病理學(xué)課件：第九章 淋巴造血系統(tǒng)疾病

1、第九章 淋巴造血系統(tǒng)疾病(Diseases of lymphohematopoietic system)本章節(jié)主要講授內(nèi)容淋巴組織腫瘤（淋巴瘤及淋巴細(xì)胞性白血病）霍奇金淋巴瘤（掌握）非霍奇金淋巴瘤髓系腫瘤急性髓性細(xì)胞白血病慢性髓性細(xì)胞白血病一. 概 述造血系統(tǒng)造血器官 胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴結(jié)出生后主要為骨髓，疾病時(shí)髓外造血血液造血系統(tǒng)疾病量的改變減少貧血，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥增加淋巴結(jié)反應(yīng)性增生白細(xì)胞增多癥血小板增多癥質(zhì)的改變惡性淋巴瘤, 白血病組織細(xì)胞和樹突狀網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤第一節(jié) 淋巴組織腫瘤(lymphoid neoplasms)淋巴組織腫瘤：指來源于淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤

2、。包括淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血?。毙院吐裕⒚?xì)胞白血病和漿細(xì)胞腫瘤等。阻斷在B、T細(xì)胞分化過程某一階段淋巴細(xì)胞的克隆性增生所致。淋巴瘤(Lymphoma)：也叫惡性淋巴瘤；占我國惡性腫瘤的34%。原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤（B細(xì)胞、T細(xì)胞、NK細(xì)胞及其前體細(xì)胞腫瘤性增生）。 形態(tài)學(xué)、免疫表型、基因水平判定腫瘤細(xì)胞屬性對(duì)診斷重要。淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化與淋巴組織腫瘤淋巴干細(xì)胞前T 細(xì)胞前B 細(xì)胞T1 細(xì)胞B1 細(xì)胞T 免疫母 細(xì)胞B 免疫母 細(xì)胞中心母細(xì)胞 中心細(xì)胞B 2 細(xì)胞淋巴漿細(xì)胞樣細(xì)胞漿細(xì)胞T2 細(xì)胞AgAgLennert等提出B,T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化理論,1975淋

3、巴細(xì)胞分化過程中發(fā)生抗原受體基因重排，腫瘤細(xì)胞單克隆性，反應(yīng)性增生是多克隆性 CD, cluster of differentiation分化簇; DR, human lymphocyte antigen-class II antigens; Ig, immunoglobulin; TCR, T-cell receptor; TdT, terminal deoxyribonucleotidyl transferase末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶. 免疫標(biāo)記CD34是多能干細(xì)胞標(biāo)記，存在于早期的淋巴樣、髓樣祖細(xì)胞。 CD2、CD3、CD4、CD7和CD8是T細(xì)胞及其腫瘤的標(biāo)記。CD10、CD19、CD2

4、0和表面Ig是B細(xì)胞及其腫瘤的標(biāo)記。CD16, 56是NK細(xì)胞標(biāo)記幼稚B和T細(xì)胞（淋巴母細(xì)胞）表達(dá)TdT(末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶)CD13、CD14、CD15和CD64是髓樣細(xì)胞標(biāo)記。CD30是活化的B、T和單核細(xì)胞標(biāo)志，也可見于經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中的R-S細(xì)胞及其變異細(xì)胞。利用免疫組化技術(shù)進(jìn)行淋巴細(xì)胞分化抗原的檢測有助于腫瘤組織細(xì)胞屬性的判定和腫瘤的分型。CD: cluster of differentiation(分化簇)80-85%的淋巴組織腫瘤是B細(xì)胞起源，其余大多為T細(xì)胞性，NK細(xì)胞性腫瘤十分少見。我國近年來新發(fā)病例逐年上升，每年新發(fā)至少超過25000例，而在歐洲、美洲和澳大利亞等西方

5、國家的發(fā)病率可高達(dá)11/10萬18/10萬。在美國每年至少發(fā)現(xiàn)新病例3萬以上。惡性淋巴瘤概述我國淋巴瘤死亡率1.5/10萬，占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第1113位。惡性淋巴瘤概述發(fā)病和死亡率較高在中部沿海地區(qū);我國霍奇金?。?11%）所占的比例低于歐美國家（25%），但有增高趨向;在非霍奇金淋巴瘤中濾泡型所占比例很低，彌漫型占絕大多數(shù);近十年的資料表明我國的T細(xì)胞淋巴瘤占34%，與日本相近，遠(yuǎn)多于歐美國家。 惡性淋巴瘤在我國具有一些特點(diǎn)： 迄今尚不清楚，病毒病因?qū)W說頗受重視。 1. EB病毒： 皰疹病毒， EpsteinBarr（EB） 2. 逆轉(zhuǎn)錄病毒 ：HTLV ；HTLV 3. 免疫功能低

6、下與免疫抑制劑的應(yīng)用 4. 幽門螺桿菌（胃粘膜淋巴瘤 ）（一）病因和發(fā)病機(jī)制霍奇金淋巴瘤HL非霍奇金淋巴瘤NHLs淋巴瘤的10-20%淋巴瘤的80-90%原發(fā)于淋巴結(jié)（主要為B細(xì)胞來源）2/3原發(fā)于淋巴結(jié)，1/3發(fā)于結(jié)外（B、T/NK細(xì)胞，淋巴母細(xì)胞來源）順次擴(kuò)散擴(kuò)散不連續(xù)，跳躍性播散很少累及結(jié)外淋巴組織常累及結(jié)外淋巴組織10%的病例可累及骨髓，但不發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化某些NHLs與淋巴細(xì)胞白血病有重疊（二）HL與NHL的區(qū)別一、霍奇金淋巴瘤(霍奇金病)(Hodgkin lymphoma)是淋巴瘤的一個(gè)獨(dú)特類型，約占全部淋巴瘤的10-20%。好發(fā)年齡：15-27歲（多見）和50歲前后，男女。特點(diǎn)：

