股骨頭壞死的診療綜述

1、股骨頭壞死的診療綜述2015-11-22摘要：股骨頭壞死可導(dǎo)致牌關(guān)節(jié)進(jìn)行性損傷。目前股骨頭壞死的病因并不清楚，但可能 的危險(xiǎn)因素包括：激素使用，嗜酒，創(chuàng)傷，凝血功能異常等。股骨頭壞死部位的大小，部位等是疾病進(jìn)展的預(yù)測因素，可通過 MRI進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。內(nèi)科藥物和生物物理療法治療股骨頭壞死療效尚不確切，遠(yuǎn)期需要更多的研究。手術(shù)是治療股骨頭壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方案的選擇取決于患者個(gè)體因素和病灶的特征。對年輕而無股骨頭塌陷的患者可行保留股骨頭，行單純股骨頭減壓，或者股骨頭減壓聯(lián) 合帶血管蒂植骨、骨形態(tài)蛋白、干細(xì)胞，或者環(huán)形截骨進(jìn)行治療。若出現(xiàn)股骨頭塌陷， 牌關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳的治療方案。股骨頭壞死通常影

2、響30-50歲年齡段的人群。文獻(xiàn)報(bào)道，在美國，年人均發(fā)生率在2萬-3萬之間，約有5%-12%的牌關(guān)節(jié)置換患者診斷為股骨頭壞死。盡管臨床研究證明有較多的股骨頭壞死危險(xiǎn)因素，但目前其具體的臨床病理過程仍不清楚。該病持續(xù)進(jìn)展，可導(dǎo)致股骨頭塌陷和牌關(guān)節(jié)的破壞。臨床上有多種非手術(shù)治療方式，但是手術(shù)治療仍是股骨頭壞死治療的基石。目前對保留 股骨頭的最佳手術(shù)方式仍存在較多爭議；并且，對于部分患者，該疾病存在持續(xù)進(jìn)展的 可能，保留股骨頭最終仍可能出現(xiàn)塌陷。病因和病理盡管目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多個(gè)股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素， 但其具體的病因和病理過程仍不清楚（表 1）。細(xì)胞死亡是大部分病變最終的結(jié)局，而造成細(xì)胞死亡的因素包括：

3、缺血，直接的細(xì) 胞毒性，干細(xì)胞分化異常等（表 2）。表1 :股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷糖皮質(zhì)激素凝血功能障礙血紅蛋白病骨減壓現(xiàn)象自身免疫性疾病貯積病吸煙高脂血癥表2 :股骨頭壞死的病理學(xué)原因缺血血管破裂股骨頭骨折慨關(guān)節(jié)脫臼外科手術(shù)血管受壓骨髓脂肪浸潤、糖皮質(zhì)激素、酒精造成骨間壓力增長股骨頭供血?jiǎng)用}收縮血管阻塞血栓形成血栓形成傾向低水平白蛋白C和S活化蛋白 C耐受或凝血因子 V突變高水平的同型半胱氨酸eNOSS因多態(tài)性低纖溶性高PAI活性，PAI-1基因多態(tài)性高水平脂蛋白a血栓栓塞脂肪顆粒、空氣鐮狀紅細(xì)胞阻塞直接細(xì)胞毒性藥物輻射氧化應(yīng)激間充質(zhì)干細(xì)胞分化異常促進(jìn)脂肪形成、抑制骨生成eNOS-內(nèi)皮型一

4、氧化氮合酶PAI-纖溶酶原激活物抑制劑缺血缺血的原因可能是血管破壞，壓迫，攣縮或者血管堵塞。股骨頭周圍血管網(wǎng)的破裂可以導(dǎo)致創(chuàng)傷性股骨頭壞死，約15-50%的移位性股骨頸骨折和10%-25%的牌關(guān)節(jié)脫位患者 后期容易出現(xiàn)股骨頭壞死。骨髓腔內(nèi)脂肪浸潤（激素使用或者嗜酒）或者牌關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高可導(dǎo)致血管壓迫。股骨 頭能動(dòng)脈的血管攣縮可以因?yàn)槭褂眉に囟又亍Ｑ軆?nèi)阻塞可以是因?yàn)檠?，脂肪或?氣體栓塞，或者鐮狀紅細(xì)胞聚集。多個(gè)血液系統(tǒng)疾病的最終結(jié)果是出現(xiàn)血管內(nèi)的血栓形成趨勢或者溶解血栓的能力下降。Zalavras等人的研究發(fā)現(xiàn)，凝血功能異常，如低蛋白C,低蛋白S,高脂蛋白和高V-W因子水平在特發(fā)性股骨頭

