腹瀉簡潔課件PPT

1、定義腹瀉病（ diarrhea ） 是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征流行病學(xué)發(fā)展中國家：5y以下兒童常見病，占死亡病因的15%中國：嬰幼兒常見疾病，6m-2y發(fā)病率高美國：常見病，死亡率低發(fā)展中國家兒童腹瀉發(fā)病率2002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaSources: The world health report 2003, WHO,Geneva.一、易感因素消化系統(tǒng)發(fā)

2、育不健全胃腸負(fù)擔(dān)重免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟腸道菌群失調(diào)人工喂養(yǎng)消化系統(tǒng)發(fā)育不健全胃酸、消化酶量分泌少，酶活性低，不能適應(yīng)食物質(zhì)和量的較大變化。嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差。嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊 生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多 胃腸道負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。 一、易感因素免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)易感因素粘膜免疫系統(tǒng)必須能夠識別有害的外來抗原，并激發(fā)適當(dāng)?shù)臋C(jī)體免疫反應(yīng)，而對于對機(jī)體無害的良性抗原不發(fā)生免疫反應(yīng)。這種對腸道內(nèi)抗原的不反應(yīng)性稱之為“口服耐受（oral tolerance, OT）”，

3、是腸道免疫系統(tǒng)的一種基本特征。 免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟易感因素嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動(dòng)及腸道菌群等），和特異性腸道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟，對感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低。同時(shí)，腸黏膜免疫口服耐受機(jī)制也不完善。易感因素免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟腸道菌群失調(diào)新生兒正常腸道菌群未建立，某些因素可致腸道菌群失調(diào)。正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。易感因素人工喂養(yǎng) 母乳含有體液因子，巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞、溶酶 體、溶菌酶等，有很強(qiáng)的抗

4、腸道細(xì)菌作用。 家畜乳比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會高10倍。 家畜乳免疫成分的破壞，如加熱。 乳具的消毒，家畜乳、配方奶。易感因素感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物 腸道內(nèi)感染途徑病原經(jīng)糞口途徑病因（一）感染性因素1. 病毒2. 細(xì)菌3.真菌4.寄生蟲 以前兩者多見，尤其是病毒感染 1.病毒寒冷季節(jié)，80%由病毒感染引起。主要病原：輪狀病毒(rotavirus) 星狀病毒(astrovirus) 諾沃克病毒(Norwalk virus)、 札如病毒屬(sapovirus) 還包括： 柯薩奇病毒(coxsackie virus)、 ?？刹《?echo virus)、 腸道腺病毒(enteric ad

5、enovirus) 環(huán)曲病毒(torovirus)From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.發(fā)達(dá)國家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國家感染性因素-腸道內(nèi)感染引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與功能1973年澳大利亞 Bishop RF 電鏡發(fā)現(xiàn)human rotavirus(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電

6、鏡下：6575nm的20面體，核心4550nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有2224個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。常溫下存活7個(gè)月，耐酸，不能被胃酸破壞，20C可長期保存。感染性因素-腸道內(nèi)感染Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570糞便中的輪狀病毒顆粒感染性因素-腸道內(nèi)感染感染性因素-腸道內(nèi)感染2.細(xì) 菌致腹瀉大腸桿菌空腸彎曲菌（ Campylobacte

7、r jejuni）耶爾森菌（ Yersinia enterocolitica）其他：沙門菌（鼠傷寒）、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷 伯菌等致腹瀉大腸桿菌： 致病性 enteropathogenic E. Coli， EPEC 產(chǎn)毒性 enterotoxigenic E. Coli， ETEC 侵襲性 enteroinvasive E. Coli， EIEC 出血性 enterohemorrhagic E. Coli， EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. Coli， EAEC3.真 菌 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌等。4.原 蟲 藍(lán)第鞭毛

8、蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲等。腸道外感染(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時(shí)常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原體直接感染腸道直腸局部激惹（如膀胱感染）大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào) 抗生素相關(guān)性腹瀉（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。 感染性因素飲食因素食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物），果汁

