腦血管疾病的病因及危險(xiǎn)因素

1、腦血管疾病的病因及危險(xiǎn)因素教 學(xué) 目 標(biāo)【掌握】各型腦血管疾病病人的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；【熟悉】腦血管疾病的分類；腦血管疾病的病因及危險(xiǎn)因素；各型腦血管疾病的臨床表現(xiàn)。【了解】各型腦血管疾病的診斷與治療要點(diǎn)。 腦血管疾病概述腦血管疾病CVD是各種由各種病因使腦血管發(fā)生病變導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病的總稱 。急性腦血管疾病又稱腦血管意外，是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦血液循環(huán)和功能缺損的臨床事件。一、腦血管疾病的定義常見病 多發(fā)病 120-180/10萬(wàn)三大死亡原因之一 100萬(wàn) /年遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾 75%社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān) CVD 二、腦血管疾病的分類情況根據(jù)起

2、病情況：將腦血管疾病分為急性和慢性兩種類型。 根據(jù)神經(jīng)功能缺失病癥的持續(xù)時(shí)間分為：短暫性腦缺血發(fā)作transient ischemic attack，TIA小于24小時(shí)和腦卒中超過24小時(shí) 根據(jù)病理性質(zhì)可分為：缺血性卒中又叫腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞和出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血 一、分類腦血管疾病急性慢性TIA腦卒中中風(fēng)缺血性腦梗死出血性腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血我國(guó)腦血管疾病分類草案、顱內(nèi)出血 1、頸動(dòng)脈系統(tǒng) 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血 2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 2、腦出血、腦供血不足 3、硬膜外出血、高血壓腦病 4、硬膜下出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦梗死（頸動(dòng)脈系統(tǒng)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）

3、、顱內(nèi)血管畸形 1、腦血栓形成、腦動(dòng)脈炎 2、腦梗塞、腦動(dòng)脈盜血綜合征 3、腔隙性梗死、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥 4、血管性癡呆、顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作、腦動(dòng)脈硬化癥二、腦血管疾病的發(fā)病情況我國(guó)19861990年大規(guī)模人群調(diào)查發(fā)病率109.7217/10萬(wàn)患病率719745.6/10萬(wàn) 死亡率11614108/10萬(wàn)男：女比例 1.31.7：1發(fā)病率、患病率和死亡率隨年齡增長(zhǎng)45歲后增長(zhǎng)明顯，65歲以上人群增長(zhǎng)更顯著，75歲以上發(fā)病率是4554歲組58倍。 發(fā)病率與環(huán)境、飲食習(xí)慣和氣候等因素有關(guān)我國(guó)腦卒中總體分布呈北高南低、西高東低的特征，緯度每增高5度，腦卒中發(fā)病率增加64.0

4、/10萬(wàn)，死亡率增加6.6/10萬(wàn) 一年四季均可發(fā)病一般冬季多于夏季，由于各地氣溫，氣壓溫度不同 三、腦的血液供給一腦動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)前循環(huán)供給眼部和大腦半球前3/5局部；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)后循環(huán)供給大腦半球后2/5局部。最重要的是腦底動(dòng)脈環(huán)Wills環(huán)，由大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成。二腦靜脈系統(tǒng) 由腦靜脈和靜脈竇組成。靜脈竇包括：上矢狀竇、直竇、海綿竇、橫竇和乙狀竇。復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)腦血液供給復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈：椎基底動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈供給大腦半球的前3/5血液供給大腦半球的后2/5血液小腦和腦干大腦后動(dòng)脈小腦后下動(dòng)

