臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥-教學(xué)課件

1、臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥-教學(xué)課件生活只有在平淡無(wú)味的人看來(lái)才是空虛而平淡無(wú)味的。 車爾尼雪夫斯基知識(shí)與品德并重，理論與實(shí)踐并重，靜態(tài)與動(dòng)態(tài)并重，智力與能力并重，人文與科技并重，慈愛(ài)與威嚴(yán)并重，做事與做人并重！ 人以待已為是非，我以待人為對(duì)錯(cuò)；人以利已為恩怨，我以利人為取舍；人以得失為得失，我以善惡為善惡；人以地位升浮為親疏，我以感情真假為遠(yuǎn)近。 做人要懂得報(bào)四恩：一報(bào)萬(wàn)物養(yǎng)育之恩；二報(bào)父母扶養(yǎng)照顧之恩；三報(bào)恩師提升智能之恩；四報(bào)夫妻互相照顧之恩！ 大海的浪花靠風(fēng)吹起，生活的浪花靠人鼓起。做人應(yīng)積極進(jìn)取，挑戰(zhàn)人生，使人格完美，使真情永恒！ 就事論事，這是用人的原則；通情達(dá)理，這是處世的原則；榮辱與

2、共，這是交友的原則；生死無(wú)懼，這是做人的原則。人生，只有今世，沒(méi)有來(lái)世，人生的每一分每一秒都是那么的彌足珍貴。不要以為時(shí)間還早，不要以為年紀(jì)還小，不要以為生命很長(zhǎng)，不要以為過(guò)了今天還有明天過(guò)了明天還有后天，每個(gè)人都不知道死亡和明天哪一個(gè)會(huì)先來(lái)。做人要內(nèi)外一如，處事要知行合一；說(shuō)話要言行一致，行為要表里如一；做人要前后一致，做事要老少無(wú)欺。 做人與處事是需要用生命去研究和實(shí)踐的課題，只有生命終止研究和實(shí)踐活動(dòng)才能結(jié)束，我們才能評(píng)價(jià)一個(gè)人的研究和實(shí)踐成果。為了使研究和實(shí)踐少走彎路，我們應(yīng)該借鑒前人的研究和實(shí)踐成果。 在貧困中，要有忠心志氣；在危難中，要有信心勇氣；在富貴中，要有舍財(cái)義氣；在做人中，

3、要有浩然正氣。你是我的可遇不可求，可遇不可留，可遇不可有。臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥-教學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)門靜脈高壓癥-教學(xué)課件生活只有在平淡無(wú)味的人看來(lái)才是空虛而平淡無(wú)味的。 車爾尼雪夫斯基知識(shí)與品德并重，理論與實(shí)踐并重，靜態(tài)與動(dòng)態(tài)并重，智力與能力并重，人文與科技并重，慈愛(ài)與威嚴(yán)并重，做事與做人并重！ 人以待已為是非，我以待人為對(duì)錯(cuò)；人以利已為恩怨，我以利人為取舍；人以得失為得失，我以善惡為善惡；人以地位升浮為親疏，我以感情真假為遠(yuǎn)近。 做人要懂得報(bào)四恩：一報(bào)萬(wàn)物養(yǎng)育之恩；二報(bào)父母扶養(yǎng)照顧之恩；三報(bào)恩師提升智能之恩；四報(bào)夫妻互相照顧之恩！ 大海的浪花靠風(fēng)吹起，生活的浪花靠人鼓起。做人應(yīng)積極進(jìn)取，挑戰(zhàn)人

4、生，使人格完美，使真情永恒！ 就事論事，這是用人的原則；通情達(dá)理，這是處世的原則；榮辱與共，這是交友的原則；生死無(wú)懼，這是做人的原則。人生，只有今世，沒(méi)有來(lái)世，人生的每一分每一秒都是那么的彌足珍貴。不要以為時(shí)間還早，不要以為年紀(jì)還小，不要以為生命很長(zhǎng)，不要以為過(guò)了今天還有明天過(guò)了明天還有后天，每個(gè)人都不知道死亡和明天哪一個(gè)會(huì)先來(lái)。做人要內(nèi)外一如，處事要知行合一；說(shuō)話要言行一致，行為要表里如一；做人要前后一致，做事要老少無(wú)欺。 做人與處事是需要用生命去研究和實(shí)踐的課題，只有生命終止研究和實(shí)踐活動(dòng)才能結(jié)束，我們才能評(píng)價(jià)一個(gè)人的研究和實(shí)踐成果。為了使研究和實(shí)踐少走彎路，我們應(yīng)該借鑒前人的研究和實(shí)踐成