7、病變往往始于一個(gè)或一組淋巴結(jié)，然后擴(kuò)散至鄰近的淋巴結(jié)； 有獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞（R-S細(xì)胞）Reed(1902)-Sternberg(1898) cell； 病變組織中有不同程度的炎細(xì)胞浸潤和纖維化； 疾病后期，10%病例可累及骨髓，但不發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化。 臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀是局部淋巴結(jié)（頸部、鎖骨上、腋下等）的無痛性、進(jìn)行性腫大（6080%）；全身癥狀：3050%以不明原因持續(xù)和周期性發(fā)熱為主要起病癥狀、盜汗和消瘦。淋巴結(jié)外受累（516%）：肺、骨，肝脾等臟器受累。病理改變: 肉眼：受累淋巴結(jié)腫大（可達(dá)10cm以上），不活動(dòng)。切面灰白色魚肉狀。質(zhì)地軟硬（纖維化程度增加）霍奇金淋巴瘤累及肝臟鏡下：HL

8、的組織學(xué)特征是在以淋巴細(xì)胞為主的多種炎細(xì)胞浸潤的背景上，不等量的腫瘤細(xì)胞，即Reed-Sternberg（R-S）細(xì)胞及其變異型細(xì)胞散在分布。A. 腫瘤細(xì)胞：典型R-S細(xì)胞（診斷性）：變異的R-S細(xì)胞： 霍奇金細(xì)胞 陷窩細(xì)胞 L&H型R-S細(xì)胞 多核瘤巨細(xì)胞B.炎細(xì)胞背景：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、和嗜酸性粒細(xì)胞等R-S細(xì)胞（三大）：體積大，直徑20-50um。核大，雙核或多核，核膜明顯。核內(nèi)有大而嗜酸性的核仁（紅細(xì)胞大小），其周有透明暈。胞漿豐富紅染。兩核相對(duì)者稱“鏡影細(xì)胞”。典 型 鏡 影 細(xì) 胞 診斷性 R- S 細(xì)胞，細(xì)胞大，圓或卵圓形，胞界清楚。胞漿豐富，淡伊紅或嗜雙色性，核圓形，

9、卵圓形或不規(guī)則形，雙核，呈鏡影樣對(duì)稱排列（鏡影細(xì)胞），核膜較厚，核仁大，圓形，紅染或嗜雙色性。單 核 RS 細(xì) 胞（霍奇金細(xì)胞）霍奇金細(xì)胞(Hodgkin cell): 細(xì)胞體積大，胞漿豐富，核體積大，單核，核仁明顯。 陷窩細(xì)胞(lacunar cells)：體積大。單核，核呈分葉狀。核仁小、多個(gè)。胞質(zhì)染色淡或透明。經(jīng)福爾馬林固定后，胞漿常收縮，使細(xì)胞看起來象位于空隙中，故名。多核瘤巨細(xì)胞：瘤細(xì)胞體積巨大，形態(tài)極不規(guī)則，多形性明顯。細(xì)胞核大，形態(tài)不規(guī)則，染色質(zhì)粗，常可見大而嗜酸性的核仁。L&H型R-S細(xì)胞(Lymphohistocytic variant)：體積較大,扭曲、折疊狀或多葉狀核，核

10、膜薄。核仁小、多個(gè)、嗜堿性。又稱“爆米花”樣細(xì)胞。霍奇金淋巴瘤的組成成分嗜酸性白細(xì)胞淋巴細(xì)胞腫瘤細(xì)胞炎細(xì)胞背景診斷標(biāo)準(zhǔn)：在多樣性反應(yīng)性細(xì)胞背景上見到典型R-S細(xì)胞及其變異性細(xì)胞散在分布。霍奇金淋巴瘤的組織學(xué)分型（WHO）經(jīng)典型結(jié)節(jié)硬化型(nodular sclerosis, NS)混合細(xì)胞型(mixed cellularity, MC)富于淋巴細(xì)胞型(lymphocyte-rich, LR)淋巴細(xì)胞消減型(lymphocyte depletion, LD)結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型(nodular lymphocyte predominance Hodgkin lymphoma, NLPHL)：5%

11、經(jīng)典型1: 結(jié)節(jié)硬化型(NS)是最常見的組織學(xué)類型（70HL）。腫瘤細(xì)胞為陷窩細(xì)胞，典型R-S細(xì)胞不常見。粗大膠原束將淋巴結(jié)分割成界限清楚的結(jié)節(jié)。陷窩細(xì)胞的免疫表型與典型R-S細(xì)胞相同。表達(dá)CD15+和CD30+。通常不表達(dá)B和T細(xì)胞特異性抗原。不向其它型轉(zhuǎn)變。常見于年輕女性。常常選擇性地發(fā)生在頸部、鎖骨上和縱隔淋巴結(jié)。預(yù)后好。結(jié)節(jié)硬化型寬大的膠元束結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)硬化型陷窩細(xì)胞嗜中性白細(xì)胞經(jīng)典型2: 混合細(xì)胞型是50歲以上HL患者最常見的組織學(xué)類型（25HL）。常見于男性，與EB病毒感染有關(guān)。組織學(xué)上腫瘤細(xì)胞與各種炎細(xì)胞混合存在，常見大量典型R-S細(xì)胞及其變異型細(xì)胞分布于反應(yīng)性細(xì)胞之間。免疫表型：