9、，腸道刺激物。過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏。原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。 （二）非感染性因素（二）非感染性因素氣候因素冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。 致腹瀉的聯(lián)合危險(xiǎn)因素 小于1歲； 看護(hù)人個(gè)人衛(wèi)生差； 飯前不用肥皂洗手； 既往?；几篂a； 飲用水不潔； 禽蓄放養(yǎng)。 （二）非感染性因素 三、發(fā)病機(jī)制 產(chǎn)生腹瀉的機(jī)制有：分泌性：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲透性：腸腔內(nèi)有大量不能吸收的具有 滲透活性的物質(zhì)滲出性：炎癥所致的液體大量滲出功能性：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常 許多腹瀉常是多種機(jī)制共同所致。病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理 病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)

10、制粘膜受累，絨毛被破壞 絨毛縮短 微絨毛腫脹，紊亂并脫落 線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹 雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少 葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙 營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少 部分乳糖分解為小分子的乳酸 滲透壓增加水樣腹瀉 發(fā)病機(jī)制ETEC附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖 在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子 腸毒素 不耐熱腸毒素 Labile toxin, LT 耐熱腸毒素 stable toxin, ST 腺苷酸環(huán)化酶 鳥苷酸環(huán)化酶 細(xì)胞內(nèi)ATP cAMP GTP cGMP 抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌 腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度

11、 大量水樣腹瀉 激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)理以ETEC為例 發(fā)病機(jī)制侵襲性細(xì)菌 在腸粘膜侵襲和繁殖炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍） 水和電解質(zhì)不能完全吸收 腹瀉便中WBC, RBC大量增加 嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制食物質(zhì)、量不當(dāng) 食物消化吸收障礙而積滯在上消化道 胃酸度下降 腸道下部細(xì)菌上移并繁殖 內(nèi)源性感染 發(fā)酵、腐敗 有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類 腸腔內(nèi)滲透壓增高 腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒 分解食物 中毒癥狀 肝解毒功能不全 毒素進(jìn)入血循環(huán) 飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)理 發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)（一）腹瀉的共同臨床表現(xiàn)三大共同癥狀中毒癥狀 發(fā)燒、煩

12、躁不安、精神萎靡、意識朦朧、昏迷。胃腸道癥狀 嘔吐或溢乳。腹痛、腹脹、厭食。 腹瀉：大便數(shù)次數(shù)十次日， 性狀各異。 大便鏡檢可見脂肪球及少量白細(xì)胞。 水電酸紊亂癥狀 脫水、酸中毒、低血鉀、低鈣和低鎂、低磷。 （二）臨床分型按病情輕重分輕型 無脫水和全身中毒癥狀，胃腸道癥為主， 病因多為飲食和腸道外感染引起。重型 除胃腸道癥狀較重外，伴全身中毒癥狀和脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒。多由腸道內(nèi)感染所致。 （二）臨床分型按病程分急性腹瀉 2月 輪狀病毒腸炎：Rotavirus Enteritis病 原 體：人類輪狀病毒（HRV) 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。發(fā)病年齡：多見于6個(gè)月-2歲嬰幼兒。癥 狀： 起

13、病急； 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)； 全身感染中毒癥狀較輕。 幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn) 大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量 白細(xì)胞。 脫 水：多為等滲性脫水，常伴酸中毒和電 解質(zhì)紊亂。 并 發(fā) 癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、 心肌受累等。 預(yù) 后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原檢測：感染后1-3天即有病毒從大便排 出，最長可達(dá)6天，可檢測出病毒抗 原（ELISA和PCR）。輪狀病毒腸炎 產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥 狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全 身感染中毒癥狀； 大 便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢 無白細(xì)胞； 脫 水：常發(fā)生脫水、電解

14、質(zhì)和酸堿平衡紊亂預(yù) 后：自限性疾病，自然病程 3-7 天。 侵襲性細(xì)菌引起的腸炎 可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀 通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。 空腸彎曲菌腸炎 常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染；可能與格林巴利綜合征有關(guān)。 耶爾森菌小腸結(jié)腸炎 多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。 鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎 胃腸炎

15、型和敗血癥型 新生兒和1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為 敗血癥型，常引起暴發(fā)流行 可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。 真菌性腸炎 多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見。常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。疾病名稱發(fā)病時(shí)間年齡段 典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季624月大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎ETEC腸炎58月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂?？漳c彎曲