5、壞死（10/17,59%）和繼發(fā)性股骨頭壞死（32/51,63%）患者中 的比例比正常患者中的高（3/36,8%）。目前研究者對股骨頭壞死的基因因素產(chǎn)生了較多的興趣。但目前臨床上對哪些基因可以 導(dǎo)致股骨頭壞死仍不明確。直接細(xì)胞毒性和干細(xì)胞分化異常細(xì)胞的直接損傷方式包括放射，化療，或者氧化應(yīng)激等。Lee等人的研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死患者近端股骨來源的問充質(zhì)干細(xì)胞數(shù)量要少于骨關(guān)節(jié)炎的患者。多因素作用過程但是，有意思的是，并非每一個(gè)股骨頭壞死的患者均暴露于疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素中。此 外，對暴露于危險(xiǎn)因素的患者，僅有少部分出現(xiàn)了股骨頭壞死，Lieberman等人的研究發(fā)現(xiàn)，暴露于大劑量激素治療的患者中，僅有

6、部分患者出現(xiàn)股骨頭壞死。上述事實(shí)提示， 股骨頭壞死的發(fā)生可能是多因素作用的結(jié)果。診斷和評估對股骨頭壞死的早期診斷可以為疾病治療提供較長的時(shí)間窗，使患者獲得較好的功能預(yù) 后。若患者早先有股骨頭壞死危險(xiǎn)因素的暴露，則需要高度懷疑該疾病。臨床表現(xiàn)股骨頭壞死早期可沒有臨床癥狀。若疾病進(jìn)展，出現(xiàn)癥狀，則最常見的表現(xiàn)為腹股溝區(qū) 域的疼痛，疼痛可向同側(cè)臀部或膝關(guān)節(jié)放射。患者早先的病史可以為診斷提供幫助。體格檢查可發(fā)現(xiàn)，患側(cè)牌關(guān)節(jié)正常，或有運(yùn)動(dòng)功 能受限和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，特別是患肢內(nèi)旋受限并誘發(fā)疼痛。患肢內(nèi)旋受限往往提示股骨頭 塌陷。影像學(xué)診斷診斷股骨頭壞死的影像學(xué)基本手段是前后位和側(cè)位X片及MRIo影像學(xué)X片在

7、股骨頭壞死早期可以是正常的，和后期可出現(xiàn)典型的改變，如股骨頭囊性變和邊緣骨硬化。X線上的雙月征是股骨頭內(nèi)軟骨從軟骨下骨上剝離并鈣化，往往提示功能預(yù)后不良（圖 1A）。股骨頭扁平早期改變較輕微，可能僅在一個(gè)位相上的X片上可見（圖1B）。股骨頭進(jìn)行性變平和牌關(guān)節(jié)退行性改變在股骨頭壞死的中后期可見。AB圖1 :左牌側(cè)位片時(shí)新月征（A）,左牌正位片，箭頭示股骨頭塌陷變平MRI診斷股骨頭壞死的準(zhǔn)確性和特異性極高，可達(dá) 99%,是目前診斷股骨頭壞死的金標(biāo) 準(zhǔn)。T1相上單線征提示骨壞死界面，T2相上雙線征提示壞死骨界面富血管肉芽組織增 生（圖2）。圖2:右牌冠狀位MRI T1相，箭頭所示單一低信號區(qū)域提示骨