5、果。 在貧困中，要有忠心志氣；在危難中，要有信心勇氣；在富貴中，要有舍財(cái)義氣；在做人中，要有浩然正氣。你是我的可遇不可求，可遇不可留，可遇不可有。掌握門靜脈高壓癥的概念掌握門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)掌握門靜脈高壓癥的治療原則了解門靜脈系統(tǒng)的解剖了解門靜脈高壓癥的臨床分型了解門靜脈高壓癥的病理生理（自學(xué)：門靜脈系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)、Budd-Chiari syndrome）學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)門靜脈高壓癥(portal hypertension, PH)：由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管壓力升高，臨床表現(xiàn)為脾大與脾亢、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開(kāi)放并食管胃底靜脈

6、曲張破裂出血、腹水正常門靜脈壓約在1324cmH2O之間，平均為18cmH2O左右。門靜脈高壓時(shí)壓力大都增至3050cmH2O 肝靜脈壓力梯度（HVPG）10cmH2O即可診斷 概 述1883年意大利病理學(xué)家Banti提出PH原發(fā)于脾臟，此后，有人將這類原因不明的脾腫大使脾血流量增多所致的PH命名為Banti綜合征（Bantis syndrom）1902年Gilbert和Carnot首先使用PH這一名詞，沿用至今。1936年，Rousselot測(cè)量了門脈壓力，發(fā)現(xiàn)肝硬變病人的門脈壓力確有增高自20世紀(jì)60年代以來(lái)，對(duì)PH的研究取得了很大進(jìn)步，但PH所致的消化道出血、腹水和肝性腦病等仍然是晚期肝

7、病的主要死因概 述我國(guó)90以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞門靜脈高壓癥的主要外科并發(fā)癥：上消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)1980年以來(lái)，肝移植成為外科治療終末期肝病的有效手段，存活率已超過(guò)75。但對(duì)那些不能或不愿接受肝移植的病人，仍需要針對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療概 述肝有雙重血供門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者又收集腸系膜下靜脈的血液。門靜脈主干在肝門處分為左、右二支，分別進(jìn)入左、右半肝，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈，再經(jīng)肝靜脈流入下腔靜脈門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間：一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端

8、是肝的毛細(xì)血管網(wǎng) (肝竇)解剖概要胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰解剖概要解剖概要門靜脈特點(diǎn)：門靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)，并且門靜脈無(wú)瓣膜（圖為后面觀） 14 門靜脈22 腸系膜上靜脈20 脾靜脈解剖概要門靜脈系與腔靜脈系的交通支 胃底、食管下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈直腸下端、肛管交通支：門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈前腹壁交通支：門靜脈(左支)的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈腹膜后交通支：在腹

9、膜后，有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合解剖概要門體交通支（portosystemic collateralization）1.胃底、食管下段交通支2.直腸下段、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支解剖概要肝硬變，占8090%以上（在我國(guó)、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹?；西方?guó)家以酒精性肝硬變?yōu)橹鳎痪凭愿尾『喜⒁腋尾《靖腥緯r(shí)更易致肝硬變）壓迫與梗阻：腫瘤、胰腺炎、門靜脈血栓、癌栓血管畸形：門靜脈海綿樣變性、Budd-Chiari syndrome血吸蟲病肝臟先天性疾?。焊味?fàn)詈俗冃?、糖原累積癥等嚴(yán)重右心衰病 因最多見(jiàn)門靜脈高壓癥肝內(nèi)型肝后型肝硬化肝前型分類及病因血、癌栓

10、畸形壓迫巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎根據(jù)門靜脈血流受阻的部位竇前型竇型和竇后型血吸蟲病病理生理按門靜脈血流阻力增加的部位，可將PH分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞的常見(jiàn)病因。增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支間的許多動(dòng)靜脈交通支，在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開(kāi)放，壓力高810倍的肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力較低的門靜脈小分支，使門靜脈壓力更加增高 病理分型肝前型：肝外門靜脈血栓形成(臍炎、腸系感染、胰腺炎、創(chuàng)傷等)、門靜脈癌栓、先天性畸形(閉鎖、狹窄或海綿樣變等)和外在壓迫(轉(zhuǎn)移癌

