《如何實現(xiàn)質量管理持續(xù)改進》

1、如何實現(xiàn)質量管理持續(xù)改進摘要。公司運行質量管理體系已近兩年，質量管理工作日趨規(guī)范。質量是企業(yè)生存之本，公司內部大力推進質量體系是希望通過管理體系在公司內部的有效運作，不斷優(yōu)化工作流程，規(guī)范經營管理，在全員參與的基礎上，切實提高產品質量，提升公司的綜合競爭力，為了不斷改-進產品質量，提高質量管理體系及過程的有效性和效率，以滿足顧客和其他相關方日益增長和不斷變化的需求與期望，必須堅持持續(xù)改進。關鍵詞：持續(xù)改進質量管理、八、前言：為使公司質量管理體系得到持續(xù)改進，鞏固提高，增強顧客對我們的信任度，一年來我們通過對實施的內審、管理評審特別是通過外審工作進行分析、調查，認真總結在推行質量管理體系實踐中質

2、量管理體系對持續(xù)改進的要求，調查持續(xù)改進還存在哪方面問題，針對內審、管理評審，特別是外審中專家提出的寶貴意見，如何做好持續(xù)改進。對體系文件進行換版，使質量管理體系的工作流程、過程方法、質量保證能結合公司的生產實際，指導實踐，持續(xù)改進。一、持續(xù)改進的概念持續(xù)改進是增強滿足要求能力的循環(huán)活動，是一種螺旋上升的pdca循環(huán)活動，強調持續(xù)是指pdca循環(huán)后又開始1新的一輪pdca，如此循環(huán)不斷，永無止境。換句話說，持續(xù)改進是組織為達到其質量方針和目標，致力于不斷提高組織的有效性的過程;“持續(xù)”的涵義是指對過程的改進要逐步前進，持續(xù)改進反映了顧客增長的需求和期望并確保質量管理體系的動態(tài)發(fā)展。（二）持續(xù)改

3、進的范圍包括質量、效率等方面，而質量改進含產品質量、過程及質量管理體系有效性和效率的提高，它不限于對已發(fā)現(xiàn)或潛在的不合格采取糾正和預防措施，對于合格的方面也存在著改進的機遇，由于外界環(huán)境不斷變化，技術在發(fā)展，顧客的需求也不斷提高，滿足需求的能力也應不斷地增強，據(jù)此需要開展系列持續(xù)改進活動。（三）通過對過程的改進實現(xiàn)改進，包括提高質量水平、減少浪費和提高效率。每個過程都存在改進的機會，據(jù)此，應對所有過程進行分析并不斷改進。同時，按優(yōu)先次序排列過程，找出并做好主要過程。（四）持續(xù)改進是質量管理體系的動力，改進質量管理體系旨在達到新水平，即在質量，服務和成本方面超越歷史水平，不斷創(chuàng)新記錄，達到新的控

4、制水平，而不是在原有水平上周而復始。（四）糾正和預防的要求：公司對顧客滿意情況、內部審核過程和產品狀況的監(jiān)視和測量、不合格品控制、持續(xù)改進等過程進行策劃，做出規(guī)定并組織實施，同時通過相關數(shù)2據(jù)的記錄、收集和分析及適當?shù)慕y(tǒng)計技術的應用，提出并實施糾正和預防措施，以證實產品的符合性、管理體系的符合性和持續(xù)改進管理體系的有效性。為使本公司質量管理體系不斷完善和促進持續(xù)改進，企管部應組織有關部門對已出現(xiàn)的不合格采取糾正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的重復發(fā)生。公司通過內審及執(zhí)行相應的糾正措施和預防措施建立自我完善的機制，通過對上述各方面信息的數(shù)據(jù)分析，更新質量方針、質量目標，促進質量管理體系的持

5、續(xù)改進。所有需改進的項目，經管理者代表批準后報總經理，調配適當?shù)馁Y源予以執(zhí)行，為相關方創(chuàng)造更多的價值二、今年針對質量管理體系持續(xù)改進所做的工作本公司按照gbt1900lxx標準，建立了質量管理體系確定過程形成文件，并對體系的實施、保持和改進作出規(guī)定，持續(xù)改進其有效性，增強顧客滿意度。（一）根據(jù)管理評審報告中提出的加強體系文件的充分性、完整性要求，結合公司體系運行的實際情況，對體系文件使用中發(fā)現(xiàn)的問題進行了修改、換版，通過換版增強了體系文件的操作性，完善體系文件的充分性和完整性，實現(xiàn)了對體系文件的持續(xù)改進。（二）為實施、保持質量管理體系，滿足顧客要求，增強顧客滿意度，達到運行管理體系所需的人力資

