第節(jié)意識障礙課件

1、第節(jié)意識障礙*意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)程度：1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷 5.譫妄 *“開關(guān)”系統(tǒng)：包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）?？杉せ畲竽X皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)。意識意識內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動（記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動），通過視、聽、語言和復(fù)雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生。*內(nèi)感覺沖動外感覺沖動腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘 腦大 腦 皮 層 任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)彌漫性損害或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，均可發(fā)生意識障礙。*1感染性

2、因素 ： 顱內(nèi)感染: 腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等 全身嚴(yán)重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒 *2非感染性因素 ：顱腦疾病: 腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、 癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病: 重度休克、嚴(yán)重心律失常引起的 Adams-stokes中毒: 各種化學(xué)毒品和藥品物理損傷: 電擊、中暑、淹溺等水、電解質(zhì)平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥 *（1）臨床評定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對答是否切題、對疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動、瞳孔大小及對光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無意識障礙及其程度。（2）量表評定：利用格拉斯哥昏迷評分表（Glasgow Coma Scale, GCS

3、）對意識障礙的程度進(jìn)行觀察與測定。主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進(jìn)行評估。確定意識障礙及其程度：*Glasgow昏迷評分量表格拉斯哥昏迷評分表（成人用）檢查項目反 應(yīng)得 分睜眼反應(yīng)自動睜眼呼喚睜眼針刺后睜眼針刺無反應(yīng)4321語言反應(yīng)切題不切題含混不清（言語不清，但字意可辨）只有聲嘆毫無反應(yīng)54321運動反應(yīng)遵囑動作針刺時有推開動作（定位動作）針刺時有躲避反應(yīng)（肢體回縮）針刺時有肢體屈曲針刺時有肢體伸直針刺時毫無反應(yīng)654321 將表中各項目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為315分，1415分為正常，813分表示患者已有程度不等的意識障礙，7分以下為昏迷，3

4、分以下為深度昏迷。*格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反嗜 睡 最輕意識障礙 病理性倦睡，持續(xù)睡眠 可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應(yīng) 刺激除去后又再入睡*格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反意識模糊比嗜睡深 能保持簡單精神活動 定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）*格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反昏 睡 接近不省人事 強刺激可被喚醒，但很快入睡 醒時回答問題模糊或答非所問*輕度昏迷：中度昏迷：深度昏迷

5、：意識大部分喪失，無自主運動、對聲、光刺激無應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。全身肌肉松弛、對各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失。4.昏迷 按程度分為三個階段：*格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反譫 妄 興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài) 意識清晰度下降，定向力障礙 感覺錯亂（幻覺、錯覺） 躁動不安，言語雜亂譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中

6、毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。*意識障礙分級及鑒別要點分級 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷對疼痛的反應(yīng) +明顯 +遲鈍 + 重刺激可有 -喚醒反應(yīng) +遲鈍 +大聲呼喚 - - -無意識自發(fā)動作 + + 可有 很少 -腱反射 + + + - -光反射 + + + 遲鈍 -生命體征 穩(wěn)定 穩(wěn)定 無變化 輕度變化 顯著變化*格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反 6）伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。伴隨癥狀1）伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識障礙者：見于重癥感染疾??； 先有意識障礙后有發(fā)熱：見于腦出血、蛛網(wǎng) 膜下

7、腔出血等。2）伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。3）伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。4）伴心動過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓等。5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮小：見于嗎啡、巴比妥類藥物、 有機磷農(nóng)藥中毒。*意識障礙對機體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿無自主運動感知能力、環(huán)境識別能力改變意識障礙易受傷害、生活處理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染家庭壓力*護(hù)理評估要點鑒別-閉鎖綜合癥皮質(zhì)受損，致腦橋及以下腦神經(jīng)均癱瘓幾乎全部運動功能喪失，不能講話吞咽可自主睜眼或眼球垂直活動，看似昏迷實為清醒確定腦死

8、亡標(biāo)準(zhǔn)所有腦功能不可逆終止輸入無反應(yīng)、腦干反射、呼吸反射缺失*格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反1.查詢意識障礙的相關(guān)病因及誘因。 2.確定意識障礙的程度及進(jìn)展:按照格拉斯哥昏迷評分表（Glasgow Coma Scale, GCS） GCS總分為315，1415分為正常，813分示意識障礙，7分為淺昏迷，3分為深昏迷。評估中應(yīng)注意運動反應(yīng)的刺激部位應(yīng)以上肢為主，以其最佳反應(yīng)記分?？蓪⑷椑L制成三條橫向曲線表示進(jìn)展程度。如總分值減少，曲線下降，提示病人意識狀態(tài)惡化，病情趨向嚴(yán)重?？偡种翟黾?，意識曲線上升，提示意識情況好轉(zhuǎn)，病情趨于

9、緩和。注意評估病人的反應(yīng)時，必須以其最佳反應(yīng)計分。*格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反3.注意生命體征的變化。4.意識障礙對人體功能性健康形態(tài)的影響。有無口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡 等營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變;有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動 與運動形態(tài)的改變;有無排便、排尿失禁等排泄形態(tài)的改變;有無親屬無能力照顧病人等角色與關(guān)系形態(tài)的改 變。*格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反5.診療及護(hù)理經(jīng)過：是否作過必要的輔助檢查以明確診斷(腦電圖檢查，必要時

10、通過簡單計算，并結(jié)合試驗檢查（如痛覺試驗、角膜反射、瞳孔對光反射、腱反射等、病理反射等評估病人意識障礙程度；頭部CT、MRI檢查；腦脊液、血液等實驗室檢查等)；消除腦水腫、保持呼吸道通暢、給氧、留置導(dǎo)尿管、抗感染，防止并發(fā)癥等治療和護(hù)理措施的應(yīng)用及療效等。*格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反 1. 急性意識障礙 與顱內(nèi)高壓、腦出血有關(guān)。 2清理呼吸道無效 與腦功能障礙有關(guān)。 3營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與腦功能障礙不能 正常進(jìn)食有關(guān)。 4.皮膚完整性受損的危險：與腦功能障礙所致的 排尿、排便失禁有關(guān)。 5.有感染的危險：與腦功能障礙

11、所致的咳嗽、吞 咽減弱有關(guān)。 6.有窒息的危險：與腦功能障礙所致的清理呼吸 道無效有關(guān)。 7.有廢用綜合征的危險：與腦功能障礙自主運動 喪失有關(guān)。相關(guān)護(hù)理診斷* 本次課要求大家熟練掌握Glasgow昏迷評分方法，要能正確判斷被評估者的意識狀態(tài)。熟悉意識障礙的護(hù)理評估和護(hù)理診斷。課后小結(jié)*一、名詞解釋 意識模糊二、填空題意識障礙由輕到重依次分為 、 、 、 、 。 測試題*三、選擇題1、不屬于生命體征范疇的是：A、血壓 B、脈搏 C、意識 D、體溫 E、呼吸2、患者意識模糊伴知覺障礙，精神運動性興奮，定向力消失，意識障礙屬：A、譫妄狀態(tài) B、昏睡狀態(tài) C、意識模糊 D、嗜睡狀態(tài) E、淺昏迷狀態(tài)3、病人沉睡，不易喚醒，經(jīng)壓眶上神經(jīng)、搖動身體等刺激可被喚醒，但很快又入睡，答非所問，該病人處于意識障礙：A、嗜睡 B、意識模糊 C、昏睡 D、淺昏迷 E、深昏迷*4、患者意識模糊伴知覺障礙，將輸液管當(dāng)作“