8、壞死區(qū)域股骨頭壞死需要和牌關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松癥（Transient osteoporosis of hip,TOH別。這類疾病通常影響孕期婦女和50-60歲的男性，表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹股溝區(qū)域疼痛和抗痛步 態(tài)，在MRI上可見骨髓水月中，信號延伸至股骨頸和股骨干能端。兩種疾病鑒別診斷的一 個(gè)要點(diǎn)是，TOH是一種自限性的疾病，在一段時(shí)間后該病可自行緩解。股骨頭壞死的分型和分期目前股骨頭壞死的分型方法較多（表 3）。賓夕法尼亞大學(xué)股骨頭壞分期系統(tǒng)將 MRI上 股骨頭壞死的范圍，位置和程度作為一個(gè)評價(jià)指標(biāo)納入，具有積極的指導(dǎo)意義。表3 :股骨頭壞死分型和分期方法Ficat and Arlet分期分型I期正常

9、II期骨硬化或囊性病變A無新月征B軟骨下塌陷（新月征），股骨頭無累及III期股骨頭塌陷或壓扁IV期 骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)間隙啊減小伴關(guān)節(jié)塌陷Steinberg分期法（賓夕法尼亞大學(xué)分期法）。期 懷疑股骨頭壞死，X線片、骨掃描和 MRI表現(xiàn)正常或非診斷性I期X線片正常，骨掃描和（或） MRI異常I -A輕度，MRI股骨頭病損范圍小于15%I -B中度，MRI股骨頭病損范圍15-30%I -C重度，MRI股骨頭病損范圍大于30%R期X線片顯示股骨頭內(nèi)囊變和硬化變等異常表現(xiàn)。H-A輕度，X線片股骨頭病損范圍小于15%H-B中度，X線片股骨頭病損范圍15-30%H-C重度，X線片股骨頭病損范圍大于 30%田

10、期軟骨下骨折產(chǎn)生新月征，X線片上表現(xiàn)為軟骨平面下1-2 mm處的細(xì)小透亮線，延伸到整個(gè)壞死范圍。m-A輕度，軟骨下塌陷（新月征）占關(guān)節(jié)面小于15%m-B中度，軟骨下塌陷（新月征）占關(guān)節(jié)面15-30%m-C重度，軟骨下塌陷（新月征）占關(guān)節(jié)面大于 30%IV期 股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷。IV-A 輕度，關(guān)節(jié)面塌陷小于 15%壓縮小于 2mm。IV-B中度，關(guān)節(jié)面塌陷 15-30%壓縮2-4 mm。IV-C重度，關(guān)節(jié)面塌陷1大于30%壓縮大于4 mm。V期 牌關(guān)節(jié)間隙狹窄和（或）傲臼軟骨發(fā)生改變。VI期股骨頭和牌關(guān)節(jié)進(jìn)一步退行性改變，關(guān)節(jié)間隙逐漸消失，關(guān)節(jié)面顯著變形。自然病史和預(yù)后的預(yù)測因子癥狀性股骨頭壞死

11、可呈現(xiàn)持續(xù)進(jìn)展。其進(jìn)展的預(yù)測因子包括：股骨頭壞死病灶的范圍， 壞死病灶在股骨頭上所處的位置，近端股骨骨髓MRI上水月中的程度。股骨頭壞死的范圍是預(yù)測股骨頭塌陷的因素?？赏ㄟ^MRI的軸位或者矢狀位來評估壞死面積的大?。ǜ倪M(jìn)的Kerboul法，圖3）。圖3:改良Kerboul股骨頭壞死范圍測量方法。在正中冠狀位（A）和正中矢狀位（B） 上股骨頭壞死區(qū)域和股骨頭圓心位置組成的角度大小之和即股骨頭壞死大小。其計(jì)算方 法參考Ha等人發(fā)表與2006年JBJS am版88期上的一篇文章。Ha等人對37例股骨頭壞死而行將塌陷的患者進(jìn)行影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，23例（62%患者有臨床癥狀，按患者接受治療的方法（保守及股

12、骨頭減壓）的不同，對患者進(jìn)行隨訪， 終點(diǎn)事件為患者股骨頭塌陷，或者隨訪至少 5年時(shí)股骨頭無塌陷發(fā)現(xiàn)，Kerboul法測量 聯(lián)合壞死角度小于190度的4例患者股骨頭均無塌陷。而4/8例聯(lián)合壞死角度在190-240度的患者出現(xiàn)了股骨頭塌陷；25例聯(lián)合壞死角度超 過240度的患者均出現(xiàn)了股骨頭塌陷。而治療方式（保守或者股骨頭減壓）對股骨頭是 否塌陷無顯著影響。Nishii等人對35例，54個(gè)股骨頭壞死而無塌陷的患者進(jìn)行最少為 5年的隨訪研究發(fā) 現(xiàn)，股骨頭壞死范圍較廣泛（超過 2/3的股骨頭負(fù)重區(qū)域股壞死）的患者和股骨頭壞死 區(qū)域較小的患者相比，其發(fā)生股骨頭塌陷和股骨頭塌陷進(jìn)展（塌陷超過2mn）的概率

