用血對象主要是Ⅲ類以上手術(shù)病人的手術(shù)輸血課件

1、1神經(jīng)外科類以上手術(shù)病人 手術(shù)輸血的控制浙江省臺(tái)州醫(yī)院2004年11月Define項(xiàng)目陳述 2003年神經(jīng)外科病人的用血量居全院首位，用血對象主要是類以上手術(shù)病人的手術(shù)輸血，這不但造成了病人費(fèi)用的增加，更造成了本地有限資源的浪費(fèi)，同時(shí)也影響了衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的信任度。本項(xiàng)目目標(biāo)：2004年5月7月神經(jīng)外科類以上手術(shù)病人的手術(shù)輸血，平均用血量控制在100 ML。節(jié)約資源，使有限的資源能夠挽救更多患者的生命。Y = 類以上手術(shù)病人的平均輸血量Defect = 用血量過多項(xiàng)目小組角色Define負(fù)責(zé)人協(xié)助人項(xiàng)目發(fā)起人：陳海嘯項(xiàng)目 指導(dǎo)：項(xiàng)目 組長：王俊興項(xiàng)目 成員：胡小銘、卞西武、阮善平、候勇、汪

2、杰資金批準(zhǔn)人: 項(xiàng)目開始日期:2004年1月項(xiàng)目時(shí)間表Define血液回收術(shù)前討論輸血給手術(shù)病人決定主刀醫(yī)生工作人員取血決定手術(shù)方式血庫發(fā)放血液出血量估計(jì)決定輸血量手術(shù)出血病人決定手術(shù)手術(shù)完畢手術(shù)病人輸血流程圖 微創(chuàng)手術(shù)常規(guī)手術(shù)Measure數(shù)據(jù)采集匯總表 數(shù)據(jù)采集計(jì)劃：指派2名醫(yī)生，由汪杰負(fù)責(zé)隨機(jī)連續(xù)采集33例類以上手術(shù)病人手術(shù)出血及輸血數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集規(guī)則：隨機(jī)連續(xù)抽樣由專人帶領(lǐng)調(diào)查與手術(shù)輸血相關(guān)的人員對每一例輸血病例的輸血原因進(jìn)行分解確認(rèn) 規(guī)定800以內(nèi)的手術(shù)出血是可以接受的 失血量-800=水平因素+方式因素+回收因素 輸血量+800-失血量=估計(jì)因素+血庫因素+工友因素注意態(tài)度和手段避

3、免人為因素采集時(shí)間為一個(gè)月Analyze魚骨圖病人 環(huán)境平均輸血量急診時(shí)手術(shù)室配 合是否到位 N病人術(shù)前血色素 C病人術(shù)前提升紅細(xì)胞藥使用 N手術(shù)護(hù)士配 合水平 X9手術(shù)入路選擇 X7 血庫發(fā)放血量量 否準(zhǔn)確 X4病人體質(zhì) N疾病的類型 C術(shù)前急性失血情況 C特殊檢查 C手術(shù)方式，微創(chuàng) X2醫(yī)生技術(shù)水平 X1一助醫(yī)生水平 X11X 變量C 常量N 噪音傳統(tǒng)開顱 X8術(shù)中自體血回輸X5術(shù)中HB監(jiān)測 X3術(shù)中單極電 刀使用 N術(shù)前自體血 儲(chǔ)備 N7醫(yī)生病人出凝血功能 X10設(shè)備資料手術(shù)方式醫(yī)生對失血量估計(jì) X3手術(shù)護(hù)士對失 血估計(jì) X3取血工友是否按要求量取血 X63個(gè)p大于0.05，說明數(shù)據(jù)的隨