12、CD15+, CD30+?？赊D(zhuǎn)化為淋巴細(xì)胞消減型。與其它亞型相比，本型患者的病變廣泛，常有全身癥狀。預(yù)后相對(duì)較差。Hodgkin disease, mixed-cellularity type. A diagnostic, binucleate Reed-Sternberg cell is surrounded by multiple cell types經(jīng)典型3: 淋巴細(xì)胞消減型最少見（不到5%）。瘤組織中淋巴細(xì)胞及其它反應(yīng)性細(xì)胞的數(shù)量顯著減少，而R-S細(xì)胞或變異R-S細(xì)胞數(shù)量顯著增多。又分為彌漫纖維化型和網(wǎng)狀細(xì)胞型。免疫表型CD15+, CD30+。多見于老年人。是最具侵襲性的一型，常被看

13、作疾病發(fā)展至最后導(dǎo)致機(jī)體免疫力衰竭的表現(xiàn)。就診時(shí)多為III、IV期，預(yù)后很差。淋巴細(xì)胞減少型多形性未分化細(xì)胞不規(guī)則非雙折光性網(wǎng)狀纖維 淋巴細(xì)胞減少，有雙核、多核 R - S 細(xì)胞，后者體積大，形狀不規(guī)則，胞漿豐富。核多，核仁清楚，但非紅染。典型R-S 細(xì)胞經(jīng)典型4: 富于淋巴細(xì)胞型少見。大量反應(yīng)性淋巴細(xì)胞存在，有時(shí)可見淋巴濾泡殘留?？梢妴魏嘶虻湫蚏-S細(xì)胞。CD15+，CD30+，CD20-，CD45-/ 。40%EB病毒感染。預(yù)后好。淋巴細(xì)胞為主型淋巴細(xì)胞單核 R-S細(xì)胞上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤（ 5%）形態(tài)特點(diǎn) 結(jié)節(jié) (& 彌漫) 爆米花樣 L&H 細(xì)胞 小B 淋巴細(xì)胞免疫

14、表型 BCL6 +CD15 CD20, 79, 45+ CD30 /+ EBV 遺傳學(xué)特征無特殊臨床特點(diǎn) 男 女年齡小于35歲（頸部及腋下腫塊） 易復(fù)發(fā)，預(yù)后好。 35%轉(zhuǎn)化成彌漫性大B細(xì)胞 淋巴瘤（DLBCL）CD20爆米花樣細(xì)胞 CD20 病理診斷典型的RS細(xì)胞對(duì)診斷HL具有診斷價(jià)值；陷窩細(xì)胞對(duì)結(jié)節(jié)硬化性HL也具有診斷意義；缺乏診斷性細(xì)胞時(shí)或主要為變異性細(xì)胞時(shí)需借助免疫組化染色協(xié)助診斷。CD15: 髓單核細(xì)胞分化抗原，約70%HL瘤細(xì)胞表達(dá) CD30：活化淋巴細(xì)胞抗原，約80%HL瘤細(xì)胞表達(dá) 最常用的免疫標(biāo)記 霍奇金淋巴瘤的臨床分期分期病變分布I累及一個(gè)淋巴結(jié)（I）或累及一個(gè)結(jié)外器官或組織

15、（IE）累及膈肌同側(cè)的兩個(gè)或兩個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)（）；直接蔓延至相鄰的結(jié)外器官或組織（E）。累及膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)（）；再累及脾臟（S）；再累及相鄰的結(jié)外器官或組織（E）；再同時(shí)累及脾臟和相鄰的結(jié)外器官或組織（ES）在一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織中出現(xiàn)多發(fā)性或播散性病灶，伴或不伴淋巴結(jié)受累。如果各期病人還同時(shí)出現(xiàn)下列系統(tǒng)性癥狀：發(fā)熱、夜汗、原因不明的體重減輕（小于正常體重的10%），則分為B型；反之，則為A型。 臨床過程臨床I、II期的病人通常沒有全身癥狀。臨床III、IV期的病人則常常伴有全身癥狀，如發(fā)熱、原因不明的體重降低，瘙癢和貧血。目前人們能有效地治療霍奇金病。通過放療和化療，即使是播散期的病

16、人預(yù)后也很好。淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，5年生存率可達(dá)94.3%，淋巴細(xì)胞消減型僅為27.4%.在目前的治療方案下，臨床分期則顯得更為重要。以5年生存率為例，I-A或II-A的病人接近100%； IV-A或IV-B的病人50%。然而，目前的治療方案也有不利的一面。這些病人患急性白血病、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌或某些NHLs的比率升高。如何降低治療的副作用和遺傳毒性，是當(dāng)前需要克服的新問題。 HL治療：化療為主的放化療結(jié)合的綜合治療MOPP方案（至少6個(gè)療程）M氮芥O長春新堿P甲基芐肼P強(qiáng)的松2. ABVD方案：用于晚期或者M(jìn)OPP耐藥患者A阿霉素B博萊霉素V長春花堿D氮烯咪胺結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型中

17、的R-S細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD20。用顯微切割法對(duì)大多數(shù)混合細(xì)胞型和結(jié)節(jié)硬化型病例的R-S細(xì)胞進(jìn)行DNA擴(kuò)增和序列分析后發(fā)現(xiàn)，R-S細(xì)胞都有免疫球蛋白基因重排，重排后再發(fā)生體細(xì)胞超突變。而超突變僅見于正常生發(fā)中心的B細(xì)胞。 因此，大多數(shù)R-S細(xì)胞是生發(fā)中心B細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來的。少數(shù)12%是T細(xì)胞來源。R-S細(xì)胞的起源?又是什么原因啟動(dòng)了細(xì)胞轉(zhuǎn)化？流行病學(xué)和血清學(xué)研究提示是EB病毒感染。分子生物學(xué)證據(jù)：在混合細(xì)胞型和少數(shù)結(jié)節(jié)硬化型的RS細(xì)胞中查到EB病毒基因組。 EB病毒基因組以單克隆形式存在，提示病毒感染先于細(xì)胞轉(zhuǎn)化。 EB病毒感染有可能是霍奇金淋巴瘤發(fā)生過程中的一個(gè)步驟。人們觀察到無論R-S細(xì)胞