6、源配置，建立符合體系要求的現(xiàn)代人力資源管理機制，為公司的全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展提供強有力的支持，結合公司實際，分別從人員招聘配置、培訓發(fā)展、績效管理、人才評價體系建設等方面制定了人力資源規(guī)劃以便使人力資源的提供不斷滿足企業(yè)發(fā)展的需要，并持續(xù)改進其有效性。（三）為更好實現(xiàn)公司的年度質量目標，我們對公司年度質量目標進行分解，并得出部門的季度目標，并對過程進行監(jiān)視和測量，以便及時發(fā)現(xiàn)影響目標實現(xiàn)的因素進行整改以確保滿足顧客的要求，持續(xù)改進過程的有效性。通過今年第二季度對各部門各主要控制過程的監(jiān)視和測量，各部門基本能按體系要求進行工作。通過內部審核前三天對審核小組的專項檢查，對內審員配置、審核計劃編制

7、、各部門準備方面進行了監(jiān)視測量，通過分析能保證內審過程實現(xiàn)策劃結果，事實也證明此次內審取得了不錯的效果。存在的問題：根據(jù)監(jiān)視測量的結果，如發(fā)現(xiàn)過程運行情況未達到預期效果時，由相關部門采取相應的糾正或糾正措施并進行驗證，具體按不合格品控制程序和糾正措施控制程序進行控制。在過程監(jiān)視和測量及其后采取的措施中，采用適當?shù)慕y(tǒng)計技術，進行統(tǒng)計分析。（四）預防措施預防措施為消除潛在不合格的原因，防止不合格的發(fā)生，企管部在今年組織有關部門識別和制定預防措施，并制作了XX預防措施記錄匯總預防內容主要涉及到銷售中潛在的影響顧客滿意度的因素、生產中可能產生不合格品因素、瀝青儲存中潛在的安全隱患進行了有針對性的培訓并

8、制定相關的預防措施，通過跟蹤并記錄所采取預防措施的結果，對所采取預防措施評價是有效的。企管部下一步將對有效的預防措施，在相關文件中做出永久更改，持續(xù)改進有效性。三、調查發(fā)現(xiàn)持續(xù)改進工作存在的問題職責不清，工作流程不明確影響部門開展持續(xù)改進工作，如在監(jiān)督審核中發(fā)現(xiàn)生產采購控制部與瀝青分公司在相關原料采購、計劃下達完成控制方面文件職責描述與實際工作不符。公司質量目標明確了公司工作要求和持續(xù)改進方向，公司質量方針提供了制定質量目標的基礎，公司質量方針中有“以科技求進步”的內容，但質量目標中設置與科技進步相對應的指標。另外各部門在目標分解時主要根據(jù)各職能職責任務予以確立。但生產控制采購部的部門目標中卻

9、有“出庫產品一5次性合格率指標”明顯與現(xiàn)行體系文件中對部門職責描述不符合。態(tài)度問題、部門管理松懈也是影響持續(xù)改進的重要因素，如通過內審發(fā)現(xiàn)仍有很多部門對各自部門的職責還有不夠清晰的地方，明顯對質量管理手冊以及相關程序、作業(yè)文件理解不夠，更談不上運用。工作缺乏創(chuàng)新，一味循規(guī)蹈矩，缺少對現(xiàn)行作業(yè)指導文件的合理質疑也是影響持續(xù)改進的重要因素。四、今后持續(xù)改進的方面（一）完善公司質量目標、各部門分目標以明確工作要求和改進方向（二）完善質量管理體系文件，特別對部門職責、工作流程按照公司實際情況進行相應改進。（三）通過內部審核、日?？己丝荚u檢查和外部對顧客調研調查數(shù)據(jù)，分析研究改進措施，尋求不斷改進的機會

