疼痛的神經(jīng)阻滯與局部注射治療5章課件

1、第五章疼痛的神經(jīng)阻滯 與局部注射治療中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院 疼痛科王秋石藥物神經(jīng)阻滯手術(shù)疼痛科的特色治療手段內(nèi)容提要神經(jīng)阻滯概述定義及分類(lèi)作用機(jī)制常用藥適應(yīng)癥與禁忌癥并發(fā)癥臨床常用的神經(jīng)阻滯方法適應(yīng)癥解剖局部注射神經(jīng)阻滯定義及分類(lèi)神經(jīng)阻滯：通過(guò)化學(xué)或物理的方法阻斷軀體或內(nèi)臟神經(jīng)向中樞傳入信號(hào)的過(guò)程。是介于藥物和手術(shù)治療之間的方法，屬于微創(chuàng)治療分類(lèi)：暫時(shí)性阻滯永久性阻滯軀體神經(jīng)阻滯內(nèi)臟神經(jīng)阻滯按阻滯時(shí)間分類(lèi)按神經(jīng)類(lèi)型分類(lèi)神經(jīng)阻滯定義及分類(lèi)分類(lèi)治療性阻滯診斷性阻滯判斷預(yù)后性阻滯配合手術(shù)或檢查根據(jù)治療目的神經(jīng)阻滯作用機(jī)制阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路減輕疼痛阻斷疼痛的惡性循環(huán)防止痛覺(jué)敏化改善局部循環(huán)、減輕炎癥及水

2、腫促進(jìn)疾病恢復(fù)神經(jīng)阻滯適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：神經(jīng)性疼痛：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、頸椎或腰椎病變引起的神經(jīng)根性疼痛等交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛：頭痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、內(nèi)臟神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛、雷諾氏病等交感神經(jīng)相關(guān)性功能障礙：突聾、缺血性眼底病、面癱、面肌痙攣、心絞痛、下肢動(dòng)脈硬化閉塞等癌性疼痛：不可逆性阻滯（神經(jīng)毀損）診斷性阻滯：病因不清時(shí)，可以行疼痛區(qū)域的神經(jīng)阻滯禁忌證：具有精神及心理疾患嚴(yán)重出、凝血功能異常局部或全身存在感染重要器官存在嚴(yán)重功能障礙神經(jīng)阻滯常用藥物及器材常用藥物：局麻藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因糖皮質(zhì)激素：水溶性（短效）：地塞米松、甲潑尼龍混懸劑（長(zhǎng)效）

3、：得寶松、曲安奈德神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：甲鈷胺、腺苷鈷胺、神經(jīng)生長(zhǎng)因子神經(jīng)破壞藥：無(wú)水乙醇、亞甲藍(lán)麻醉性止痛藥：?jiǎn)岱绕鞑模阂龑?dǎo)設(shè)備：CT、C型臂、超聲、神經(jīng)刺激儀耗材：各種穿刺針及導(dǎo)管，無(wú)菌包神經(jīng)阻滯并發(fā)癥局麻藥中毒神經(jīng)損傷周?chē)M織損傷出血、血腫及對(duì)周?chē)匾鞴俚膲浩龋夤埽庑馗腥救顾杪樽砼R床常用的神經(jīng)阻滯方法三叉神經(jīng)阻滯（射頻）適應(yīng)癥：原發(fā)三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹癌性三叉神經(jīng)痛解剖：三叉神經(jīng)分支視神經(jīng)（眶上裂）上頜神經(jīng)（圓孔）下頜神經(jīng)（卵圓孔）三叉神經(jīng)阻滯（射頻）操作：周?chē)Э梢酝绞诌M(jìn)行可以注射消炎鎮(zhèn)痛液（局麻藥、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥）可以注射亞甲藍(lán)（周?chē)В┛梢赃M(jìn)行射頻熱凝神經(jīng)干或半月神經(jīng)節(jié)穿刺

4、必須在影像引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)干可以進(jìn)行藥物注射治療也可以射頻半月神經(jīng)節(jié)只做射頻（安全）三叉神經(jīng)阻滯三叉神經(jīng)分支在頭面部的支配區(qū)域根據(jù)患者疼痛區(qū)域判斷病變位置原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，常累及、支。、支病變可以進(jìn)行毀損，支（眼支）病變不可以毀損，會(huì)損傷角膜感覺(jué)，引起角膜潰瘍和失明三叉神經(jīng)阻滯眶上神經(jīng)操作： 取仰臥位眶上緣內(nèi)1/3處可觸及框上切跡5號(hào)針頭刺向切跡或沿眶內(nèi)壁 繼續(xù)進(jìn)針1cm注藥1%利多卡因1ml+得寶松0.5ml三叉神經(jīng)阻滯眶下神經(jīng)操作取仰臥位由患側(cè)眼外眥至上唇中點(diǎn)作一連線，再經(jīng)瞳孔作一垂線，二線交叉點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)在此處可觸及凹陷用7號(hào)針頭穿刺，探尋眶下孔，刺入有落空感1%利多卡因2ml+得寶松0.