5、脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：供給眼部和大腦半球前3/5局部 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：供給大腦半球后2/5枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液 腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))的構(gòu)成及意義 由雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成。使兩半球及兩個(gè)供血?jiǎng)用}系統(tǒng)間的血供相互代償。但腦深部穿動(dòng)脈的吻合支較少，腦血流的調(diào)節(jié)和代償作用較差。大腦血管構(gòu)造特點(diǎn)腦動(dòng)脈： 內(nèi)膜層厚，有較興旺的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動(dòng)脈幾乎沒有搏動(dòng)，這樣可防止因血管波動(dòng)影響腦功能。腦靜脈： 腔大壁薄彈性差；無(wú)靜脈瓣；大多不與動(dòng)脈伴行；靜脈竇，靜脈

6、血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。特點(diǎn)： 1、長(zhǎng)、彎曲度大，缺乏彈性搏動(dòng)，不易推動(dòng)和排出隨血液來(lái)的栓子，故易患腦栓塞。 2、因腦動(dòng)脈壁薄，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，又容易導(dǎo)致腦出血。 1.腦部代謝特點(diǎn)： 血流豐富、無(wú)葡萄糖和糖原儲(chǔ)藏2.腦血流調(diào)節(jié)： 自動(dòng)調(diào)節(jié)Bayliss效應(yīng)：60-160mmHg四、腦血液循環(huán)的生理和病理特點(diǎn)腦的血流及其調(diào)節(jié)正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動(dòng)脈4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈腦的平均重量1400g占體重的23，腦血流量占全身1520。 腦血流量的調(diào)節(jié) 平均動(dòng)脈壓60160mmHg可自動(dòng)調(diào)節(jié) 左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢經(jīng)室間孔第三腦室經(jīng)中腦水管第四腦室經(jīng)正中孔、外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下隙

7、蛛網(wǎng)膜粒頸內(nèi)靜脈。 血管壁病變：以動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害最常見 心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等 血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥如脫水、紅細(xì)胞增多癥、白血病等和凝血機(jī)制異常如應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等。 其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子如空氣、脂肪、腫瘤等 五、腦血管疾病的病因和危險(xiǎn)因素心臟病 糖尿病 TIA和腦卒中史 吸煙 酗酒 高血脂癥高同型半胱氨酸血癥 其他 高血壓 腦卒中 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素 1年齡 年齡是重要的獨(dú)立的腦卒中危險(xiǎn)因素之一。卒中發(fā)病率隨年齡增加，55歲后每10年增加1倍。所有卒中大多數(shù)發(fā)生于

8、65歲以上。卒中發(fā)生率：老年人中年人青年人。 2性別 男性比女性的卒中發(fā)生率大約高30%。在每個(gè)年齡組的發(fā)病率：男性女性。 3家族史 腦血管病家族史是易發(fā)生卒中的一個(gè)因素。父母雙方直系親屬發(fā)生腦卒中或心臟病時(shí)60歲即為有家族史。 4種族 不同種族的卒中發(fā)病率不同，有色人種卒中發(fā)病率高于白色人種。 此外，社會(huì)因素，如生活方式和環(huán)境，也可能起一定作用。可干預(yù)的危險(xiǎn)因素 具體包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、肥胖、缺少體育鍛煉、腦動(dòng)脈狹窄、心臟病變。其他危險(xiǎn)因素有動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉、高同型半胱氨酸血癥、血液高凝狀態(tài)、腦靜脈竇血栓形成、婦女激素替代治療、腦血栓后抗凝藥物的不合理使用等。可干預(yù)

9、危險(xiǎn)因素-高血壓 1診斷 從首診開場(chǎng)，每次檢查血壓時(shí)，都要正確測(cè)量。復(fù)診血壓的目的是為了明確首診高血壓是否呈持續(xù)性，如果高于正常界限，要引起重視。 種類 收縮壓mmHg 舒張壓mmHg 理想 120 和 80 正常 130 和 85 正常臨界 130139 或 8589 高血壓 1期 140159 或 9099 2期 160179 或 100109 3期 180 或 110 2.假設(shè)SBP和DBP分屬不同類型,判斷應(yīng)歸為高級(jí) 3.單純SBP高血壓定義: SBP 140mmHg,DBP90mmHg心血管危險(xiǎn)評(píng)估參數(shù) 1. 年齡:男性 55歲 女性: 65歲 2. 血脂水平13級(jí),血脂異常TC 3

