腦挫傷的疾病查房

1、腦挫傷的疾病查房護(hù)理查房?jī)?nèi)容概要匯報(bào)病史護(hù)理評(píng)估護(hù)理查體護(hù)理計(jì)劃相關(guān)知識(shí)提升基本資料患者男性，蔣崢國(guó)， 歲，初中文化，農(nóng)民，已婚，育有子女。無(wú)藥物過(guò)敏史?；颊咭鸦椋硎苻r(nóng)保，初中文化。無(wú)煙酒不良嗜好。家人關(guān)心積極配合治療護(hù)理。病 史 匯報(bào)26床患者蔣崢國(guó)，男，42歲，住院號(hào):5006271予2013-07-16。因“外傷致頭部疼痛出血約小時(shí)”入院，當(dāng)時(shí)有短暫昏迷史。急診頭顱CT示：右外側(cè)裂縱裂見(jiàn)片狀高密度影，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳葉腦挫傷？左側(cè)頂骨后部骨折可疑，左側(cè)枕頂部軟組織腫脹明顯。病 史入院查體：精神軟弱，訴頭痛評(píng)分3分，頭暈，無(wú)惡心嘔吐。意識(shí)清，雙側(cè)瞳孔正常。左側(cè)枕頂部見(jiàn)一長(zhǎng)約3cm縫

2、合傷口，包扎敷料干燥，呼吸平穩(wěn)，四肢活動(dòng)好。T36.9，P76次/分，R20次/分，BP130/82mmHg,SPO2 100%，予一級(jí)護(hù)理，禁食，鼻塞吸氧3升/分，心電監(jiān)護(hù)，消炎，止血，護(hù)腦，鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療。 跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)分 6分，壓瘡危險(xiǎn)因子評(píng)分21分。予跌倒/墜床標(biāo)識(shí)，加雙側(cè)床欄，加強(qiáng)陪護(hù)，巡視，及時(shí)應(yīng)急電鈴，向病人介紹環(huán)境，宣教疼痛評(píng)分，指導(dǎo)其保持傷口清潔干燥。入院診斷腦挫傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱骨骨折頭皮血腫頭皮挫裂傷住 院 病 情 概 況7.16復(fù)查頭顱CT示：蛛血，兩側(cè)額葉底部腦挫傷，左側(cè)頂骨后部骨折可疑，左側(cè)枕頂部軟組織腫脹明顯。 血常規(guī)示：白細(xì)胞109/l。 予苯巴比

3、妥0.1g im、2次/日，磺芐西林鈉針3.0g ivgtt 、2次/日，甘油果糖250ml ivgtt 、2次/日。病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑改半流質(zhì)飲食 血常規(guī)示：白細(xì)胞109/l 。停苯巴比妥、甘油果糖，改甘露醇150 ml ivgtt 、3次/日。 。因欠費(fèi)停神經(jīng)節(jié)苷脂與奧拉西坦改比啦西坦護(hù)腦 生化血示：甘油三脂。?；瞧S西林鈉。頭痛明顯加地塞米松針5mg ivgtt 、1次/日。復(fù)查頭顱CT示：兩側(cè)顳葉底部腦挫傷，蛛血，較前片好轉(zhuǎn)，左側(cè)頂骨后部骨折可疑。 停地塞米松針，血常規(guī)示：白細(xì)胞12109/l，停心電監(jiān)護(hù) 。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷1.疼痛 ：與腦外傷有關(guān)：與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)：與外傷和長(zhǎng)期臥

4、床有關(guān)：長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)6.焦慮:與顱腦損傷的診斷和擔(dān)心治療效果有關(guān) 。7.潛在并發(fā)癥：腦疝。疼痛 ：與腦外傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：疼痛好轉(zhuǎn)護(hù)理措施臥床休息 遵醫(yī)囑適當(dāng)給鎮(zhèn)靜、止痛藥 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食，腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重在正常范圍內(nèi)）護(hù)理措施：給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。，定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重、血糖、電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的供給量和配方。 有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和免疫抑制劑有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者體溫高時(shí)能及時(shí)處理，使體溫在正常范圍。護(hù)理措施： 1. 定期監(jiān)測(cè)體溫，以

5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化。 2. 預(yù)防感染指導(dǎo)，保持環(huán)境清潔。 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損護(hù)理措施1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)?；颊咂つw完整無(wú)破損便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次護(hù)理措施1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)口服溫開(kāi)水。3）指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。護(hù)理措施：護(hù)士應(yīng)當(dāng)給予患者信任感，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，技術(shù)

6、熟練，取得患者的信任，使其積極配合治療和護(hù)理工作，同時(shí)講明各項(xiàng)治療操作的必要性。 焦慮：與意外創(chuàng)傷的刺激和費(fèi)用有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。1.體位：抬高床頭30，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線(xiàn)上。2.密切觀察及記錄病人的意識(shí)狀態(tài)，瞳孔，生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，因警惕腦疝發(fā)生。3.觀察有無(wú)腦脊液漏，嘔吐及嘔吐物的性狀，有無(wú)劇烈頭疼或煩躁不安等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，注意最近一次CT掃描結(jié)果。4.遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法。5.避免造成顱內(nèi)壓突然增高的因素：躁動(dòng)，高熱，劇

7、烈咳嗽，便秘，血壓高等。護(hù)理評(píng)價(jià)患者頭痛頭暈情況好轉(zhuǎn)患者意識(shí)瞳孔未發(fā)生改變，沒(méi)有出現(xiàn)腦疝征象患者體溫，大便正?；颊唧w重，電解質(zhì)情況正?；颊呶闯霈F(xiàn)因臥床造成的皮膚壓瘡患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療腦挫裂傷 （Cerebral contusion and laceration） 概念：外力打擊頭部引起腦膜、腦血管及腦組織破損、出血時(shí)稱(chēng)之。其特點(diǎn)：昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，程度深，有相應(yīng)的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)。表現(xiàn)： 、意識(shí)障礙 昏迷長(zhǎng)，30分鐘數(shù)小時(shí)數(shù)天數(shù)月。 2、局灶體征 常有錐體束征，對(duì)側(cè)偏癱、感覺(jué)失語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)，視聽(tīng)障礙、癲癇發(fā)作等，如損傷“啞區(qū)”可無(wú)癥狀。 3、頭痛、嘔吐。 4、顱內(nèi)壓增高和腦疝。即生命體征改變（庫(kù)欣氏綜合征）； 早期 P R BP 晚期 P R BP或不規(guī)則或驟停，T（中樞性高熱）。 5、X線(xiàn)、CT、MRI等可見(jiàn)中線(xiàn)移位明顯，并可刪除顱骨骨折和血腫。 相關(guān)知識(shí)提升傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高，脈搏慢而有力，呼吸淺慢（二慢一