16、菌腸炎（產(chǎn)毒株）全年。夏季多見6月2歲發(fā)熱、嘔吐、膿血便或水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門菌感染49月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉：急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈的最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高。其原因?yàn)椋何刚衬のs，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障 作用明顯減弱，細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。小腸上段細(xì)菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過度繁殖，對膽酸的降解作用使游離膽酸濃

17、度增高，損害小腸細(xì)胞、阻礙脂肪微粒形成。 腸動(dòng)力的改變。 長期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)。 免疫功能缺陷，增加了對病原的易感性，同時(shí)降低了對食物蛋白抗原的口服耐受。遷延性腹瀉-原因如果腹瀉 + 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的： 4 倍遷延性腹瀉五、診斷和鑒別診斷臨床診斷：年齡、季節(jié)根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒降低 細(xì)菌升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)饧癗a+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分離、病毒抗體檢測診斷鑒別診斷 生理性腹瀉多見于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不

18、耐受的一種特殊類型細(xì)菌性痢疾 bacillary dysentery流行病學(xué)特點(diǎn)便培養(yǎng)痢疾桿菌生長阿米巴痢疾 amebic dysentery暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體鑒別診斷壞死性腸炎 necrotizing enteritis臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁增寬，腸壁積氣。鑒別診斷六、預(yù)防加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳提倡母乳喂養(yǎng)培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣注意氣候變化強(qiáng)調(diào)消毒隔離避免濫用抗生素疫苗七、治療原則調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥飲食療法 目的是防止?fàn)I

19、養(yǎng)不良的發(fā)生不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時(shí)間人工喂養(yǎng)兒，可將牛奶稀釋或喝脫脂奶、米湯病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆類，發(fā)酵奶，去乳糖配方奶粉治療護(hù)理和對癥治療消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染 尿布皮炎仔細(xì)觀察： 腹瀉次數(shù)、尿量、水的補(bǔ)充嚴(yán)密監(jiān)測出入水量，控制不同階段的輸液速度嘔吐的管理 腹脹的管理治療合理用藥抗生素病毒性腸炎不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素。微生態(tài)制劑調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群，抑制病原菌定植和侵襲，從而抑制腹瀉。治療黏膜保護(hù)劑：吸收病原和毒素，維持腸細(xì)胞吸收和分泌與腸粘液糖蛋白相

20、互作用，增強(qiáng)黏膜屏障作用，阻止病原體的攻擊。蒙脫石粉。止吐藥物：少用。有嗎叮啉等。止瀉劑：一般不用。如洛哌丁醇、鴉片叮等，因?yàn)橛幸种莆改c動(dòng)力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。治療液體療法口服補(bǔ)液 用口服補(bǔ)液鹽指征：預(yù)防脫水和治療輕中度脫水（無休克、無嚴(yán)重 心腎功能異常），新生兒、明顯嘔吐、腹脹者不用。配方：WHO-ORS（oral rehydration salts）,2002 氯化鈉 g 枸櫞酸鈉 g 氯化鉀g 葡萄糖g 水 1000ml 滲透壓： 245mOsm/L 電解質(zhì)濃度：Na+75mmol/L, K+20mmol/L, Cl- 65mmol/L, 枸櫞酸根1

21、0mmol/L, 葡萄糖75mmol/L。治療 液體療法口服補(bǔ)液 補(bǔ)液量：輕度脫水 50-80ml/Kg 中度脫水 80-100ml/Kg 8-12小時(shí)補(bǔ)足累積損失治療 靜脈補(bǔ)液三定四原則 三 定：定量、定性、定速度。 四原則：先快后慢、先濃后淡、 先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液內(nèi)容：累積損失、繼續(xù)損失及生理需要三部分。 . 頭24h補(bǔ)液（ml/kg） 定量 累積損失先補(bǔ)總量的2/3 累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量輕 30-50 10-30 90-120中 50-100 120-150重 100-120 150-180 小兒每日水的需要量(ml/kg) 年齡 需水量 1歲 120160 13歲 100140 49歲 70110 1014歲 5090 1518歲 4050 定性累積損失：等滲