10、. 一級(jí)親屬在年齡 300mg/24h 血清肌肝: 男性: 133umol/L 女性: 124umol/L 眼: 視網(wǎng)膜:視乳頭血腫,出血或滲出 具有靶器官損害者,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓， 才能減少腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)可干預(yù)危險(xiǎn)因素高血脂脂代謝異常的判斷 脂質(zhì)名稱 適宜范圍 臨界水平 需治療水平 220mg/dl) (150mg/dl) (40 mg/dl) (35 mg/dl) (140mg/dl) 可干預(yù)危險(xiǎn)因素糖尿病 型糖尿病病人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。糖尿病與腦血管病高度相關(guān)，可使腦血管病加重，所以應(yīng)重視糖尿病的防治。 伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建議將血糖控制在接近正常的水平，以減少微血管

11、并發(fā)癥及可能的大血管并發(fā)癥。糖化血紅蛋白HbA1c應(yīng)6.5%?？筛深A(yù)危險(xiǎn)因素吸煙 1.每位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)建議:所有具有腦卒中危險(xiǎn)因素的吸煙者戒煙。 2.不吸煙者防止被動(dòng)吸煙。 3.提供戒煙指導(dǎo)。 4.尼古丁替代品,戒煙藥品?？筛深A(yù)危險(xiǎn)因素酗酒 酗酒可使腦卒中危險(xiǎn)增加 建議:少量飲酒 男性:酒精含量25g/日 葡萄酒150ml 啤酒500ml 白酒50ml 女性減半 定義: 2003年3月，衛(wèi)生部出臺(tái)了中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南，確定了中國(guó)成人超重和肥胖的界限：BMI體重指數(shù)大于24為超重，大于28為肥胖可干預(yù)危險(xiǎn)因素肥胖這是大家熟識(shí)的以色列前總理沙龍，他在今年初患腦出血，經(jīng)屢次手術(shù)，搶救治

12、療，至盡仍處于昏迷狀態(tài)，完全喪失了工作能力，在不是當(dāng)年叱詫風(fēng)云的總理了。 肥胖與腦血管病 肥胖者患卒中的時(shí)機(jī)比一般人高出40%,猝死是一般人的1.86倍。 原因,肥胖 內(nèi)分泌紊亂 血TC,TG LDL-C增高,HDL-C降低, 動(dòng)脈硬化。 腦血管狹窄. 肥胖導(dǎo)致糖尿病、冠心病、高血壓。有研究說明，腦血管病平均月死亡率都是冬季最高，12月份上升，12月份達(dá)頂峰，以后逐漸下降，到7月份又出現(xiàn)一小高潮。低溫或高溫均可導(dǎo)致體內(nèi)平衡的波動(dòng)，血管舒張功能障礙，血壓驟變或血流緩慢，冬季枯燥和夏季出汗多可引起血液濃縮，血粘度增高，特別對(duì)有高血壓，動(dòng)脈硬化的人，寒冷的刺激使血壓增高，易誘發(fā)腦血管病。 氣候與腦血

13、管疾病的關(guān)系六、腦血管疾病預(yù)防原那么 早期檢查；防治危險(xiǎn)因素；藥物預(yù)防如選用阿司匹林腦卒中預(yù)防 一級(jí)預(yù)防適和人群二級(jí)預(yù)防適合人群有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中的發(fā)生 已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 三級(jí)預(yù)防適合人群提高腦卒中病人的生活質(zhì)量病因預(yù)防，提倡合理膳食、適量 運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡 早發(fā)現(xiàn)、 早診斷、早治療臨床預(yù)防，發(fā)生后積極治療康復(fù)治療 卒中預(yù)后受多種因素影響，最重要為病變性質(zhì)、病因、嚴(yán)重程度和病人年齡等。大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能，約15的病人需要照看。因卒中多發(fā)于中老年，10年存活率約為35。 七、預(yù)后短暫性腦缺血發(fā)作transient isch

