指南《圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)[快捷版]》

1、.wd.wd.wd.指南?圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)快捷版? 血糖異常增高是圍術(shù)期的常見(jiàn)問(wèn)題。一方面，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)機(jī)體分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖。另外，圍術(shù)期經(jīng)常使用的激素、含糖營(yíng)養(yǎng)液等進(jìn)一步增加了高血糖的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，長(zhǎng)時(shí)間禁食和不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞灿幸鸹颊叩脱呛脱莿×也▌?dòng)的可能。大量證據(jù)說(shuō)明，圍術(shù)期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)

2、控是圍術(shù)期管理的重要組成局部，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?圍術(shù)期血糖管理的 基本原那么識(shí)別圍術(shù)期血糖異常的高危人群圍術(shù)期血糖異常以高血糖為主，可分為合并糖尿病的高血糖和應(yīng)激性高血糖兩類。一般手術(shù)圍術(shù)期高血糖以合并糖尿病者居多。與普通人群相比，合并糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前加以識(shí)別。而單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯著增高者往往提示手術(shù)應(yīng)激很強(qiáng)，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重患者。合理的血糖控制目標(biāo)合理的血糖控制目大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說(shuō)明，血糖控制有利于減少外科重癥患者術(shù)后感染等并發(fā)癥，但控制過(guò)于嚴(yán)格如降至“正常范圍那么增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)降低

3、總死亡率并無(wú)益處。圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)圍術(shù)期血糖管理的圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)在于控制高血糖，同時(shí)防止發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。因禁食、降糖方案未及時(shí)調(diào)整或降糖治療中斷等因素造成的圍術(shù)期血糖波動(dòng)比穩(wěn)定的高血糖危害更大。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整降糖治療方案是保持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前血糖水平、治療方案、有無(wú)并發(fā)癥、手術(shù)類型等進(jìn)展全面評(píng)估，制定個(gè)體化的管理方案。2血糖術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估1. 糖化血紅蛋白 對(duì)既往無(wú)糖尿病病史者，如果年齡45歲或體重指數(shù)BMI25kg/m2，同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高

4、危手術(shù)者，推薦術(shù)前篩查HbA1c；HbA1c6.5即可診斷糖尿病。既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c7提示血糖控制滿意，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低；HbA1c8.5者建議考慮推遲擇期手術(shù)。2. 對(duì)合并糖尿病的患者，術(shù)前還應(yīng)了解糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發(fā)作情況，特別是有無(wú)糖尿病并發(fā)癥。3. 手術(shù)類型與圍術(shù)期高血糖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。手術(shù)越大、應(yīng)激越強(qiáng)，血糖增高越明顯。與區(qū)域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒(méi)有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉。術(shù)前準(zhǔn)備胰島素是圍術(shù)期唯一安全的降糖藥物。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過(guò)渡至胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑

5、量。1. 糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤惪诜堤撬幙赡茉斐傻脱?，術(shù)前應(yīng)停用至少24小時(shí)；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，腎功能不全者術(shù)前停用2448小時(shí)。停藥期間監(jiān)測(cè)血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平。術(shù)前住院時(shí)間超過(guò)3天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑量。無(wú)需禁食水的短小局麻手術(shù)可保存口服降糖藥。2. 入院前長(zhǎng)期胰島素治療者，方案多為控制根基血糖的中長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合控制餐后血糖的短效胰島素皮下注射。長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)、術(shù)后無(wú)法恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖。短小門診手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)日可保存中長(zhǎng)效胰島

6、素，劑量不變或減少1/31/2，停用餐前短效胰島素。3. 術(shù)前控制餐前血糖7.8mmol/L，餐后血糖10.0mmol/L。應(yīng)當(dāng)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，可適當(dāng)放寬術(shù)前血糖目標(biāo)上限至空腹10mmol/L，隨機(jī)或餐后小時(shí)12mmol/L。4. 防止術(shù)前不必要的長(zhǎng)時(shí)間禁食，糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺(tái)進(jìn)展。3圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖測(cè)量方法床旁快速血糖儀測(cè)量指血毛細(xì)血管血血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準(zhǔn)。嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測(cè)得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量的靜脈血結(jié)果進(jìn)展對(duì)照。動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血