11、、胰腺炎等)肝后型：Budd-Chiari syndrome、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭肝內(nèi)型：竇前（血吸蟲）竇后（肝硬化）左側(cè)門靜脈高壓癥：?jiǎn)渭兤㈧o脈栓塞，多繼發(fā)于胰腺炎癥或腫瘤門體交通支（portosystemic collateralization）1.胃底、食管下段交通支2.直腸下段、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支解剖概要肝硬變，占8090%以上（在我國(guó)、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹?；西方?guó)家以酒精性肝硬變?yōu)橹鳎痪凭愿尾『喜⒁腋尾《靖腥緯r(shí)更易致肝硬變）壓迫與梗阻：腫瘤、胰腺炎、門靜脈血栓、癌栓血管畸形：門靜脈海綿樣變性、Budd-Chiari syndrome血吸蟲病

12、肝臟先天性疾?。焊味?fàn)詈俗冃?、糖原累積癥等嚴(yán)重右心衰病 因最多見(jiàn)門靜脈高壓癥肝內(nèi)型肝后型肝硬化肝前型分類及病因血、癌栓畸形壓迫巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎根據(jù)門靜脈血流受阻的部位竇前型竇型和竇后型血吸蟲病病理生理按門靜脈血流阻力增加的部位，可將PH分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞的常見(jiàn)病因。增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支間的許多動(dòng)靜脈交通支，在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開(kāi)放，壓力高810倍的肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力較低的門靜脈小分支，使門靜脈壓力更加增高 病理分型肝前型：肝

13、外門靜脈血栓形成(臍炎、腸系感染、胰腺炎、創(chuàng)傷等)、門靜脈癌栓、先天性畸形(閉鎖、狹窄或海綿樣變等)和外在壓迫(轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等)肝后型：Budd-Chiari syndrome、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭肝內(nèi)型：竇前（血吸蟲）竇后（肝硬化）左側(cè)門靜脈高壓癥：?jiǎn)渭兤㈧o脈栓塞，多繼發(fā)于胰腺炎癥或腫瘤肝炎后肝硬化肝硬化血吸蟲性肝硬化肝竇、竇后阻塞竇前阻塞病理生理正常肝小葉肝炎后肝硬化肝竇阻塞動(dòng)靜脈交通支開(kāi)放門靜脈高壓病理生理病理生理脾腫大(splenomegaly)、 脾功能亢進(jìn)(hypersplenism)門靜脈血流受阻：充血性脾腫大，脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞；

14、外周血細(xì)胞減少，最常見(jiàn)是白細(xì)胞和血小板減少白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0109/L 血小板計(jì)數(shù)40mmHg） PT延長(zhǎng)超過(guò)10秒，活動(dòng)度80秒甚或血液不凝 利尿劑使用情況下，24小時(shí)尿量400ml 心肺功能嚴(yán)重受損 暴發(fā)性肝炎肝昏迷，急性黃色肝萎縮治 療肝硬化門靜脈高壓癥上消化道出血病人的基本狀況評(píng)價(jià)上消化道出血是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，最終結(jié)局悲觀；外科干預(yù)可降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)肝功能打擊大，合并癥多，圍手術(shù)期死亡率不可忽視肝硬化病人遠(yuǎn)期預(yù)后是悲觀的,肝移植是唯一可以治愈的方法消化道出血現(xiàn)代治療措施多，療效好，止血率高，急性出血死亡率由60年代的59%降到90年代末的19%預(yù)防性斷流、分流均應(yīng)慎重考慮治 療2

15、.脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療門靜脈高壓癥合并脾亢：脾切除術(shù)不論哪種門脈高壓（肝炎后肝硬化、血吸蟲性肝硬化、區(qū)域性門脈高壓）須無(wú)禁忌癥單純脾大不是切脾適應(yīng)癥！介入栓塞脾臟，要掌握適應(yīng)癥治 療3.頑固性腹水的治療最有效的治療方法是肝移植其他療法包括TIPS和腹腔-頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管，一端插入腹腔，通過(guò)一個(gè)單向瓣膜，另一端插入上腔靜脈。（術(shù)后的病死率高達(dá)20）放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管后腹水再度出現(xiàn)說(shuō)明分流閉塞出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、曲張靜脈破裂出血或肝衰竭，應(yīng)停止轉(zhuǎn)流治 療PH 現(xiàn)代外科治療的發(fā)展新興“再生醫(yī)學(xué)”從移植器官（肝）移植肝細(xì)胞調(diào)動(dòng)機(jī)體自我愈合的能力利用干細(xì)胞修復(fù)退化器官、組織Mito（1993）采用肝細(xì)胞移植（HTX）治療10例肝硬化肝功能不全Habibullah（1993 ）采用 HTX 治療暴發(fā)性肝衰Strom（2019）HTX 治療 11 例重癥肝病，6