14、emic attack,TIA TIA概述概念：頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫但反復(fù)發(fā)作的供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失病癥。 一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于5070歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬(wàn)。 一病因 動(dòng)脈粥樣硬化附壁血栓脫落是主要病因。二發(fā)病機(jī)制1微栓子學(xué)說2血流動(dòng)力學(xué)障礙學(xué)說 3腦血管痙攣學(xué)說TIA臨床表現(xiàn)TIA根本臨床特征 發(fā)作性 短暫性，病癥24小時(shí)內(nèi)完全緩解； 可逆性，病癥可完全恢復(fù)，一般不留神經(jīng)功能缺損 反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶病癥符合一定的血管供給 區(qū)。 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的病癥：多為病癥刻板出現(xiàn)，

15、反復(fù)發(fā)作 年齡多在50歲以上TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)： 病灶對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或不完全性癱瘓，對(duì)側(cè)感覺障礙。眼動(dòng)脈缺血:一過性單眼黑曚優(yōu)勢(shì)半球缺血:可有失語(yǔ)TIA臨床表現(xiàn)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)： 眩暈、復(fù)視及視野缺損為常見病癥 一般不伴耳鳴 特征性的病癥： 穿插性感覺障礙或穿插性癱瘓 突發(fā)跌倒，但無(wú)意識(shí)喪失；短暫性全面遺忘；雙眼視力障礙一般病癥：言語(yǔ)不清、共濟(jì)失調(diào)、視物模糊、聲音嘶啞等1.血液檢查：可有血糖、血脂、血黏度異常。2.頸部超聲波檢查：可有雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄。3.彩色經(jīng)顱多普勒：可有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄。4.數(shù)字減影血管造影DSA：可見顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。一檢查 腦功能障礙的表現(xiàn)二診斷要點(diǎn)突然發(fā)

16、病持續(xù)時(shí)間短，24h內(nèi)完全恢復(fù)一病因治療 積極治療高血壓、高血脂、糖尿病等病因。二藥物治療 ：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫2.抗凝藥物：如肝素、低分子量肝素。3.活血化淤類中藥：如丹參、川芎嗪。三外科治療：頸動(dòng)脈狹窄程度大于70的TIA病人可考慮手術(shù) 治 療五、護(hù)理診斷/問題 1知識(shí)缺乏：缺乏本病的防治知識(shí)與缺乏宣教有關(guān) 2潛在并發(fā)癥：腦卒中。3有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)、一過性黑矇有關(guān)。 護(hù)理措施1病情觀察：頻繁發(fā)作的病人應(yīng)注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和伴隨病癥，觀察病人肢體無(wú)力或麻木是否減輕或加重，有無(wú)頭痛、頭暈或其他腦功能受損的表現(xiàn)，警覺完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。觀察病人的醫(yī)師

17、狀態(tài)，如出現(xiàn)意識(shí)喪失、肢體無(wú)力加重等表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生給予藥物處理。作好護(hù)理記錄。2.保持病室安靜，防止大聲喧嘩，動(dòng)作輕柔，盡量減少不良刺激，以免誘發(fā)和加重眩暈。 3.疾病知識(shí)指導(dǎo)： 積極治療原發(fā)病 解釋疾病知識(shí)，幫助病人消除的恐懼心理。 生活規(guī)律，根據(jù)身體情況適當(dāng)參加體育鍛煉。 戒煙少飲酒，定期門診復(fù)查。 應(yīng)防止各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓形成。護(hù)理措施4飲食指導(dǎo)：給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食，少吃甜食；忌刺激性及辛辣食物，防止暴飲暴食，保持理想體重。5用藥指導(dǎo)：用藥過程中觀察藥物的療效和副作用。輸液拔針及皮