4、機(jī)性和穩(wěn)定性從分布看，x1x4均為非正態(tài)， x1的偏差很大x5及x6也是非正態(tài)Analyze分析影響手術(shù)輸血的原因 11Y1和Y的P均小于0.05，數(shù)據(jù)為非正態(tài)，平均出血量867，標(biāo)準(zhǔn)差962目前的流程能力即Z值為0，亟待提高！Analyze分析影響手術(shù)輸血的原因13Analysis of Variance for y Source DF SS MS F Px7 4 16799338 4199835 2.85 0.043Error 27 39789412 1473682Total 31 56588750 Individual 95% CIs For Mean Based on Pooled S

5、tDevLevel N Mean StDev -+-+-+-B 2 2100 1273 (-*-) H 5 2160 2594 (-*-) R 3 800 300 (-*-) W 17 494 827 (-*-) Y 5 80 179 (-*-) -+-+-+-Pooled StDev = 1214 0 1500 3000從偏差看，x7即醫(yī)生對y有影響從偏差看，x8即手術(shù)類別對y影響不大Analysis of Variance for y Source DF SS MS F Px8 2 5824811 2912405 1.66 0.207Error 29 50763939 1750481Tot

6、al 31 56588750 Individual 95% CIs For Mean Based on Pooled StDevLevel N Mean StDev -+-+-+- 11 1255 1976 (-*-) 12 283 652 (-*-) 9 1000 939 (-*-) -+-+-+-Pooled StDev = 1323 0 700 1400control血液回收術(shù)前討論輸血給手術(shù)病人決定副主任醫(yī)師主刀限定工作人員取血量決定手術(shù)方式血庫準(zhǔn)確發(fā)放血量計(jì)算出血量、估計(jì)再出血量決定取血量手術(shù)出血病人決定手術(shù)手術(shù)完畢改正手術(shù)病人輸血流程圖 盡可能做微創(chuàng)手術(shù)常規(guī)手術(shù)血液回收準(zhǔn)備補(bǔ)充晶體

7、液麻醉、手術(shù)醫(yī)師溝通不輸血P0.05,數(shù)據(jù)隨機(jī)，改進(jìn)后數(shù)據(jù)為正態(tài)，平均出血量439，標(biāo)準(zhǔn)差276，有改進(jìn)！Two-sample T for y1 vs yy1 N Mean StDev SE Meany1 33 430 282 49yy1 33 867 964 168Difference = mu y1 - mu yy1Estimate for difference: -43795% CI for difference: (-786, -88)T-Test of difference = 0 (vs not =): T-Value = -2.50 P-Value = 0.015 DF = 64

8、Both use Pooled StDev = 710現(xiàn)在的Z值為2.99，有明顯提高，0.05，P0.05統(tǒng)計(jì)上有意義Improve 1、 由醫(yī)務(wù)部確定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，手術(shù)通 知單電子化， 個(gè)人手術(shù)審批權(quán)限設(shè)定密碼保護(hù)，類及以上手術(shù)，必 須由副主任以上醫(yī)師主刀手術(shù)。2、提高手術(shù)醫(yī)師節(jié)約用血的意識，科室組織討論，商討 如何嚴(yán)格控制手術(shù)出血，減少用血量。3、輸血科建立輸血監(jiān)控制度，對不合理用血追查原因，對 責(zé)任人進(jìn)行教育、批評、甚至于處罰。X1明確規(guī)定手術(shù)權(quán)限191、 規(guī)范術(shù)前討論制度，討論時(shí)決定手術(shù)方式。2、 對特定手術(shù)規(guī)范手術(shù)方式，如：早期腦溢血病人常規(guī)采用微創(chuàng)手術(shù)。3、 對開展微創(chuàng)手術(shù)的

