瓣膜病急診體外循環(huán)管理方法探討

1、瓣膜病急診體外循環(huán)管理方法探討 作者：程旺生，程大新，陳利民，沈七襄 【摘要】 目的 探討重癥瓣膜病急診體外循環(huán)的管理與心肌保護(hù)的方法。方法 瓣膜病合并心力衰竭10例。至術(shù)前，氣管插管行人工輔助呼吸5例，發(fā)生心臟停跳2例，中、重度腎功能不全3例。體外循環(huán)預(yù)充以膠體為主，中度血液稀釋，高流量灌注。心臟不停跳手術(shù)4例，停跳者6例用血液停跳液，加外源性磷酸肌酸。4例使用超濾。結(jié)果 6例停跳者順利復(fù)蘇。10例順利脫離體外循環(huán)機(jī)，9例治愈，1例重度腎功能不全者術(shù)后死于多器官功能障礙綜合征（MODS）。結(jié)論 重癥瓣膜病急診體外循環(huán)中，增加膠體預(yù)充、高流量灌注、良好的心肌保護(hù)、平穩(wěn)的體外循環(huán)操作、床邊監(jiān)測與

2、及時(shí)糾正代謝紊亂等綜合的體外循環(huán)管理措施，有利于患者順利渡過圍手術(shù)期。 【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜病；急診；體外循環(huán)Abstract: OBJECTIVE To discuss the management of cardiopulmonary bypass and the method of myocardial preservation in severe cases with valvular heart disease undergoing emergency operation. METHODS 10 patients with valvular heart disease complic

3、ating cardiac failure after treatment, ventilatory support with tracheal intubation in 5 cases, 2 cases had once cardiac arrested and 3 cases had middle to heavy renal inadequacy before the surgery. Priming solution mainly is colloidal before extracorporeal circulation(ECC), and all patients receive

4、d midrange hemodilution and high flow perfusion in ECC. Blood cardioplegia with phosphocreatine was used in 6 patients , and 4 patients received ultrafiltration. RESULTS 6 cardioplegia patients reanimated and all cases emergence from bypass were successfully. Nine of ten cured and 1 heavy renal inad

5、equacy patient died of MODS. CONCLUSION The general measures of ECC as via quantum sufficit colloid for priming solution, high flow perfusion in ECC, favourable myocardial protection, steady procedure of ECC, monitor bedside and retrieve the metabolic disturbance in time profits patients survived fr

6、om perioperation.Key words： Heart valvular disease；Emergency；Extracorporeal circulation瓣膜病行擇期手術(shù)，近期或遠(yuǎn)期臨床療效均較滿意。但對(duì)部分瓣膜壞損嚴(yán)重、病情變化急劇、內(nèi)科治療難以控制的病例，及時(shí)予以外科手術(shù)治療，則有可能使療效提高1-3。廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院近年急診手術(shù)治療10例嚴(yán)重瓣膜病患者，療效滿意?，F(xiàn)就其體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）的管理總結(jié)如下：1 臨床資料 本組患者10 例，男 7 例，女 3 例，年齡1145歲。二尖瓣病變 5 例（重度狹窄為主 4 例

7、，重度關(guān)閉不全為主 1 例）；主動(dòng)脈瓣狹窄、重度關(guān)閉不全 3 例；聯(lián)合瓣膜病(主動(dòng)脈瓣和二尖瓣重度關(guān)閉不全)2 例。 床邊心臟彩色多普勒檢查提示：主動(dòng)脈瓣穿孔、伴瓣葉贅生物3 例；主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重脫垂鈣化 1 例；二尖瓣、三尖瓣贅生物伴三尖瓣穿孔 1 例；二尖瓣重度狹窄 5 例，瓣口最大徑為68mm，伴瓣葉增厚局部鈣化。均有胸悶，心慌氣短，端坐呼吸，心功能IV級(jí)。臨床診斷肺水腫 5 例，3 例伴大量粉紅色泡沫痰，胸腔積液 2 例，雙下肢水腫 3 例，所有患者均進(jìn)行了抗心衰治療，給正性肌力藥維持，至術(shù)前，氣管插管行人工輔助呼吸5 例，術(shù)前存在腎功能不全3例，ECC前心臟停跳2例。 3