10、并安排實施改進活動。（四）實施糾正和預防措施，實現(xiàn)不斷改進。（五）根據(jù)管理評審中評價改進措施的效果，完善相關文件及流程實現(xiàn)不斷改進。五、公司質量管理體系持續(xù)改進的幾點建議針對質量管理體系持續(xù)改進存在的問題，建議從以下四6個方面加強持續(xù)改進工作，確保體系的有效運行。（一）端正貫徹質量管理體系的態(tài)度，提高對iso9001：xx標準的認識，實施全員質量管理。從公司兩年體系運行來看，廣大干職員工對體系的了解和掌握已具備了一定的理論和實踐基礎，對推行體系有了較好的認識。但員工的素質和認識還遠遠不能達到質量管理的要求，還不能很好的將其運用到工作中去。如對各部門的職責還有不夠清晰的地方，對質量管理的認識普遍

11、不夠系統(tǒng)和全面等，為此對如何運用其為企業(yè)管理服務還需做大量的工作。（二）在今后的體系運行中，需要不斷加強培訓，提高全員對iso9001：xx標準的理解和認識，重點進行以下三個主要方面的培訓，一組織相關人員進行內審員外培，彌補因人員調動、離職等原因造成的專業(yè)人員缺乏，提高內審水平。二組織全員培訓，各部門每季度組織部門人員學習培訓，重點對各部門領導進行質量目標、部門職責、企業(yè)管理等方面培訓，不斷深化認識，提高管理效果。三對特殊崗位、生產崗位進行專業(yè)技能培訓，堅持全員參與，把質量管理貫徹到每一個工作環(huán)節(jié)中去，并把公司經營管理理念和要求充分融入質量管理的各個環(huán)節(jié)。（三）把握iso9001。xx標準的精

12、髓，制定切實可行的體系文件，確保其“系統(tǒng)化、持續(xù)化、可操作性”。精心7策劃、制定和改進體系文件是實施質量管理體系有效性的關鍵。各部門應根據(jù)實際制定本部門具有可測量性的科學的質量目標；要落實各部門管理職責，修訂崗位人員的職責權限，完善相關工作流程，使每位員工都能按其職責權限展開工作；要建立持續(xù)改進的機制，隨時對不實用的文件進行修正，以確保文件的可操作性。（四）強化監(jiān)督考核機制，促進質量管理體系的有效運行。建立行之有效的質量監(jiān)督機制，形成事事有人管，處處有考核的制度。對出現(xiàn)不符合在采取糾正和預防措施的同時，及時改進、完善相關制度、流程避免不符合情況再次出現(xiàn)；實施有效的內部審核，采取不定期的內審方式

13、，及時發(fā)現(xiàn)體系運行中存在的問題，及時采取糾正措施，實現(xiàn)持續(xù)改進。（五）建立“pdca”管理模式，推動質量管理體系的持續(xù)改進。在全員質量管理的前提下，倡導對每一個項目、每一項工作推行“pdca”（plan:策劃；do：實施；check:驗證；action:改進）的循壞管理模式，通過質量方針、目標考核、經營過程的監(jiān)視和測量、內部審核、數(shù)據(jù)分析、預防和糾正措施、管理評審等日常工作促進質量管理體系的持續(xù)改進。iso質量管理體系是服務于企業(yè)管理的，通過宣傳、學習、推進、改進的一個過程，使iso質量管理體系真正成為8公司的一個常規(guī)管理工具，通過體系的持續(xù)改進，不斷滿足公司發(fā)展的需要，使質量管理體系在持續(xù)改

14、進中綻放出其提高管理效益、提升企業(yè)競爭力的無窮力。第二篇：質量持續(xù)改進神經內一科質量持續(xù)改進時間：XX年10月20日地點：神內科醫(yī)生辦公室參加人員：XX主任醫(yī)師、XX副主任醫(yī)師、XX主治醫(yī)師、XX、XX、XX住院醫(yī)師主持人：XX主任醫(yī)師記錄人：XX住院醫(yī)師一、總結本月工作完成情況XX主任醫(yī)師。今天我們召開科室質量管理小組會議，研究醫(yī)療質量持續(xù)改進工作，我先總結一下本月工作情況。（1）工作量：8月份我科共收治138人，出院140人，好轉131人，總收入58萬（見表1）.病人執(zhí)行首診負責制，無推諉病人，無投訴表1XX501005007月份8月份9月份7月份8月份9月份7月份9月份8月份7月份8月份