18、是否含有EBV基因組，R-S細(xì)胞中都有活化的NF-B。這在正常細(xì)胞中是一種轉(zhuǎn)錄因子。它能刺激B細(xì)胞增生，阻止B細(xì)胞凋亡。 因此， NF-B可能是細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程的共同通路。又該如何解釋EB病毒陰性的細(xì)胞轉(zhuǎn)化？為什么存在大量反應(yīng)性炎細(xì)胞？R-S細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子（IL-5, 6, 13, TNF, GM-CSE）能吸引炎細(xì)胞。而炎細(xì)胞能產(chǎn)生一些因子（如CD30、CD40受體的配體），有助于R-S細(xì)胞生存。二、非霍奇金淋巴瘤（NHL）（Non-Hodgkin Lymphoma）占所有淋巴瘤的80-90%。2/3原發(fā)于淋巴結(jié)，1/3原發(fā)于結(jié)外器官或組織。發(fā)病部位的隨機(jī)性或不定性。腫瘤擴(kuò)散的不連續(xù)性，跳躍

19、播撒。組織學(xué)分類的復(fù)雜性和臨床表現(xiàn)的多樣性。與淋巴細(xì)胞白血病（骨髓內(nèi)腫瘤性淋巴細(xì)胞彌漫性增生并累及外周血）有重疊。WHO分類中，非霍奇淋巴瘤常見的有：前B-和T-細(xì)胞腫瘤急性淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤：我國兒童和青少年外周B細(xì)胞腫瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤：歐美多見彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤：我國成人多見伯基特淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）：我國兒童和青少年套細(xì)胞淋巴瘤漿細(xì)胞腫瘤外周T和NK細(xì)胞腫瘤（一）前體B細(xì)胞和T細(xì)胞腫瘤(precursor B-and T-cell neoplasms)急性淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤(acute lymphoblastic leukemia/

20、lymphoma, ALL)85%是前體B細(xì)胞來源，常表現(xiàn)為白血病；15%是前體T細(xì)胞來源，常表現(xiàn)為局部腫塊。瘤細(xì)胞的體積較小淋巴細(xì)胞略大，胞質(zhì)少。核染色質(zhì)細(xì)膩或呈點(diǎn)彩狀，不見核仁或核仁不清楚。胞質(zhì)淡染的巨噬細(xì)胞散在分布于腫瘤細(xì)胞之間而成所謂“滿天星(starry sky)”現(xiàn)象。95%的病例之瘤細(xì)胞特異性表達(dá)原始淋巴細(xì)胞標(biāo)記末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(terminal deoxynucleotidyl transferase, TdT)?；颊叽蠖?5歲以下，對(duì)化療敏感，90%患者可獲完全緩解，預(yù)后較好。滿天星(starry sky）（二）外周（成熟）B細(xì)胞腫瘤(peripheral B-cell

21、lymphoma)1.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL)(1) 小淋巴細(xì)胞彌漫增生，瘤細(xì)胞6-12um，核圓形或略不規(guī)則，染色質(zhì)濃密，胞質(zhì)少。其中可見數(shù)量不等的大細(xì)胞-前淋巴細(xì)胞散在分布。有時(shí)可見“假濾泡”形成（診斷意義）。(2) 腫瘤細(xì)胞表達(dá)全B細(xì)胞抗原：CD19，CD20，CD23，CD45，低水平表達(dá)Ig。(3) 常見于50歲以上老年人，男性明顯多于女性，病情進(jìn)展緩慢，預(yù)后差異大。 2 濾泡型淋巴瘤(follicular lymphoma)：歐美多見 病變

22、特征:腫瘤濾泡(無生發(fā)中心);免疫組化： B細(xì)胞CD19, CD20,CD10, bcl-2(+); t(14;18) 3. 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBL) ：6070%侵襲性淋巴瘤 病變特征: 大淋巴細(xì)胞彌 漫浸潤,多核瘤巨 細(xì)胞 免疫組化 B細(xì)胞CD19, CD20, CD79a, BCL6基因突變Burkitt淋巴瘤(Burkitt lymphoma)是濾泡生發(fā)中心細(xì)胞來源的高侵襲性B細(xì)胞腫瘤。中等大小、相對(duì)單一形態(tài)的腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤。瘤細(xì)胞間散在分布吞噬有核碎片的巨噬細(xì)胞，形成所謂“滿天星”現(xiàn)象。高分裂指數(shù)，高凋亡。瘤細(xì)胞表

23、達(dá)成熟B細(xì)胞分化抗原：CD19，CD20和CD79a，表達(dá)濾泡生發(fā)中心細(xì)胞標(biāo)記BCL6和CD10。IgM，單一Ig輕鏈蛋白。均存在與第8號(hào)染色體上c-Myc基因有關(guān)的易位。幾乎所有的地方性BL都存在EBV隱性感染，且感染先于細(xì)胞轉(zhuǎn)化。兒童和青年人多見，常發(fā)生于淋巴結(jié)外的器官和組織，對(duì)短期、大劑量化療反應(yīng)好。 滿天星現(xiàn)象伯基特淋巴瘤 瘤細(xì)胞彌漫增生，排列緊密成片，核分裂相多見，瘤細(xì)胞間散在有巨噬細(xì)胞，呈星空?qǐng)D象。具有高溫、高濕、高海拔的發(fā)病地理特點(diǎn)（三） NK/T細(xì)胞淋巴瘤(血管中心性淋巴瘤) EBV感染有關(guān),原發(fā)LN外,如鼻腔,上呼吸道等; 病變特征凝固壞死,急慢性炎細(xì)胞背景、彌漫瘤 細(xì)胞侵表