8、 例 pH7.30，4 例 BE3，2 例血K3.5 mmol/L，1 例血K5.5 mmol/L，2 例Na135 mmol/L，3 例乳酸3 mmol/L。 麻醉方法：5 例患者帶呼吸機(jī)入手術(shù)室，另5 例取半臥位行清醒插管后給咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨加深麻醉，1 例麻醉后切皮時(shí)發(fā)生心臟停跳，行快速開胸，邊行心臟擠壓，邊建立ECC。 本組病例均使用美敦力膜肺，Sarns 8000 型人工心肺機(jī)。床邊監(jiān)測血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、乳酸、血糖、Hct。ECC預(yù)充以膠體（6%賀斯500 ml，血定安5001000 ml）為主，賀斯用量30 ml/kg，加白蛋白2030 g，20甘露醇0.5 g/kg，抑肽酶

9、250萬350萬單位，預(yù)充液pH調(diào)整至7.307.40，Hct 在0.240.26。ECC方法：淺低溫（3234）不停跳4例，中低溫（2628）停跳手術(shù)6例，停跳者首次灌注含10 mmol/L磷酸肌酸的晶體停跳液1520 ml/kg，以后每間隔2530 min灌注一次冷血停跳液。ECC流量80120 ml/（kgmin）。2 結(jié)果 ECC中MAP 5570 mmHg，ECC 時(shí)間（9847）min，ECC 中尿量9002 100 ml（1例腎功能不全者50 ml）。6 例使用超濾，濾液1 2002 700 ml。停機(jī)時(shí)Hct 1例0.29；9例0.30；1 例術(shù)后4天死亡，死于多器官功能障礙綜

10、合征(MODS)；余9例痊愈出院。3 討論 瓣膜病患者病程一般較長，長時(shí)間的心功能不全，常導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失調(diào)。本組病例術(shù)前均表現(xiàn)為嚴(yán)重心力衰竭，且病情急劇加重，雖經(jīng)對(duì)癥治療，心功能仍未見明顯改善，不同程度地存在代謝及酸堿紊亂，水、電解質(zhì)失衡，手術(shù)是在兩難的情況下的選擇，這給ECC的管理及術(shù)中的心肌保護(hù)帶來一定的困難4。為保持ECC過程中的基本穩(wěn)定，我們的體會(huì)是：ECC開始行緩慢靜脈引流,使CVP610 cmH2O，逐漸增加灌注流量；避免ECC開始時(shí)快速靜脈引流引起容量的急劇變化,使ECC過程平穩(wěn)，維持MAP在6070 mmHg；降溫時(shí)水溫與血溫之差10，不宜過大，避免發(fā)生室顫；ECC中多采用高流量

11、灌注，及時(shí)進(jìn)行床邊監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，適量給補(bǔ)充NaHCO3，對(duì)乳酸升高明顯者，給山莨菪堿0.51 mg/kg，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用；血糖11mmol/L時(shí)，給胰島素48 u；注意觀察電解質(zhì)變化，及時(shí)予以調(diào)整，術(shù)中超濾技術(shù)的應(yīng)用，能迅速提高Hct，減輕容量負(fù)荷，治療組織水腫，使之更有益于術(shù)后心肺功能的恢復(fù)。 心力衰竭患者ECC中的心肌保護(hù)尤為重要。心肌保護(hù)的目的在于減少心肌能量消耗，增加高能磷酸鹽的儲(chǔ)備，提供心肌能量代謝底物。不停跳和血液停跳的心肌保護(hù)方法具有上述作用。本組4例采用不停跳行二尖瓣置換手術(shù)。不停跳ECC，能夠使心肌保持正常的血液供應(yīng)，提供有氧代謝，避免了阻斷冠狀循環(huán)對(duì)心肌的進(jìn)一步損傷