13、顯著增高。有趣的是，對股骨頭壞死區(qū)域小于股骨 2/3負(fù)重面的8/9例患者，發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀在 隨訪過程中有所改善，股骨頭壞死無明顯進(jìn)展。近端股骨骨髓水月中是股骨頭塌陷的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Ito等人對83例無癥狀或僅有輕微 癥狀的MRI診斷為股骨頭壞死患者進(jìn)行隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，最終有 36例（43%患者出 現(xiàn)了臨床癥狀，并發(fā)生了股骨頭塌陷。而通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，在診斷股骨頭壞死的首次MRI上出現(xiàn)骨髓水月中信號和股骨頭塌 陷進(jìn)展呈現(xiàn)顯著相關(guān)性。所有21例首次MRI檢查有水月中信號改變的患者最終均出現(xiàn)了臨床癥狀或股骨頭塌陷， 而相應(yīng)的無骨髓水月中信號的患者出現(xiàn)臨床癥狀或者股骨頭塌陷的比例僅為24% （15/

14、62例）。目前研究無癥狀性股骨頭壞死臨床功能預(yù)后的研究較少。Hernigou等人在一項(xiàng)對40例無癥狀性股骨頭壞死（病灶小于10%的股骨頭）的前瞻性研究中，作者對所有患者進(jìn)行 了最低長達(dá)10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)，35/40例患者最終出現(xiàn)了臨床癥狀，其中 29/40例患 者出現(xiàn)了股骨頭塌陷。但是，Nam等人進(jìn)行的至少5年的隨訪研究則發(fā)現(xiàn)，43/105 （41%例患者無臨床癥狀， 而僅有62/105 （59%例患者出現(xiàn)了疼痛和股骨頭塌陷。首次就診時(shí)不同大小的病灶具發(fā)生股骨頭塌陷的概率分別為小病灶（30%的股骨頭體積）5%中等病灶（30%-50%46% 大病灶（50% 83%兩個(gè)研究均發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死患者，

15、疼痛癥狀的發(fā)生要早于股骨頭塌陷。一項(xiàng)對保守治療患者的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，在平均 53月的隨訪中，僅28%的患者無影像學(xué)進(jìn)展，僅33% 的患者最終無需手術(shù)治療。治療方案.非手術(shù)治療股骨頭壞死非手術(shù)治療方法如觀察，保護(hù)下負(fù)重等對患者的作用十分有限。唯一的例外是，對小病灶，無癥狀的股骨頭壞死，可以考慮行隨訪至出現(xiàn)臨床癥狀。生物物理療法和藥物療法生物物理療法，如體外沖擊波，電脈沖等均有用于股骨頭壞死的治療中，但是目前文獻(xiàn)報(bào)道的效果不一，意義有限。在 Wang等人完成的一項(xiàng)隨機(jī)研究中，比較了體外沖擊波 和股骨頭減壓治療股骨頭壞死的效果，平均隨訪25月，體外沖擊波組疼痛和牌關(guān)節(jié)Harris 評分均有顯著改善。藥

16、物治療措施，如抗凝，降脂藥物，雙磷酸鹽，生長因子，抗氧化劑，血管活性藥物， 激素等均有應(yīng)用于股骨頭壞死的治療中。但是，目前僅極有限的臨床文獻(xiàn)報(bào)道闡述上述 藥物治療股骨頭壞死的有效性。依諾肝素對有凝血功能相關(guān)問題的股骨頭壞死患者可能有所幫助，但對其他原因引發(fā)的股骨頭壞死的患者并無幫助。目前有兩個(gè)臨床研究評估了阿倫磷酸治療早期股骨頭壞死的療效，結(jié)論不一。Lai等人對治療的患者進(jìn)行了 24月的隨訪，發(fā)現(xiàn)阿倫磷酸可以顯著緩解疾病進(jìn)展和股骨頭塌陷（塌陷率為2/29 , 7% ,而對照組塌陷率高達(dá)76% （19/25例）。但是Chen等人的研 究則發(fā)現(xiàn)，無論是否使用阿倫磷酸均不會(huì)改變患者疾病最終臨床功能預(yù)