24、皮,腺體； 免疫： T（Ag），CD2,CD3, NK細(xì)胞 CD56(+),EBVDNA(+). 臨床:女男,鼻,腭,口咽部多發(fā)。 NHL治療：聯(lián)合化療COP方案C環(huán)磷酰胺O長春新堿P潑尼松2. CHOP方案：C環(huán)磷酰胺H米托蒽醌O長春新堿P潑尼松3. BACOB霍奇金淋巴瘤HL非霍奇金淋巴瘤NHLs淋巴瘤的10-20%淋巴瘤的80-90%原發(fā)于淋巴結(jié)（主要為B細(xì)胞來源）2/3原發(fā)于淋巴結(jié)，1/3發(fā)于結(jié)外（B、T/NK細(xì)胞，淋巴母細(xì)胞來源）順次擴(kuò)散擴(kuò)散不連續(xù)，跳躍性播散很少累及結(jié)外淋巴組織常累及結(jié)外淋巴組織10%的病例可累及骨髓，但不發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化某些NHLs與淋巴細(xì)胞白血病有重疊HL與NHL

25、的區(qū)別第二節(jié)：白 血 病 (leukemia) 白血病是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增生形成的惡性腫瘤。其 特征為骨髓內(nèi)異常的白細(xì)胞彌漫性增生取代正常骨髓組織， 并進(jìn)入周圍血和浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等全身各組織和器官，造 成貧血、出血和感染。骨髓多能干細(xì)胞向髓細(xì)胞方向分化粒細(xì)胞巨核、單核細(xì)胞髓樣腫瘤向淋巴細(xì)胞分化大量淋巴細(xì)胞 淋巴樣腫瘤（一）發(fā)病情況發(fā)病率2.76/10萬人死亡率：男（第6位），女（第8位），兒童及35歲以下成人（第1位）我國急性白血病比慢性白血病多見（5.5：1），其中急性髓細(xì)胞白血病最多見。（二）病因和發(fā)病機(jī)制放射因素化學(xué)因素：苯病毒因素：逆轉(zhuǎn)錄病毒遺傳因素（三）白血病基本病變基本病變

26、周圍血象白細(xì)胞總數(shù)增高，出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，血小板 減少。骨髓 原始細(xì)胞異常增生，正常造血組織受到抑制。淋巴結(jié) 腫大，幼稚的腫瘤細(xì)胞彌漫增生，取代正常細(xì)胞 脾臟 腫大，瘤細(xì)胞彌漫浸潤。壓迫白髓。肝臟腫大，瘤細(xì)胞在肝竇沿小葉內(nèi)彌漫，或在匯管區(qū)浸潤 全身癥狀急性 發(fā)熱，乏力，進(jìn)行性貧血、出血。慢性一般無自覺癥狀，或出現(xiàn)疲乏、體重下降， 厭食，心悸，頭暈等（四）白血病分類FAB分類原則-是根據(jù)異常白血病細(xì)胞的來源和分化 程度，并結(jié)合病情的輕重緩急。急性急性淋巴母細(xì)胞白血病 (acute lymphoblasric leukemia, ALL)急性粒細(xì)胞（髓細(xì)胞）白血病 (acute myelogenous

27、 leukemia ,AML), 包括單核、巨核、原紅細(xì)胞。慢性慢性淋巴細(xì)胞白血病( chronic lymphocytic leukemia ,CLL)慢性粒細(xì)胞/髓細(xì)胞白血病 (chronic myelogenous ,CML) 兩種急性白血病的鑒別要點(diǎn) 急性淋巴母細(xì)胞性 急性粒(髓) 細(xì)胞性年 齡 以兒童、青少年居多 以成人為多見分 型 L 13 型 M 07型 病變細(xì)胞 不成熟的前體B 原始粒細(xì)胞 或前體T細(xì)胞周圍血象 WBC ,達(dá)20-50109/L 同左, 50% 10109/L 有異常淋巴母細(xì)胞 可高達(dá)100109/L 原始粒細(xì)胞30% 鑒別要點(diǎn)續(xù)頁 急性淋巴母細(xì)胞性 急性粒(髓

28、)細(xì)胞性淋 巴 結(jié) 多有侵犯 少見侵犯脾 臟 中度腫大, 有彌漫性 輕度腫大,有彌漫性 淋巴母細(xì)胞浸潤 原始粒細(xì)胞浸潤肝 臟 腫瘤細(xì)胞浸潤于匯管區(qū) 瘤細(xì)胞沿肝竇在 及其周圍肝竇 小葉內(nèi)彌漫浸潤其 它 可有縱隔腫塊,壓迫 急性單核細(xì)胞性 上腔靜脈和呼吸道 可侵犯皮膚,牙齦 綠色瘤兩種慢性白血病的鑒別要點(diǎn) 慢性淋巴細(xì)胞性(CLL) 慢性粒(髓)細(xì)胞性(CML)年 齡 50歲以上 30-40歲來 源 B 淋巴細(xì)胞 原始細(xì)胞分葉核粒細(xì)胞外周血 白細(xì)胞總數(shù) 白細(xì)胞總數(shù) 30100 109/L 100800 109/L 以成熟小淋巴細(xì)胞為主 以較成熟的中幼和 桿狀粒細(xì)胞為主骨 髓 小淋巴細(xì)胞彌漫增生 粒細(xì)