15、7月份9月份8月份9月份1175150138217612314036260589月份延襲新農合報銷新規(guī)定，避免過于濫收住院病人，限制病人入院人數(shù)，9月底10月初為全縣農忙時節(jié)，病人就診及住院人數(shù)明顯下降，這是我科多年入住院病人情況的一大特點。病情相對輕的病人平均住院日縮短，所以出院人數(shù)較8月份增加，2）質量持續(xù)改進情況：8月份出入院診斷符合率94.1%，好轉率97%，實際病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于農忙時節(jié)，病情相對輕的病人平均住院日縮短，但病情重的病人相對總住院人數(shù)住院率增加，平均住院日較8月份延長。經過學習危重患者搶救制度、流程，加強專業(yè)知識

16、培訓，提高個人專業(yè)素質，病人住院人數(shù)下降，但病情好轉率升高，提高了診療質量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小時完成主治醫(yī)師首次查房記錄29份，24小時完入院記錄30份、病例討論記錄3份、交接班記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄；12小時內完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄，發(fā)現(xiàn)2例危急值未及時記錄。入院8小時內完成首次病程記錄30份：完成術后首次病程記錄。9月份48小時主治查房較8月少1例，需嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，完善病歷書寫規(guī)范，24小時入院記錄書寫完成情況較8月份好。（見表2）；表230.23029.829.629.429.22928.828.6

17、28.48月9月8月9月首程303048h主治3029入院記錄2930常規(guī)會診當日均能完成，急會診10分鐘內到場，會診醫(yī)師有主治醫(yī)師以上的人承擔。嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，嚴格一二線聽班制度。但上述制度有個別醫(yī)師未能嚴格執(zhí)行，嚴格執(zhí)行會診制度，9月份抽查20例會診記錄，仍發(fā)現(xiàn)會診單時間與醫(yī)囑不一致，但書寫內容過于簡單5例，較8月份減少，書寫內容完整15例，較8月份增加，會診書寫完整率有所提高。（見表3）表3書寫簡單577月份8月份9月份6在日常診療中，嚴格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，未發(fā)現(xiàn)溝通中有病例未書寫授權委托書，8月份抽查20份，有20份病歷書寫授權委托書，較7月份減少，但發(fā)現(xiàn)2例未及時簽字，有3

18、例臨床路徑知情同意書，均書寫完整并及時簽字。（見表4）。表4書寫xx7月8月9月19合理用藥情況。嚴格掌握抗生素的適應癥，根據(jù)藥敏+培養(yǎng)，合理應用抗生素，并及時記錄上報，對于限制用藥及時上報醫(yī)務科申請用藥。未發(fā)現(xiàn)更改醫(yī)囑記錄不及時的情況，發(fā)現(xiàn)應用抗生素前部分未行藥敏+培養(yǎng)，有部分行血常規(guī)及影像學檢查。無多重耐藥菌感染病例。無藥物不良反應，無輸血病例?；颊叱椴?0份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，較8月份有所下降（見表5）。表5抗生素使用3025xx1050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用（3）臨床路徑。臨床路徑入圍20

19、人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染，1例合并糖尿病，冠心病，退出臨床路徑。1例病情持續(xù)加重。8例變異，11例因治療效果好，恢復快，提前出院，為正性變異，1例為負性變異，要求繼續(xù)住院治療，為患方變異。(4)單病種管理。單病種上報工作較7月份有改進，能及時準確上報，能做到出院1天內及時上報。二、存在的問題與不足XX：(1)部分醫(yī)師不熟悉三級醫(yī)師查房制度，未能做好48小時內主治醫(yī)師查房，個別病程未注明某某醫(yī)師查房記錄：查房前住院醫(yī)師未做好充分準備工作如：病歷及輔助檢查結果報告不詳細，病情變化觀察不詳細。(2)手衛(wèi)生：大家查體前后能及時洗手，但查房時接觸不同患者前后未能用快速手消毒劑消毒雙手，進行