17、后。鑒于目前臨床上缺乏支持藥物治療股骨頭壞死的高級別臨床證據(jù)，后期需要更近一步的 研究。.手術(shù)治療手術(shù)治療股骨頭壞死可以大體分為兩類：保留股骨頭的保頭手術(shù)及牌關(guān)節(jié)置換術(shù)，遺憾 的是，目前臨床上并沒有股骨頭壞死治療的一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。保頭手術(shù)包括：股骨頭減壓；股骨頭減壓 +帶血管蒂腓骨植骨、無血管蒂腓骨植骨、股 骨內(nèi)注射干細(xì)胞、生物輔助因子、或者包金屬棒；環(huán)形截骨。牌關(guān)節(jié)置換包括：全牌置 換和牌關(guān)節(jié)表面置換。股骨頭減壓股骨頭減壓治療在早期的股骨頭壞死患者中使用較多，其基本原理是通過在股骨頭上開 放通道，降低股骨頭壓力，恢復(fù)血運(yùn)，并改善疼痛癥狀?？赏ㄟ^在股骨頭上開放一個(gè)大 孔徑通道或者開放多個(gè)小孔徑通

18、道來獲得股骨頭減壓（圖 4） o圖4 :冠狀位T1相MRI時(shí)右側(cè)股骨頭內(nèi)壞死小病灶（A）,行股骨頭減壓（B,C,D）減壓，病灶刮除完成后在股骨頭內(nèi)進(jìn)行植骨。臨床報(bào)道對行將塌陷的股骨頭行減壓術(shù)可以獲得滿意的效果。Israelite 等人對276例牌關(guān)節(jié)股骨頭壞死減壓術(shù)后長達(dá) 2年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，僅38%的患者最終需要接受 THA治療。在股骨頭塌陷前期，小病灶（15%股骨頭減壓的效果更好（僅14%的患者需要股骨頭 置換），而中等及大病灶的患者最終需要 THA治療的比例均較高（分別為48%和42%）。 Marker等人的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，1268例股骨頭減壓術(shù)后病例，約70%無需再次手術(shù)，而 63%患者

19、最終影像學(xué)隨訪功能預(yù)后良好。股骨頭減壓+無血管蒂腓骨植骨、股骨內(nèi)注射干細(xì)胞、生物輔助因子股骨頭減壓聯(lián)合其他輔助措施，如異體或自體骨塊可以提供壞死病灶的支撐，防止塌陷。 可采用Phemister技術(shù)、電燈泡技術(shù)、開窗技術(shù)等來實(shí)現(xiàn)植骨?；诮诘难芯拷Y(jié)果， 目前也有學(xué)者使用干細(xì)胞或者 BMP來治療股骨頭壞死。Lieberman等人對15例、17個(gè)牌關(guān)節(jié)股骨頭壞死患者行股骨頭減壓 +腓骨塊支撐植 骨+BMP治療，平均隨訪53月，發(fā)現(xiàn)，14/15例Ficat-Aelet IIA期的患者疼痛緩解， 影像學(xué)上無可見的疾病進(jìn)展。Hernigou等人評估了股骨頭減壓+濃縮自體骨髓治療116例、189個(gè)牌關(guān)節(jié)股

20、骨頭壞 死的患者療效，平均隨訪 5年，發(fā)現(xiàn)僅9/145例Steinberg I/II 期患者需要行THA, 而III期及IV期需要行THA治療的患者比例則顯著增高（25/44 , 57%。對激素和酒精相關(guān)的股骨頭壞死患者，從其股骨頭內(nèi)獲取的祖細(xì)胞數(shù)量顯著減少，這類 患者行上述方案治療的失敗率顯著增高。近期的一項(xiàng)小樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，和單純進(jìn)行股骨頭減壓相比，股骨頭減壓+自體骨髓植入的患者術(shù)后疼痛和疾病進(jìn)展在隨訪 5年時(shí)均顯著改善，在骨髓注射組，3/13例 患者出現(xiàn)進(jìn)展，而單純股骨頭減壓組則有 8/11例患者出現(xiàn)進(jìn)展。但是，值得注意的是， 兩組患者在最終接受THA治療的患者比例并沒有顯著差異（分