29、胞系增生，紅細(xì)胞 正常造血組織減少 和巨核細(xì)胞系并不消失淋巴結(jié) 腫大明顯 腫大不明顯鑒別要點(diǎn)續(xù)頁 慢性淋巴細(xì)胞性 慢性粒(髓)細(xì)胞性脾 臟 腫大達(dá)2500g，腫瘤 顯著腫大，達(dá)40005000g 細(xì)胞主要侵犯白髓 腫瘤細(xì)胞主要侵犯紅髓肝 臟 主要浸潤匯管區(qū) 主要侵犯肝竇免 疫 CD19,CD20,CD5表達(dá)遺傳標(biāo)記 12號(hào)染色體3體， 可見Ph1 染色體，由 13q,11q 缺失 t (9;22)形成慢性粒細(xì)胞性白血病血像大多數(shù)為較成熟的中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞（五）類白血病反應(yīng)常見原因嚴(yán)重感染、某些惡性腫瘤、藥物中毒造血組織受刺激而產(chǎn)生異常反應(yīng)大量出血和溶血 類白血病反應(yīng)是一組臨床血液癥狀群以周

30、圍血液內(nèi)出現(xiàn) 幼稚白細(xì)胞為特征，白細(xì)胞可增高、正?；驕p少.常見類型粒細(xì)胞型、嗜酸性細(xì)胞型淋巴細(xì)胞型、單核細(xì)胞型、其它白血病(粒細(xì)胞性)與類白血病的區(qū)別 白血病 類白血病 白細(xì)胞數(shù) 可高達(dá)100109/L 可達(dá) 50 109/L 血小板量 減少 無明顯減少 貧 血 有 沒有粒細(xì)胞特點(diǎn) 無中毒性改變 胞漿內(nèi)有中毒顆粒及空泡堿性磷酸酶 降低或消失 活性和糖原明顯增高遺傳學(xué)標(biāo)記 Ph1染色體，t (9;22) 無特征性染色體轉(zhuǎn) 歸 特 點(diǎn) 發(fā)展迅速，易惡化 病因去除后，血象恢復(fù)第十二章 女性生殖系統(tǒng)和乳腺疾病(Diseases of female genital system and breast)重

31、點(diǎn)熟悉：慢性子宮頸炎的病變特點(diǎn)，子宮頸上皮非典型增生和原位癌，子宮頸癌的病理變化及擴(kuò)散；乳腺癌的病理變化及擴(kuò)散。熟悉：乳腺增生癥的病理變化，葡萄胎和惡性葡萄胎（侵蝕性葡萄胎）的病理變化、臨床病理聯(lián)系及預(yù)后；絨毛膜癌的病理變化和擴(kuò)散。了解：子宮內(nèi)膜增生癥；卵巢腫瘤的分類及各類型的病變特點(diǎn)。教 學(xué) 要 求 子宮頸疾病 子宮體疾病 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病正常的解剖結(jié)構(gòu)圖幼年時(shí)，宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮在宮頸外口相接。青年期(特別妊娠期)，柱狀上皮向下長出宮頸外口（外翻），肉眼觀察時(shí)呈現(xiàn)紅色、濕潤狀，稱為假性糜爛(生理性的)。是生理現(xiàn)象。成年期，鱗柱交界重新回到宮頸外口。上述現(xiàn)象發(fā)生的區(qū)域稱為移行帶。第一節(jié) 子

32、宮頸疾病(Diseases of cervix)In the diagram (upper), reserve cells in the transformation zone are continuous with the basal cells of the ectocervix (right) and may undergo columnar and squamous differentiation (metaplasia). Photomicrographs at bottom depict (from left to right) quiescent subcolumnar rese

33、rve cells, reserve cells undergoing columnar differentiation (second from left), reserve cells undergoing squamous metaplasia (second from right) and ectocervical squamous epithelium (right).一、慢性子宮頸炎 是生育期婦女最常見疾病 病 原 體： 鏈球菌、大腸桿菌等及病毒、沙眼衣原體。（誘因：分娩、流產(chǎn)、手術(shù)或者陰道炎） 臨床表現(xiàn)：白帶過多 鏡 下：1、宮頸粘膜充血水腫。2、宮頸間質(zhì)內(nèi)有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及

34、 漿細(xì)胞等慢性炎細(xì)胞浸潤3、宮頸腺上皮可伴有不同程度增生及化 生 慢性子宮頸炎（鏡下）淋巴細(xì)胞浸潤鱗 化慢性宮頸炎臨床病理分型1、子宮頸糜爛(cervical erosion)（輕1/3中重1/3-2/3重度糜爛2/3） 真性糜爛 ：鱗狀上皮壞死、脫落，形成缺損 假性糜爛（病理性的）：表面由子宮頸管內(nèi)柱狀上皮 披覆 肉眼觀：淡紅色 鮮紅色 光滑 粗糙2、子宮頸息肉（ cerivcal polyp ）：子宮頸黏膜、腺體和間質(zhì)纖維結(jié)締組織呈局限性增生3. 子宮頸腺囊腫（Nabothian cyst）:子宮頸腺粘液潴留。 1. 宮頸糜爛(cerivcal erosion)宮頸糜爛宮頸糜爛子宮頸糜爛上