5、5ml三叉神經(jīng)阻滯半月神經(jīng)節(jié)半月節(jié)阻滯屬于顱內(nèi)阻滯操作者應(yīng)有熟練的技巧和嫻熟的解剖學(xué)知識(shí)，準(zhǔn)確的定位穿刺是防范并發(fā)癥的關(guān)鍵半月神經(jīng)節(jié)穿刺通常采用前入路半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝是目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全、有效的方法。三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺舌咽神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：舌咽神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)：舌根、咽部放電樣劇痛，吞咽動(dòng)作可誘發(fā)疼痛。解剖：軀體運(yùn)動(dòng)纖維：起自疑核，支配咽肌內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維：起自下泌涎核，支配腮腺分泌內(nèi)臟感覺(jué)纖維：止于孤束核，感受舌后1/3味覺(jué)和一般感覺(jué)軀體感覺(jué)纖維：止于三叉神經(jīng)感覺(jué)核，感受耳后皮膚感覺(jué)操作：術(shù)前通過(guò)頸部增強(qiáng)CT辨清頸內(nèi)靜脈與莖突的關(guān)系CT引導(dǎo)下穿刺術(shù)中監(jiān)測(cè)心率，預(yù)防迷走神經(jīng)反射舌咽神經(jīng)頸靜

6、脈孔出顱1.鼓室神經(jīng) ：終支為巖小神經(jīng)出鼓室入耳神經(jīng)節(jié)，經(jīng)耳顳神經(jīng)分布于腮腺，控制其分泌2.舌支：分布于舌后1/3的粘膜和味蕾3.咽支：支配咽肌4.頸動(dòng)脈竇支：分布于頸動(dòng)脈竇的壓力感受器和化學(xué)感受器舌咽神經(jīng)分支和分布舌咽神經(jīng)射頻注射藥物1%利多2ml+得寶松0.5ml枕大神經(jīng)與枕小神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：枕大神經(jīng)痛、枕小神經(jīng)痛（耳后）頸源性頭痛帶狀皰疹神經(jīng)痛解剖：枕大神經(jīng):由C2脊神經(jīng)后支主支和C3脊神經(jīng)后支的小部分支組成在胸鎖乳突肌及斜方肌之間穿出深筋膜，分布枕后中份皮膚枕骨外粗隆與乳突連線的中點(diǎn)（相當(dāng)于風(fēng)池穴處）枕小神經(jīng)：由C2、C3脊神經(jīng)前支組成的感覺(jué)神經(jīng)在胸鎖乳突肌后緣穿出深筋膜，分布枕外側(cè)、

7、乳突及耳后側(cè)皮膚。在枕后結(jié)節(jié)外側(cè)約5cm處上行操作：可以徒手操作病人騎坐在治療椅上屈頸，按預(yù)先定位點(diǎn)，以7號(hào)針頭垂直皮膚進(jìn)針直達(dá)骨面，邊退邊注藥藥物：0.25%利多卡因5ml得寶松0.5ml甲鈷胺0.5mg枕大神經(jīng)與枕小神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥：肋間神經(jīng)痛（胸壁痛）帶狀皰疹神經(jīng)痛解剖： 胸神經(jīng)前支 肋間神經(jīng) (T1- T11) 肋下神經(jīng) (T12)T2-胸骨角平面 T4-乳頭平面 T6-劍突平面 T8-肋弓 T10-臍平面 T12-恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn) 肋間神經(jīng)阻滯操作：可徒手，可以超聲引導(dǎo)取俯臥位或側(cè)臥位確定穿刺節(jié)段垂直皮膚進(jìn)針，抵骨面后向下緣滑，落空后即可注藥每次可阻滯3-4個(gè)肋間神經(jīng)藥