21、別為 2/13 , 3/11） o 基于上述研究事實(shí)，未來基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，可能會(huì)使股骨頭減壓+自體骨移植+生物促成骨因子這種治療方式成為股骨頭壞死治療的最佳策略。帶血管蒂骨移植聯(lián)合股骨頭減壓使用帶血管蒂的骨塊移植入股骨頭內(nèi)的目的是提供軟骨下骨的支撐，并增加股骨頭的血供（圖5）。一項(xiàng)比較帶血管蒂和不帶血管蒂的股骨頭植骨研究發(fā)現(xiàn)，7年隨訪結(jié)束時(shí)帶血管蒂的植骨可以顯著改善股骨頭塌陷情況。圖5:帶血管蒂的腓骨植骨塊使用方法。腓骨插入減壓孔內(nèi)，使用克氏針固定，植骨塊 上的血管分別和旋股外側(cè)動(dòng)脈靜脈吻合。Soucacos等人報(bào)道，對Steinberg II期股骨頭壞死患者，行帶血管蒂植骨治療，平

22、均 隨訪 年后，在影像學(xué)上可見的股骨頭壞死進(jìn)展比例僅為5%。而Steinberg III 其以上的患者，該比例急劇上升為 44%。Berend等人評估了帶血管 蒂植骨塊治療已塌陷股骨頭的效果，發(fā)現(xiàn)，盡管疾病處于較晚期，但是約 %的患者最終 5年隨訪結(jié)束時(shí)不需要進(jìn)行THA治療。遺憾的是，目前并沒有臨床I級研究證據(jù)比較 無血管蒂和帶血管蒂植骨塊對股骨頭壞死治療的效果。臨床上較多文獻(xiàn)報(bào)道了帶血管蒂植骨塊治療股骨頭壞死效果。 Yooo等人報(bào)道治療后平均 隨訪 年，13/124例患者需要行THA。Ficat-Arlet 分期II或III 期的股骨頭壞死 臨床預(yù)后無顯著差異。牌關(guān)節(jié)臨床功能預(yù)后取決于患者的

23、年齡，股骨頭壞死的大小和壞死的部位。Edward等人研究發(fā)現(xiàn)，65例Ficat-Arlet 分期I或II期患者平均 年后總體牌關(guān)節(jié)生存率為 60%平均雕關(guān)節(jié)Haris評分為89分。有力帶血管蒂的植骨塊在技術(shù)上要求較高，需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，并容易導(dǎo)致供體部位相關(guān)并發(fā)癥。通常此技術(shù)應(yīng)用于無股骨頭塌陷的股骨頭壞死患者中。鑰金屬棒置入鑰金屬棒早期作為植骨塊的替代物應(yīng)用于股骨頭減壓術(shù)中。其應(yīng)用的主要目的是為壞死區(qū)域提供結(jié)構(gòu)性支撐，增強(qiáng)骨長入。Veillete 等人對上述方案治療的患者24月隨訪研 究發(fā)現(xiàn)，約16/58例患者出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，其中9例需要行關(guān)節(jié)置換。另一項(xiàng)由Tanzer等人完成的113例股骨頭壞