35、皮壞死脫落表淺缺損（真性糜爛）柱狀上皮覆蓋（假性糜爛） 鱗化（糜爛愈復(fù)）2.子宮頸息肉Nabothian Cyst, 納博特囊腫Nabothian Cyst, 納博特囊腫慢性子宮頸炎的治療（以局部治療為主）物理療法（激光、冷凍、紅外線、微波）藥物療法（中藥）手術(shù)療法（宮頸錐切術(shù)）二、子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌(一)子宮頸上皮內(nèi)瘤變 (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 將子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變的連續(xù)過程統(tǒng)稱為CIN。根據(jù)非典型增生的程度和范圍，CIN分為、級(jí)。 CIN 級(jí)：輕度非典型增生 CIN 級(jí)：中度非典型增生 CIN 級(jí)

36、：重度非典型增生和原位癌 子宮頸上皮非典型增生（癌前病變）： 是子宮頸上皮部分被不同程度異型性細(xì)胞取代， 有惡變的潛能 異型性細(xì)胞：細(xì)胞小，類似基底細(xì)胞 但核大深染，核膜不規(guī)則，胞漿少， 細(xì)胞排列紊亂，可見核分裂相 這些細(xì)胞從基底層 表層 發(fā)展根據(jù)非典型性增生的程度和范圍分為： I級(jí)（輕度非典型性增生）：異型細(xì)胞局限于上皮層的下1/3區(qū) II級(jí)（中度非典型性增生）：異型細(xì)胞占上皮層下的1/32/3 細(xì)胞異性明顯，排列紊亂 III級(jí)（重度非典型性增生）：異型細(xì)胞超過上皮層的下2/3， 異型性更顯著增多，上皮細(xì)胞層次消失，僅表 層可見某些成熟的扁平細(xì)胞覆蓋表面子宮頸上皮非典型增生 原位癌子宮頸上皮

37、內(nèi)瘤變NormalCIN ICIN IICIN III1、好發(fā)部位：宮頸鱗柱上皮交界帶(移行帶)B、原位癌異型細(xì)胞累及宮頸上皮全層，但尚未脫破基底膜，異型細(xì)胞更顯著，核分裂象多見。2. 病變的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸上皮非典型增生原位癌浸潤癌。非典型增生的級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤癌的機(jī)會(huì)也越大。級(jí)別越低，自然消退的機(jī)會(huì)也越大。一半的輕度非典型性增生自然消退，不到2發(fā)展為浸潤性癌。超過20的CIN III級(jí)在10年內(nèi)發(fā)展為浸潤性癌。非典型增生如合并感染人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus, HPV)，則癌變率更高(高危型HPV為16，18，31，33型) 提倡（三早）3.臨床特點(diǎn)（1）婦科普

38、查： 宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查（宮頸刮片檢查Pap smear）能在一定程度上反映CIN的程度。Schiller試驗(yàn)（碘液染色）：用碘涂宮頸，變色者正常（糖原棕褐色），不變色者為異常：醋酸白實(shí)驗(yàn)：醋酸可使CIN改變的區(qū)域呈白色斑片狀。在上述基礎(chǔ)上必須行病理活檢而確診。3.臨床特點(diǎn)（2）是全世界范圍內(nèi)女性生殖系統(tǒng)及女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率高，死亡率亦高。40-60歲為多，高峰年齡為45歲左右。有些CIN經(jīng)過10-15年發(fā)展形成。75%以上是鱗癌，其余為腺癌或其他類型。早期診斷和治療取得了很大的進(jìn)展（子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查的推廣和普及）。 （二）子宮頸浸潤癌(invasive cervical c

39、arcinoma) 臨床特點(diǎn)早期一般無自覺癥狀，隨病變進(jìn)展出現(xiàn)： 陰道出血：早期主要為接觸性出血（如同房或婦科檢查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血 （年輕者經(jīng)期改變；老年人絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血）陰道排液：早期為無臭的漿液性分泌物；晚期因癌組織壞死、潰爛及合并感染可出現(xiàn)大量膿性或米湯樣惡臭白帶疼痛：為晚期癌癥狀，因癌侵犯盆壁、閉孔神經(jīng)、腰骶神經(jīng)等所致病因和發(fā)病機(jī)制：HPV感染與宮頸癌的關(guān)系。發(fā)病相關(guān)因素：早婚、早產(chǎn)、密產(chǎn)、多產(chǎn)、性生活過早、紊亂、宮頸裂傷、局部衛(wèi)生不良、包皮垢等。吸煙、免疫缺陷等。遺傳因素/ hollidac/jacksforreal.

40、htmlCottontail rabbit papillomavirus分子生物學(xué)證據(jù)支持HPV 感染與宮頸癌發(fā)生有關(guān)：95%宮頸癌組織用雜交技術(shù)可檢測到HPV DNA。HPV-16、18、45、31、33型與子宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)，為高風(fēng)險(xiǎn)型；而與尖銳濕疣發(fā)生有關(guān)的HPV 6、11型為致癌的低風(fēng)險(xiǎn)型。實(shí)驗(yàn)表明HPV-16、18的 E6 和E7基因是病毒癌基因，可以與宿主基因整合后，分別影響p53 (E6)和 RB (E7) 基因，并活化細(xì)胞周期素E導(dǎo)致上皮細(xì)胞失控性增生。低風(fēng)險(xiǎn)型HPV基因在尖銳濕疣細(xì)胞中以游離的形式存在。資料表明，HPV 疫苗治療可以預(yù)防HPV感染及癌前病變的發(fā)生發(fā)展。HPV