20、無菌操作前部分醫(yī)師未能洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。XX：(1)上月質控重點三級醫(yī)師查房制度，科室已經進行了培訓、考核，1查房前住院醫(yī)師的準備工作不充分：報告病歷摘要不主要存在以下幾個問題：O2三級詳細，檢查化驗結果匯報不完全，不能提出對該病需進一步解決的問題；03住查房記錄雷同較多，內容空洞，缺少調理，體現(xiàn)不出三級查房醫(yī)師的差別；O院醫(yī)師對所管病人實行24小時負責制，實行早晚查房，個別醫(yī)師未能完全履行。(2)上月終末病歷檢查存在問題較8月份明顯減少，但仍有一些問題：醫(yī)療保險報銷意外藥物未及時讓患者家屬簽字，個別醫(yī)生現(xiàn)病史敘述不詳細，上級醫(yī)師查房缺少分析內容，危急值處理未及時病程記錄。三、提出

21、整改措施XX任：(1)三級醫(yī)師查房制度學習：大家對三級查房的內容能掌握，但執(zhí)行情況完成不夠好，每個人自己安排時間學習三級醫(yī)師查房制度，并將每項內容完善實施，將于下月仍重點考核醫(yī)師的執(zhí)行情況，對于考核不合格人員進行再培訓、再考核。神經內科病種多，疑難病例多，患者相對多，患者容易出現(xiàn)病情變化，因此大家應熟練掌握三級醫(yī)師查房制度，努力學習專業(yè)知識，加強對病人負責管理，熟悉自己負責的病人，及時向上級醫(yī)師報告病情變化，提高個人診療水平。（3）提高醫(yī)療服務質量。加強科室宣教，在走廊宣傳欄中制作腦血管病、癲癇宣教材料，制作腦動脈支架植入、動脈瘤栓塞宣傳教材，由護士長負責。提高醫(yī)生各自的水平，提高患者的認知度

22、，加強與患者的溝通，應積極做好隨訪工作，一是對疾病的轉歸進行追蹤，提高我們自己的水平；二是仍患者感受到醫(yī)護人員的關心，在出院小結中加上我們病區(qū)醫(yī)療組醫(yī)生的聯(lián)系方式，為患者提供更好的服務。（4）加強手衛(wèi)生規(guī)范。按照洗手指征在操作前后及時洗手，不方便洗手時用快速手消毒劑，護士長給每位醫(yī)護人員各備1瓶干手消毒劑。四、部署本月質控重點醫(yī)患溝通制度。醫(yī)患溝通的時間，內容，方式及醫(yī)患溝通的技巧，并做好醫(yī)患溝通記錄的要求。第三篇：護理質量管理與持續(xù)改進護理質量管理與持續(xù)改進什么是護理質量管理。護理質量管理是指按照護理質量形成過程和規(guī)律，對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協(xié)調和控制，以保證護理服務達到規(guī)

23、定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。護理質量標準護理質量管理首先必須確立護理質量標準，有了標準，管理才有依據(jù)，才能協(xié)調各項護理工作，用現(xiàn)代科學管理方法，以最佳的技術、最低的成本和時間，提供最優(yōu)良的護理服務。護理質量標準：急救護理管理考核標準病房管理質量標準分級護理質量標準護理安全管理質量考核標準護理文書質量考核標準優(yōu)質護理質量考核標準中醫(yī)特色護理質量考核標準手術室、供應室、血液透析室、急診室護理質量標準護理質量管理的意義：護理質量是衡量醫(yī)院服務質量的重要標志之一。質量保證能提高患者的滿意度。是護理管理者的中心任務，也是醫(yī)院護理工作的主要目標。護理質量管理的原則：患者第一、預防為主、事實和數(shù)據(jù)

24、化、以人為本，全員參與、質量持續(xù)改進。護理質量管理的目的：通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質服務的目的護理質量管理目標急救物品合格率100%（100分合格）優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100%護理工作滿意度$98%基礎護理合格率$95%（90分合格）特護、一級護理合格率$95%（95分合格）護理表格書寫合格率$98%（95分合格）護理人員繼續(xù)教育合格率100%護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護理技術操作合格率$95%

25、（90分合格）護理人員參加考試考核人數(shù)達100%開原中醫(yī)院護理質量管理組織結構為了加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理，進一步提升醫(yī)院護理服務質量，把好護理安全關，經研究決定成立xx年護理質控領導小組。組長：副組長：成員：優(yōu)質護理質控小組：分組情況：中醫(yī)護理質控小組：病房管理、急救藥械質控小組：換藥室、注射室、供應室、手術室、血透室質控小組：護理文書質控小組：分級護理、健康教育質控小組：院內感染控制領導小組：改進方案：護理質量改進方案一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質量控制小組及崗位職責。二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質量標準三、認真組織對各項質量標準的學習、并落實。四、護理各級質量控制組織認真履行職