12、。6例停跳者阻斷心臟血液循環(huán)后，采取充分的停跳液灌注，灌注含磷酸肌酸的冷停跳液1820 ml/kg，使之達(dá)到全層心肌均勻低溫，再次灌注時(shí)用血停跳液，為心肌補(bǔ)充氧分；磷酸肌酸的應(yīng)用，能有效維持心肌高能磷酸鹽的水平，起到保護(hù)心臟功能的作用4。心臟復(fù)蘇過程中，應(yīng)避免左心室的膨脹，左心室引流能直接起到左心減壓的作用，為避免左心尖插管的損傷，采用的方法是：將左心引流管置入二尖瓣開口處、術(shù)者也可通過房間隔機(jī)械的撐開二尖瓣，使二尖瓣處于開放狀態(tài)，充分減低左心室張力，有利于心臟復(fù)蘇。心臟復(fù)蘇后，應(yīng)保持高流量灌注，使MAP在6080mmHg，SVO265。適當(dāng)延長輔助循環(huán)時(shí)間，在停止ECC時(shí)強(qiáng)調(diào)逐漸減少流量緩慢

13、停機(jī)的操作方法，停機(jī)前輔以正性肌力藥多巴胺810 g/（kgmin），氨力農(nóng)2.55g/（kgmin），以保持停機(jī)過程中及停機(jī)后循環(huán)的基本平穩(wěn)。 預(yù)充液的調(diào)整，在兒童ECC中應(yīng)用已有報(bào)道5。常規(guī)ECC預(yù)充多以林格氏平衡液為主。本組病例術(shù)前多伴有容量負(fù)荷過重，存在不同程度的組織水腫，術(shù)中有必要限制平衡鹽液等晶體液的輸入，由于林格氏液等平衡鹽液影響膠體滲透壓，在血管內(nèi)存留時(shí)間很短，容易進(jìn)入組織間隙，加重組織水腫。筆者在調(diào)整預(yù)充液pH的基礎(chǔ)上，加用了較多的白蛋白、代血漿，體外循環(huán)中，除回收少部分停跳液外，嚴(yán)格限制晶體液輸入，總晶膠比值為0.20.34，膠體用量高于晶膠比0.50.6的標(biāo)準(zhǔn)6。賀斯、血

14、定安用于ECC預(yù)充已有報(bào)道7-8，一般認(rèn)為，較高的膠體滲透壓有利于組織間液回到循環(huán)系統(tǒng)，有利于排出體內(nèi)多余的水分，有利于內(nèi)環(huán)境的調(diào)控9，文獻(xiàn)稱10，賀斯代血漿較適用于器官功能衰竭的危重患者，適量的應(yīng)用，可有效的提高膠體滲透壓，并具有獨(dú)特的堵塞毛細(xì)血管漏的作用。賀斯在推薦劑量內(nèi)，對(duì)腎功能無不利影響11。反復(fù)、過量應(yīng)用可能對(duì)腎臟有害。 文獻(xiàn)報(bào)道3，術(shù)前腎功能不全的患者，其術(shù)后并發(fā)癥、病死率及腎功能不全病發(fā)率均高于一般的患者，術(shù)前腎功能不全的存在將嚴(yán)重影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸。本組1例死于MODS，可能與術(shù)前心臟停跳，心、腎功能不全有關(guān)。對(duì)慢性腎功能不全患者，積極控制腎原發(fā)疾病，當(dāng)肌酐清除率小于1015 ml/

15、min時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腹膜透析或血液透析，使K、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)控制在平衡狀態(tài)8。術(shù)中維持肌體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持高流量灌注，使腎臟有充足的濾過壓，適當(dāng)使用擴(kuò)血管藥與利尿劑，必要時(shí)術(shù)中血液透析，可對(duì)術(shù)中、術(shù)后近期高K、Cr、BUN及水分過多起一定的緩解作用。 綜上所述，重癥瓣膜病急診ECC中，增加膠體預(yù)充、高流量灌注、良好的心肌保護(hù)、平穩(wěn)的ECC操作、床邊監(jiān)測與及時(shí)糾正代謝紊亂等綜合的ECC管理措施，有利于患者順利渡過圍手術(shù)期，提高手術(shù)療效。 【參考文獻(xiàn)】 1 Samuels LE，Sharma S，Morris RJ，et al.Coronary artery bypass grafti

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