18、下注射后延長(zhǎng)按壓時(shí)間5min左右，觀察患者有無(wú)出血傾向:皮膚、黏膜、牙齦、鼻腔、耳道、消化道有無(wú)出血，注意尿液顏色有無(wú)血尿，定時(shí)檢測(cè)凝血功能變化，及時(shí)通知醫(yī)生；使用低分子肝素類藥物嚴(yán)格遵守臍周注射規(guī)那么左右距臍周10cm，上下距臍周5cm，每針上下相距2cm左右以減少注射后臍周皮下出血而至青紫、瘀斑；進(jìn)展有床操作注意動(dòng)作輕柔，減少對(duì)患者的損傷。6.平安指導(dǎo)：指導(dǎo)病人合理休息運(yùn)動(dòng)，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施；發(fā)作時(shí)臥床休息，注意枕頭不宜太高以15-30為宜，仰頭或轉(zhuǎn)頭時(shí)應(yīng)緩慢、動(dòng)作輕柔、轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不要太大，防止因頸部活動(dòng)過度或過急導(dǎo)致發(fā)作而跌倒；頻繁發(fā)作的病人應(yīng)防止重體力勞動(dòng)，必要時(shí)入廁、沐浴以及外出活

19、動(dòng)時(shí)應(yīng)有家人陪伴。 注意對(duì)于偶發(fā)TIA者，不管何種原因所致，都應(yīng)看作是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，需積極進(jìn)展治療。對(duì)于頻發(fā)TIA者，要急診處理，迅速控制病癥。TIA是最容易無(wú)視的急性腦血管疾病。每次發(fā)作不超過24小時(shí)即可完全恢復(fù)。 TIA是缺血性腦卒中的先兆和警報(bào)，要及時(shí)治療。護(hù)理重點(diǎn)是指導(dǎo)病人如何預(yù)防，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。課堂小結(jié)腦梗死 cerebral infarction ，CI 一、疾病概述：又稱缺血性腦卒中，是指由于局部腦血液供給障礙，引起局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。2.發(fā)病情況：約占全部腦卒中的75%，是最常見的一類腦血管疾病、易復(fù)發(fā)、病死率10%3.臨床類型：有腦血栓形成、

20、腦栓塞、腔隙性腦梗死二、腦血栓形成 Cerebral thrombosis腦血栓形成CT:即動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死， 是腦梗死中最常見的類型，在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引 起的血管病變的根底上，管腔狹窄，閉塞或有血栓形 成，造成局部腦組織因血流供給中斷而發(fā)生缺血，缺氧 性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征。 1腦動(dòng)脈粥樣硬化：是腦血栓形成 的根本病因。高血壓常與腦動(dòng)脈粥樣硬化并存，兩者相互影響。2腦動(dòng)脈炎：細(xì)菌、病毒、藥物等導(dǎo)致。 3其他： 如結(jié)締組織病、 血液系統(tǒng)疾病、腦血管 畸形、腦腫瘤等。 一病因發(fā)病機(jī)制血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、 PAF 紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停頓在顱內(nèi)血管壁病變的根底上，如存在血流緩慢、 血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血 栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完 全閉塞好發(fā)血管：頸內(nèi)A、大腦中A、頸總A、基底A下段二發(fā)病機(jī)制 血栓形成腦血管血流中斷腦缺血、缺氧腦壞死或軟化 功能障礙二發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腦梗死形成機(jī)制 腦血流障礙 腦血流降至20ml/100g腦組織*min時(shí)，腦細(xì)胞電活動(dòng)停頓。 腦血流降至10ml/100g腦組織*min時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞膜功能完全衰竭 腦血流完全阻斷5-10min， 神經(jīng)細(xì)胞膜那么發(fā)生不可逆損害。因此，