24、死行鑰棒治療的研究發(fā)現(xiàn)，其失敗率在15%左右，平均失敗時(shí)間為月。對失敗取出的鑰棒的組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，金屬棒內(nèi)缺乏骨長入，股骨頭軟骨下骨支撐不足?；谏鲜鲅芯孔C據(jù)，本文不建議該技術(shù)作為常規(guī)術(shù)式在臨床中應(yīng)用，除非未來有高質(zhì)量 的研究證據(jù)支持。環(huán)形截骨環(huán)形截骨治療股骨頭壞死的基本原理是通過截骨術(shù)，將壞死的股骨頭負(fù)重區(qū)域轉(zhuǎn)化為非 負(fù)重區(qū)域，從而減少作用于病灶上的機(jī)械作用力。目前臨床上使用的環(huán)形截骨術(shù)主要有 兩種：經(jīng)粗隆間的環(huán)形截骨術(shù)（前或者后），轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻或外翻截骨術(shù)。經(jīng)粗隆間的環(huán)形截骨術(shù)在日本比較受歡迎。Sugioka等人報(bào)道粗隆問后方截骨術(shù)治療股 骨頭壞死術(shù)后12年的成功率為93% （43/46例）

25、，但美國和歐洲的相關(guān)研究并沒有能 重復(fù)上述結(jié)果。因此美國和歐洲目前傾向使用轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻或外翻截骨術(shù)。Mont等人報(bào)道內(nèi)翻或外翻截骨治療股骨頭壞死其成功率在 70%以上（28/37例）。截骨術(shù)治療股骨頭壞死的成功率取決于股骨頭壞死病灶的大小，需要進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估，以確定截骨后有足夠的健康區(qū)域進(jìn)行負(fù)重。當(dāng)截骨后轉(zhuǎn)移的股骨負(fù)重區(qū)域達(dá)到或者超過牌臼負(fù)重區(qū)域的1/3 ,及股骨壞死聯(lián)合角度小于200度時(shí)，上述手術(shù)方法能取得較好的臨床效果。需要注意的是，截骨治療對技術(shù) 要求較高，若后期出現(xiàn)治療失敗，再次進(jìn)行 THA治療則存在一定的難度。全牌置換術(shù)（THA全牌關(guān)節(jié)置換的指征是：股骨頭壞死后出現(xiàn)股骨頭塌陷；或者

26、股骨頭壞死雖然未塌陷， 但面積較大，不能實(shí)行保頭手術(shù)。此時(shí)應(yīng)用全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)可以顯著緩解疼痛，促進(jìn)患 者功能恢復(fù)。目前全牌置換治療股骨頭壞死的一個(gè)主要問題是全牌關(guān)節(jié)假體的使用壽命。和牌關(guān)節(jié)骨 關(guān)節(jié)炎的患者相比，股骨頭壞死的患者年齡更小，活動(dòng)度更多。Ortiguera 等人報(bào)道，對股骨頭壞死行全牌置換治療的患者隨訪年，患者出現(xiàn)假體脫位的概率較骨關(guān)節(jié)炎的患者更高。其原因可能是，股骨頭壞死患者術(shù)前的牌關(guān)節(jié)活動(dòng)度 更好。此外，研究者還發(fā)現(xiàn)，年齡小于 50歲的患者后期需要行牌關(guān)節(jié)翻修的比例較同年齡段 的骨關(guān)節(jié)炎患者更高。在過去的15年間，THA手術(shù)效果得到了持續(xù)的改善。對大部分的股骨頭壞死患者均可 以通

27、過植入生物型的全牌假體完成關(guān)節(jié)置換。近期研究發(fā)現(xiàn)，對股骨頭壞死患者，行生 物性全牌置換治療的臨床中期預(yù)后要好于骨水泥型全牌。Kim等人對小于50歲的股骨頭壞死的患者長達(dá)15年的隨訪發(fā)現(xiàn)，無生物型股骨柄需要翻修，而僅14%的非骨水泥型牌臼因無菌性松動(dòng)需要翻修。Bedard等人的研究得出相似的結(jié)論，且他們發(fā)現(xiàn)需要翻修的比例更低。對股骨頭壞死的患者進(jìn)行牌臼側(cè)全牌置換準(zhǔn)備時(shí)，手術(shù)醫(yī)生需要注意此時(shí)牌臼側(cè)的骨盆骨密度因?yàn)榧に厥褂?，或者缺乏?fù)重，或者潛在的疾病等可能非常低。此外，關(guān)節(jié)炎常見的軟骨下骨硬化在股骨頭壞死的患者牌臼中也不常見。此即提醒手術(shù) 醫(yī)生，在磨除牌臼時(shí)需要特別小心。同時(shí)，對患者進(jìn)行全牌置換治療時(shí)需特別注意，這類患者有