26、責，按計劃定期進行質量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進六、質量控制小組及時將檢查結果匯總，并上報科室及護理部。七、護理部每月定期或不定期質量檢查，并召開評估會，反饋信息八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。九、護理質量檢查結果作為科室進行持續(xù)質量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。十、鼓勵不良事件的主動上報十一、加強護理人員規(guī)范服務的督查力度護理部質控管理委員會職責【工作職責】1、負責全院護理質量控制管理。2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。3、制定并完成年、

27、季、月、周質控計劃。4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。5、匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。7、定期組織相關護理人員進行有關內容講課質量管理委員會工作安排【工作安排】1、全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內容包括。綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內容。病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術

28、室、供應室、急診室、血液透析室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務等。重點檢查內容。針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術室、急診等重點部門重點檢查。滿意度調查：根據(jù)不同科室制定滿意度調查表，全院每季度進行一次滿意度調查，出院病人滿意度調查。夜間護理質量：每日安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質量。護理文書檢查。每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場抽查相結合的方式。3、每月將檢查結果納入質控，在護士長例會上反饋檢查結果，制定改進措施，并落實改進情況。4、每季度對科護士長及病區(qū)護士長的工作質量全面檢查一次。5、每季度在護士長例會上進行護理不良

29、事件分析，每半年全院護士講評。6、年終匯總1年檢查結果，向醫(yī)院提供獎懲依據(jù)病區(qū)質控組職責【工作職責】1、按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質量進行檢查。2、科內存在問題及時反饋，提出改進措施。3、定期匯總檢查結果，結合大科質控及護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。病區(qū)質控組織工作安排1、制定護理質控季度、月、周重點，并完成。2、檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容。3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結果，在護士晨會反饋，及時改進。5、每月將大科質控組、護理部質控組檢查中存在問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并

30、在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。6、每季度與科室質量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；颊叩娘L險評估情況、手術部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。7、對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規(guī)，報護理部審批、備案。質量管理活動【工作職責】1、掌握專項護理質量最新的信息，為護理質量管理提供參考依據(jù)。2、針對專項護理質量進行縱向、深入的管理。3、為護理部各項質量標準的制定、修訂提出參考意見。4、發(fā)現(xiàn)專項護理質量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，

31、體現(xiàn)持續(xù)質量改進。工作職責5、組長職責：確立小組活動所預期達到的目標，制定年度活動計劃，指導每項活動，做好年終小結，負責小組成員的培養(yǎng)和調動，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項工作，協(xié)調關系，資料整理，并為護士長出謀劃策；組員職責：小組成員服從組長的安排，積極參加各項活動。質量管理獎懲辦法摘要1、對合格的護理文書每份獎勵5元2、全年科室病人滿意度達98%的按病人數(shù)每人次獎勵20元。3、護理質控人員工作認真負責，全年無安全事故和重大護理糾紛，科室獎勵1000元，個人獎勵600元。4、其它獎懲辦法按醫(yī)院管理有關規(guī)定執(zhí)行護理質量管理模式（一）pdca循環(huán)管理（又稱戴明循環(huán)）1概述pdca管理循環(huán)就是按照

32、計劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）處理（action）4個階段來進行質量管理，并循環(huán)不止進行下去的一種管理工作程，由美國質量管理專家戴明提出2.步驟（1）計劃階段：計劃階段包括制定質量方針、目標、措施和管理項目等計劃活動。這一階段分為4個步驟：調查分析質量現(xiàn)狀，找出存在的問題；分析調查產生質量問題的原因；找出影響質量的主要因素；針對主要原因，擬定對策、計劃和措施。（2）執(zhí)行階段。執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個步驟。它是按照擬定的質量目標、計劃、措施具體組織實施和執(zhí)行。（3）檢查階段。是管理循環(huán)的第6個步驟。它是把執(zhí)行結果與預定目標進行對比，檢查計劃目標的執(zhí)行情況。在此階段，應對每一項階