9、醫(yī)生給予經(jīng)濟(jì)上獎(jiǎng)勵(lì)，如：每開展一例腦溢血微創(chuàng)手術(shù)獎(jiǎng)200元。ImproveX2 積極豉勵(lì)開展微創(chuàng)手術(shù) 減少手術(shù)出血201、 術(shù)前討論認(rèn)為有可能手術(shù)出血較多的，術(shù)中必須先回收手術(shù)出血。2、 規(guī)定只有在自體血回輸后仍需要用血時(shí)才能使用庫存血源。ImproveX3 盡可能使用血液回收211、 改變以往手術(shù)輸血由麻醉醫(yī)師根據(jù)血壓變化決定用血量的不良習(xí)慣，首先使用膠體液補(bǔ)充血容量，取血前必須由護(hù)士及醫(yī)生正確計(jì)算出血量，并估計(jì)可能繼續(xù)失血的量后，再根據(jù)需要決定取血量。2、 術(shù)中進(jìn)行動(dòng)態(tài)血紅蛋白監(jiān)測，只有在血紅蛋白少于80克/升時(shí)才考慮輸血。3、 對違犯規(guī)定超量輸血的，立即查找原因，對責(zé)任人進(jìn)行教育、批評、

10、甚至于處罰。ImproveX4 準(zhǔn)確估計(jì)失血量221、 根據(jù)手術(shù)需要供血，決不多供一點(diǎn)血。發(fā)現(xiàn)人為因素導(dǎo)致供血過量的，立即反饋給科負(fù)責(zé)人，進(jìn)行處罰。2、 加強(qiáng)用血審核制度，對一次用血超出800毫升的，要進(jìn)行審核，查找輸血原因以及建立輸血會(huì)診制度等。ImproveX5健全血庫的用血管理制度231、改正以往工友取血時(shí)因怕來回跑動(dòng)，故意 超量取血的情況，嚴(yán)格限制工友的權(quán)限。2、對違規(guī)，不按手術(shù)醫(yī)生要求，私自超量取 血的工友進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，或開除。ImproveX6 限制取血工友的權(quán)限24Measure改正后數(shù)據(jù)采集匯總表 數(shù)據(jù)采集計(jì)劃：指派2名醫(yī)生，由汪杰負(fù)責(zé)隨機(jī)連續(xù)采集36例類以上手術(shù) 病人 手術(shù)出

11、血及輸血數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集規(guī)則： 隨機(jī)連續(xù)抽樣 于手術(shù)當(dāng)天或次日上午由專人調(diào)查主刀醫(yī)師、麻 醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士，對每一例輸血病例的輸血 原因進(jìn)行明確 規(guī)定800以內(nèi)的手術(shù)出血是可以接受的 失血量-800=水平因素+方式因素+回收因素 輸血量+800-失血量=估計(jì)因素+血庫因素+工友因素注意態(tài)度和手段避免人為因素采集時(shí)間為三個(gè)月Control改進(jìn)后水平分析 26Control27病人能節(jié)約的費(fèi)用1、節(jié)約的血液量（22200 ML ）價(jià)格(1.5元/ML)=效益1(33300元)2、血液替代品量（10000 ML ） 單價(jià)(1元/ML)=支出1(10000元)3、血液回輸機(jī)使用單價(jià)(1500元/次)使

12、用次數(shù)(3次)=支出2(4500元)4、病人出血減少，輸血反應(yīng)減少，術(shù)后恢復(fù)增快，平均每人縮短 住院日1天計(jì)，可減少住院費(fèi)用為 人均每日住院費(fèi)用（800元/日/人） 36（人）=效益2 （ 28800元） 總節(jié)約費(fèi)用=效益1+效益2-支出1-支出2 =33300+28800-10000-4500=47600（元） 人均節(jié)約費(fèi)用= 47600（元） 36（人）=1322（元/人） Control項(xiàng)目收益計(jì)算 281、節(jié)約的血液量（22200 ML ）成本價(jià)格(0.5元/ML)=效益1(11100元)2、血液替代品量（22200 ML ） 單價(jià)(1元/ML)=效益2(22200元)3、血液回輸機(jī)使用單價(jià)(1500元/次)使用次數(shù)(3次)=效益3(4500元)4、節(jié)約下的血液可用于搶救更多患者的生命 總血量搶救病人平均用血量(800)= 3個(gè)月可救