7、脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血管血糖高0.3mmol/L。圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)頻率正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每46小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)中血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每0.51小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖3.9mmol/L時(shí)每515分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間小時(shí)，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)1. 推薦圍術(shù)期

8、血糖控制在7.8mmol/L10.0mmol/L，不建議控制過(guò)嚴(yán)。正常飲食的患者控制餐前血糖7.8mmol/L，餐后血糖10.0mmol/L。2. 術(shù)后ICU住院時(shí)間3的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值8.4mmol/L。3. 根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建設(shè)圍術(shù)期血糖控制的個(gè)體化目標(biāo)。整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，血糖目標(biāo)降低至6.0mmol/L8.0mmol/L有利于減少術(shù)后傷口感染。腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，血糖目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至12.0mmol/L。高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標(biāo)值也可適當(dāng)放寬。原那么上血糖最高不宜超過(guò)13.9mmol/L。4血糖管理實(shí)施方案高

9、血糖1. 糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖g：胰島素U341的比例加用胰島素中和。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)液中的糖負(fù)荷，選用糖尿病專用型制劑，適當(dāng)降低糖與脂肪的比例，緩慢輸注，通過(guò)降低糖類總量、減慢吸收速度，降低血糖峰值，減少血糖波動(dòng)。2. 盡量防止引起血糖升高的其他因素。3. 血糖10.0mmol/L開(kāi)場(chǎng)胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術(shù)中和術(shù)后ICU期間適宜靜脈給藥。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或連續(xù)靜脈推注胰島素。4. 嚴(yán)重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡。胰島素糖雙泵同時(shí)輸注有利于減少血糖波動(dòng)，但可能促使鉀向細(xì)胞

10、內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步加重低鉀血癥。因此，持續(xù)靜脈泵注胰島素時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，可預(yù)防性補(bǔ)鉀。低血糖1. 低血糖的危害超過(guò)高血糖。血糖2.8mmol/L時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間2.2mmol/L的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。發(fā)生一次低血糖圍術(shù)期死亡率即可增加。2. 低血糖重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)。3. 靜脈輸注胰島素的患者血糖5.6mmol/L應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整泵速。血糖3.9mmol/L立即停用胰島素，開(kāi)場(chǎng)升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服1025快速吸收的碳水化合物如含糖飲料，不能口服的靜脈推注50葡萄糖2050ml，之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5或10葡萄糖維持血糖，每515分鐘監(jiān)測(cè)一次直至血糖5.6mmol/L。仔

11、細(xì)篩查引起低血糖的可能原因。血糖術(shù)后管理5術(shù)后早期管理1. 術(shù)后因疼痛應(yīng)激、感染、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液輸注，是血糖波動(dòng)的高危時(shí)期，也是血糖管理的重要時(shí)期。2. 術(shù)中持續(xù)靜脈泵注胰島素者，建議術(shù)后繼續(xù)泵注24小時(shí)以上。機(jī)械通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，胰島素應(yīng)靜脈泵注。3. 病情穩(wěn)定后過(guò)渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過(guò)渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應(yīng)有小時(shí)左右的重疊，便于平穩(wěn)過(guò)渡。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常飲食，根據(jù)進(jìn)食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。6出院前準(zhǔn)備1. 長(zhǎng)期胰島素治療的患者在出院前12天恢復(fù)原有方案。2. 飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無(wú)禁忌證，可恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后48小時(shí)。3. 對(duì)于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治療方案的患者，應(yīng)進(jìn)展出院前宣教，安排內(nèi)分泌科隨診。4. 門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測(cè)直至排除低血糖風(fēng)險(xiǎn)前方可離院。皮下注射速效胰島素1.5小時(shí)內(nèi)、常規(guī)胰島素34小時(shí)內(nèi)有發(fā)生低血糖的不安全。離院途中應(yīng)隨身攜帶含糖飲料。常規(guī)降糖治療需推遲到恢復(fù)正常飲食以后。7小結(jié)圍術(shù)期血糖管理對(duì)于減少血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、改善手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義。術(shù)前篩查糖化血紅蛋白有助于識(shí)別圍術(shù)期高血糖相關(guān)不良事件的高危人群。“合理、有效、