33、段性實施結果進行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問題、總結經驗、分析失敗原因，以指導下一階段的工作。（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進：整個醫(yī)院是一個大的pdca循環(huán)小環(huán)支撐大環(huán)（2）階梯式運行，每轉動一周就提高一步各科室上報護理缺陷分析：10個護理單元一季度共上報54起，60人次上報護理不良事件1件各科室上報護理缺陷分析：1執(zhí)行醫(yī)囑錯誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結果后未在醫(yī)囑單上顯示結果、未皮試提前加藥等等2用藥錯誤4例。包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯誤、未簽滴速、提前拔針等8例。4院內感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無菌包過期、未消毒的包放

34、在無菌柜內、手術包忘貼標簽。5基礎護理存在的問題6例包括使用三腔二囊導尿管不規(guī)范導致漏尿、輸氧管折疊未及時發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術病人未告知臥位和6中醫(yī)護理方面4例包括發(fā)放中藥不及時、文書書寫未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例包括巡視病房不及時影響工作質量。發(fā)生缺陷的原因分析1人力資源較為緊張導致巡視病房不及時2工作人員責任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實不夠，科室處罰不力。4質控人員履職不夠，督查不及時。5工作人員基本功不扎實，操作錯誤中醫(yī)護理水平欠缺。改進措施：1、各科室定期整改，向護理部上報書面整改措施。2、調相關科室頻頻出錯的員工離開護理崗位，對少數(shù)員工談話，并扣除當月質

35、控獎勵基金。3、召開質控分析會，發(fā)揮管理者的積極性4、組織業(yè)務講課，加強“三基三嚴”訓練和學習，落實全年培訓計劃和質控目標。第四篇：護理質量管理持續(xù)改進方案護理質量管理持續(xù)改進方案1、根據(jù)醫(yī)院總體計劃，結合本科室的特點及工作重點，由護士長或護理負責人及時制定本科的年護理工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。2、護理部根據(jù)“pdca”質量管理循環(huán)法，制定完善質控標準，每月按各科工作計劃及護士長崗位責任制要求進行檢查、指導，清晰知道各科護理工作實施及落實情況。3、醫(yī)院護理質量管理小組對各科護理工作每月質控一次，科室質控組及護士長對科室護理工作每周質控不少于一次。4、護理部將每次檢查結果及

36、時匯總、反饋給各相關科室及人員，并指出每月質控中的重點問題，各科護士長根據(jù)本科存在的重點護理問題，制定整改措施（如需護理部協(xié)助解決問題，及時上報），并組織落實。整改措施由科室備案，護理部檢查。各科反饋的重點護理問題在下次質控中作為重點質控內容。如同樣護理問題未及時整改，根據(jù)護士長崗位責任制評分標準進行加倍扣分，并與績效考效掛鉤，記錄存檔。5、護理部對科室反映的困難，進行具體分析，并聯(lián)系相關部門協(xié)助解決，處理情況記錄在案，以便后續(xù)工作的跟蹤及整改。6、為了保證護理工作質量的持續(xù)改進，護士長崗位責任制考核及護理質控情況將作為護士長績效考核、優(yōu)秀護士長評選、護士長聘任的重要參考依據(jù)。醫(yī)院護理部第五篇

37、：急診質量管理與持續(xù)改進急診質量管理與持續(xù)改進（四）主要專業(yè)部門質量管理與持續(xù)改進急診質量管理與持續(xù)改進25（一）合理配置急診人力資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（五）開展急救技術操

38、作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度（六）住院、轉診、轉科服務流程管理（七）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（八）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。九）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（十）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。15、有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。（2）有明確的會診時

39、限規(guī)定。（3）相關科室與人員均能知曉與遵循。（4）主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。36、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（）有急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。3、主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監(jiān)管。4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。急診質量管理與持續(xù)改進25（1）專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師具備獨立工作能力4急診科為一級臨床科室，必備內、外、兒專業(yè)；2急診科固定人員上75%；應具有執(zhí)業(yè)注冊三年以上臨床經驗的醫(yī)師擔任急診工作。（查急診各科排班表

