圍手術(shù)期麻醉的風(fēng)險，特別是術(shù)中可能發(fā)生急性心功能不全，心衰，急性肺高壓重度缺氧(qu yn)的可能。血流動力學(xué)的監(jiān)測：有創(chuàng)動脈；中心靜脈置管；肺動脈導(dǎo)管？必備的搶救藥和血管活性藥預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂酸堿失衡血氣分析TEE共三十二頁患者于9:30入手術(shù)室，入室后監(jiān)測患者生命(shngmng)體征，建立外周靜脈通道，局麻下行橈動脈置管連續(xù)監(jiān)測動脈血壓?；颊呷胧液?，BP 125

8、75 mmHg，HR 72次min，SpO2 91動脈血氣： PH 7.479 PCO2 31.6 PO2 55.4 SO2 91% HCT 45% K 3.31共三十二頁9:45予以(yy)面罩吸入純氧（5L/min）后SpO2逐漸升至100，給予力月西2mg,患者逐漸入睡9:50在TCI靶控下注入2ug/kg.min的丙泊酚，患者血壓降至105/60mmHg，給與舒芬太尼20ug,羅庫溴銨50mg，患者血壓降至75/40mmHg，給與6mg麻黃堿后血壓升至90/50mmHg，順利插入7.5#氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣，患者血壓110/60mmHg，SpO2 99%，HR 80次min，放置食道超聲監(jiān)

9、測心功能狀況1,2,3共三十二頁問題(wnt)六該患者(hunzh)術(shù)中麻醉管理的原則？需要注意哪些問題？共三十二頁對單心室患者行非心臟手術(shù)時其麻醉管理主要取決于單心室的自然病史、當(dāng)前血流動力學(xué)狀態(tài)和所行手術(shù)對心臟的影響，麻醉處理的首要目標(biāo)是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時要保持肺和全身血流之間的平衡，維持患者的動脈氧合接近(jijn)基礎(chǔ)值，并避免心肌功能的嚴(yán)重改變。影響動脈氧合的因素包括全身血壓、攜氧能力和肺血管狀態(tài)，因此術(shù)中維持適當(dāng)?shù)捏w循環(huán)壓力和避免加重肺血管阻力則顯得尤為重要共三十二頁同時術(shù)中通過保證患者充足的血容量和充分的氧合，將麻醉藥物對心肌的抑制作用以及引起的全身血管阻力降低程度減至最小

10、，可避免術(shù)中肺血流和動脈氧合的嚴(yán)重減少1.麻醉誘導(dǎo)選用對心肌抑制作用最小的麻醉藥物。2.在TEE的監(jiān)測下調(diào)節(jié)(tioji)患者的前負(fù)荷，適度輸液，避免低血容量和血濃縮，維持Hct 035045；同時監(jiān)測心臟收縮舒張功能，必要時使用正性肌力藥共三十二頁3.監(jiān)測(jin c)患者血氣，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，避免代謝性酸中毒4.該患者伴有肺動脈狹窄者，需防止術(shù)中肺血流減少。術(shù)中機(jī)械通氣減少吸氣時間，延長呼氣相，加大潮氣量，減慢呼吸頻率可以增加肺血流量； 維持PaCO2介于4760 kPa，防止通氣不足而致CO 2蓄積引起肺血管收縮共三十二頁手術(shù)開始追加舒芬太尼10ug，麻醉維持予以異丙酚3ug/kg.m

11、inTCI靶控，瑞芬太尼1ug/kg.min泵注，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓120-110/70-60mmHg，SpO2 96-99%，HR 70-90次min，術(shù)中血氣：PO2 110.4 SO2 99% PCO2 37.6 HCT 45%,術(shù)中經(jīng)(zhn jn)食道超聲提示心功能良好，EF60%。手術(shù)順利，歷時40分鐘，術(shù)中出血50ml，補(bǔ)液平衡液1000ml,尿量100ml。共三十二頁術(shù)畢待患者自主呼吸、意識恢復(fù)后，拔出氣管導(dǎo)管(dogun)送返復(fù)蘇室，脫氧觀察血氣：PO2 57.6 SO2 91.5% PCO2 36.5 HCT 43%，血壓110/760mmHg，遂送返病房共三十二頁共三十二頁轉(zhuǎn)歸該患者于術(shù)后第7日出院(ch yun)，恢復(fù)良好共三十二頁經(jīng)驗教訓(xùn)(jn yn jio xn)充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵對于這種復(fù)雜心臟病患者行非心臟手術(shù)，術(shù)中TEE的監(jiān)測是極為重要的，為我們對病情(bngqng)的變化指明了方向。共三十二頁內(nèi)容摘要病案討論。B型為單純右室型：C型為原始室間隔缺如型。腹內(nèi)壓持續(xù)升