8、物：1%利多卡因3-5ml/肋間甲鈷胺0.5mg-1.0mg（總量）得寶松0.5-1.0ml或0.5%亞甲藍(lán)0.5ml/肋間CT引導(dǎo)下椎間孔注射（頸、胸、腰）適應(yīng)癥：神經(jīng)根型頸椎、腰椎病帶狀皰疹神經(jīng)痛癌痛解剖：椎間孔外口操作：CT引導(dǎo)下定位靶點(diǎn)治療：注射消炎鎮(zhèn)痛液（局麻藥+激素+神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥）或臭氧脈沖射頻頸椎間孔阻滯胸壁帶狀皰疹：神經(jīng)根脈沖射頻+胸交感阻滯腰椎，椎間孔內(nèi)外口聯(lián)合阻滯骶1神經(jīng)根阻滯交感神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)適應(yīng)癥：頭痛、帶狀皰疹突聾、缺血性視網(wǎng)膜病變、雷諾氏病、頭暈過(guò)敏性鼻炎、失眠、心絞痛解剖：由C3-C7發(fā)出的頸下交感節(jié)和T1胸交感節(jié)組成位于第一肋骨小頭前方和C7橫突根部前方發(fā)出的

9、灰交通支至C8和T1神經(jīng)，含臂叢神經(jīng)的傳入/傳出交感纖維分布于血管、汗腺豎毛肌、骨、關(guān)節(jié)等交感神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)并發(fā)癥刺入椎動(dòng)脈：患者意識(shí)喪失，抽搐誤入蛛網(wǎng)膜下腔：呼吸、心跳停止阻滯喉返神經(jīng)：聲音嘶啞，飲水嗆咳（一過(guò)性）穿刺部位過(guò)高：膈神經(jīng)阻滯，出現(xiàn)腹式呼吸穿刺位置偏低：氣胸防治：熟悉解剖嚴(yán)格按操作規(guī)范進(jìn)行緩慢注射，同時(shí)觀察病人變化發(fā)生意外，立刻進(jìn)行對(duì)癥處理交感神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)操作：（前入法）即氣管旁接近法患者取仰臥位，頭正中后仰平環(huán)狀軟骨水平，左手食指和中指指尖將氣管和食道推向內(nèi)側(cè)，而將胸鎖乳突肌和頸鞘推向外側(cè)，將指尖下壓可觸及骨質(zhì)感，即為C6或C7的橫突基部，用5號(hào)針垂直進(jìn)針，直抵骨質(zhì)后

10、，后退1-2mm后，回吸無(wú)血/液即可注藥阻滯成功的標(biāo)志：出現(xiàn)霍納氏征藥物：1%利多卡因5ml交感神經(jīng)阻滯腹腔神經(jīng)叢適應(yīng)癥：腹腔內(nèi)惡性腫瘤疼痛，特別是上腹部疼痛胰腺癌、肝癌、膽囊癌、胃癌、升結(jié)腸及橫結(jié)腸腫瘤引起的上腹痛、臍周痛、背痛胰腺炎解剖：位于后腹壁，T12與L1椎體前緣水平，在腹主動(dòng)脈前方和兩側(cè)圍繞腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈根部由腹腔節(jié)發(fā)出，多為節(jié)后纖維迷走神經(jīng)后干的腹腔支參與組成肝叢、腎叢、胰叢、胃叢腸系膜上下叢腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)腹腔神經(jīng)叢經(jīng)間盤(pán)入路上腹下神經(jīng)叢阻滯局部注射局部注射療法適應(yīng)癥：用于治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷所致的疼痛，包括：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶、滑膜、及相關(guān)血管、神經(jīng)等機(jī)制：將

11、抗炎鎮(zhèn)痛藥液注射到局部，發(fā)揮：鎮(zhèn)痛、稀釋致痛因子、抗炎、松解粘連、改善血液循環(huán)、和新陳代謝作用區(qū)分兩個(gè)概念封閉：根據(jù)局部麻醉的原理阻斷神經(jīng)對(duì)惡性刺激的傳導(dǎo)，達(dá)到臨時(shí)止痛的目的。局部注射療法：是將具有抗炎鎮(zhèn)痛作用的藥液，直接注射到病變，改變局部的病理變化，從而治療疼痛性疾病。局部注射療法注射部位肌筋膜組織疼痛韌帶、滑囊、腱鞘疼痛肌腱附著點(diǎn)疼痛關(guān)節(jié)腔疼痛局部注射療法禁忌癥：發(fā)熱、局部感染、局麻藥過(guò)敏急性損傷早期骨結(jié)核或腫瘤注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無(wú)菌操作熟悉解剖治療室需要有急救設(shè)備注射治療后患者需要觀察20分鐘局部不宜過(guò)于頻繁地使用激素和使用高濃度的激素注射前應(yīng)充分告知相關(guān)情況局部注射療法藥物：局麻藥：0.125%0.25%利多卡因，一次用量50-100mg0.125%0.25%布比卡因，一次用量25-50mg糖皮質(zhì)激素：醋酸波尼松龍：每次用量25-50mg,每周一次，3-4周一個(gè)療程曲安奈德：每次用量205-40mg，每周一次，3-4周一個(gè)療程復(fù)方倍他米松：每次用量0.2-0.5ml，1周