40、，缺一個必備專業(yè)，扣2分；急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員）3、醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。4、有急診醫(yī)護人員培訓考核機制。5查人事科資料和急診排班，急診科固定人員V75%，扣1分；發(fā)現(xiàn)資格不符醫(yī)護人員獨立從事急診工作，1人扣1分。（2）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間不應超過72小時61制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預案，確?！熬G色通道”的暢通，貫徹首診負責制，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標準決定病人留觀或住院，病區(qū)應妥善安排，不得推諉；2急診科應為獨立

41、的醫(yī)療區(qū)域，有專門的出入門，急診門前車道通暢；（急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求；急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求；急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7X24小時服務；急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰；急診科有完善的急診手術室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要）。3設置急診收費窗口、診室、搶救室、監(jiān)護室、觀察室、治療室、手術（清創(chuàng)）室，各區(qū)域標志醒目；觀察床設置不少于核定床位的3%，手術床上1張；4設置急診藥房，提供24小時服務，保證滿足患者醫(yī)療需求（因患者緊急、特殊需求而急診藥房未備藥品，院內應保證1小時內到位，院外應1

42、2小時到位，并有相應的應急預案備查）；5檢驗、放射、ct、超聲、輸血等醫(yī)技部門為急診科提供全天24小時服務，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要；6急診留觀病人不得超過72小時；7危重病人收住院應有專車、專人護送。（1.急診搶救工作制度及預案，缺1項扣2分；現(xiàn)場考核5位急診工作人員對制度與預案的知曉程度，1人不合格扣1分；現(xiàn)場查看綠色通道不暢通，有推諉急診病人的情況不得分；2急診門前回車道不暢，扣1分；3急診未設置必要的功能區(qū)，1項扣1分，各區(qū)域標志不醒目，扣1分；觀察床設置少于核定床位的3%，扣1分；無手術床，扣1分；4急診藥房不能保證滿足急診患者的醫(yī)療需求扣1分；5查排班表，檢驗、放射、ct、超

43、聲、輸血等醫(yī)技部門1個科室不能為急診科提供全天24小時服務，扣2分；6查急診留觀病人，超過72小時，1例扣1分；7危重病人收住院沒有專車、專人護送，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。（3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高41急診會診醫(yī)師10分鐘到位；急診救護車10分鐘出車；2危重病人搶救應有主治醫(yī)師以上指導或主持；3搶救成功率$80%。實地抽查，急會診醫(yī)師10分鐘內不能到位或資格不符合會診醫(yī)師要求，1人扣2分；未按會診要求攜帶相應器械，扣1分；救護車出車超過10分鐘扣2分；2危重搶救無主治醫(yī)師以上指導或主持，1例扣1分；3搶救成功率V80%，扣1分。（4）運行病歷的監(jiān)控與管

44、理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容41觀察病歷按病歷書寫規(guī)范要求進行書寫；2搶救登記完善，各種搶救措施及時記錄；開展質量監(jiān)控活動，確保醫(yī)療安全。1查5份觀察病歷的書寫質量，記錄不及時，每份扣1分；記錄不規(guī)范，每份扣1分；2急危重病人的搶救記錄不及時、不完善1項扣1分；3查急診質量管理記錄，未開展質量監(jiān)控扣1分、不完善扣1分。（5）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用71急救設備齊全，并處于完好、應急備用狀態(tài)，應有設備：心電圖機、心臟起搏/除顫儀、心電監(jiān)護儀、呼吸機、氣管插管、洗胃機、吸引器、直接喉鏡，本科有或院內能在30分鐘內提供b型超聲波儀，床邊x光機服務；

45、應備有產包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導尿包、氣管插管包、洗胃包等；2醫(yī)務人員熟練掌握各種設備操作。心肺復蘇（包括徒手心肺復蘇）、洗胃、除顫器、呼吸機應用、中心靜脈壓測定、氣管插管等。設備不齊全或處于非完好狀態(tài)，1件不符合要求，扣2分；現(xiàn)場考核醫(yī)護人員各2人操作各種設備情況，1人不合格，扣2分。加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（重點）（1.有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，保障患者優(yōu)先收住入

46、院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。）22、建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（重點）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。5、根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。23、醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案。1.急診科有根據(jù)預案制定的大規(guī)模搶救工作流程。有大規(guī)模搶救登記與總結分析，反饋和持續(xù)改進措施。24、完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2.有部門間協(xié)調機制，并有專人負責。能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5、有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。6、.