41、 mediated progression to cervical cancer0204060801006.7%2.9%2.6%2.3%2.2%1.4%1.3%1.2%1.0%0.7%0.6%0.5%0.3%1.2%4.4% 16+18+45+31+33+52+58+35+59+56+51+39+68+73+82 +Other+X 52.3% cervical cancer with HPVafter Bosch et al., 199518.4% 70.7%330,000 cases宮頸癌的發(fā)病部位：子宮頸鱗柱上皮交界帶（移行帶） 病理變化肉眼類型：糜爛型（早期癌或者原位癌）外生菜花型內(nèi)生浸

42、潤型潰瘍型組織學(xué)類型：宮頸鱗癌(squamous carcinoma of the cervix)（75%） 早期浸潤癌：少數(shù)腫瘤細(xì)胞突破基底膜并浸潤到基底膜下方的間質(zhì)，浸潤深度不超過5mm，沒有血管浸潤也無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 浸潤癌：癌組織突破基底膜，明顯浸潤間質(zhì)；浸潤深度超過基底膜下5mm，并伴有臨床癥狀者。早期浸潤癌：肉眼觀病變處粘膜潮紅、顆粒狀，觸之易出血。鏡下癌細(xì)胞突破基底膜，向下方間質(zhì)浸潤，浸潤深度不超過基底膜下5mm。宮頸高分化鱗癌：可見較多角化珠。宮頸中度分化鱗癌：非角化型大細(xì)胞鱗癌宮頸低分化鱗癌（非角化型小細(xì)胞鱗癌）：癌細(xì)胞較小，無角化物質(zhì)。2. 宮頸腺癌(cervical ade

43、nocarcinoma)（20%）肉眼觀與鱗癌無明顯區(qū)別。以高或中分化腺癌多見，高分化腺癌組織結(jié)構(gòu)與正常子宮頸腺體相似，低分化腺癌常無腺體結(jié)構(gòu)。對(duì)放療和化療均不敏感，預(yù)后較差?；煊绪[癌者稱為腺鱗癌宮頸腺癌 擴(kuò)散1. 直接蔓延（陰道、宮旁盆壁組織、膀胱、直腸）2. 淋巴道轉(zhuǎn)移（最常見、最重要）宮旁閉孔髂內(nèi)髂外髂總腹股溝鎖骨上淋巴結(jié)3.血道轉(zhuǎn)移（肺、骨和肝）：少見，晚期 臨床分期0期原位癌I期腫瘤已浸潤間質(zhì)，但局限于子宮頸內(nèi)II期腫瘤擴(kuò)散到子宮頸旁組織，但未達(dá)盆腔壁或陰道下1/3III期腫瘤已擴(kuò)散達(dá)盆腔壁或陰道下1/3IV期腫瘤已超越骨盆，或累及膀胱或直腸 預(yù) 后宮頸原位癌及早期浸潤癌可完全治愈。

44、期浸潤癌5年生存率可達(dá)70-90%。侵及直腸或膀胱，或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其5年存活率僅10%左右。提倡（三早）第二節(jié) 子宮體疾病(Diseases of uterine body) 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜增生癥 子宮腫瘤（子宮內(nèi)膜腺癌與子宮平滑肌瘤）(二)子宮內(nèi)膜周期性變化增生期（卵泡期）：proliferative phase時(shí)間：第514天；原因：卵泡發(fā)育，E；內(nèi)膜變化：上皮修復(fù)：殘留腺C增生；內(nèi)膜增厚：基質(zhì)C增生，合成基質(zhì)和纖維；子宮腺增生：直，無分泌；螺旋A伸長：位于深層。分泌期（黃體期）：secretory phase時(shí)間：第1528天；原因：黃體形成， P+E；內(nèi)膜變化：內(nèi)膜增厚5

45、7mm,水腫；基質(zhì)C增生，分化前蛻膜C；子宮腺彎曲，腔大，分泌；螺旋A長而彎曲，伸到淺層。月經(jīng)期：menstrual phase時(shí)間：第14天；原因：黃體退化，P+E；內(nèi)膜變化：螺旋A收縮功能層缺血壞死剝脫；隨后，螺旋A擴(kuò)張小血管破裂出血。一、子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis ) 概念：指正常的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮內(nèi)膜以外的部位。原因：不明（種植、播散） 好發(fā)部位：卵巢（80%）、子宮肌層、子宮闊韌帶、直腸陰道陷窩、盆腔腹膜、陰道等。 臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為痛經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)，因異位部位不同而表現(xiàn)不一。 病理變化卵巢： 巧克力囊腫子宮肌層：彌漫 腺肌病 局灶 腺肌瘤子宮腺肌癥子宮內(nèi)膜

46、腺體和間質(zhì)異位于子宮內(nèi)膜，至少距子宮內(nèi)膜基底層23mm以上 臨床表現(xiàn)：月經(jīng)過多、不規(guī)則子宮出血、經(jīng)期延長或絕經(jīng)后流血。 二、子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia） 好發(fā)人群：更年期或青春期婦女 病因：雌激素增高正常內(nèi)膜良性增生非典型增生腺癌。肉眼：子宮內(nèi)膜彌漫性或灶性增厚，常超過5mm。 病理變化單純性增生：輕度或囊性增生，1%內(nèi)膜癌復(fù)雜性增生：腺瘤性增生，背靠背，出芽，3%內(nèi)膜癌非典型性增生：單純或腺瘤性增生上皮異型性（分輕、中、重度），1/3內(nèi)膜癌重度不典型增生有時(shí)和子宮內(nèi)膜癌較難鑒別，若有間質(zhì)浸潤則歸屬為內(nèi)膜癌。A, Anovulatory or disorde

47、red endometrium with dilatation of glands.B, Complex hyperplasia displaying a nest of closely packed glands. C, Atypical endometrial hyperplasia with crowding of glands, unfolding of tall columnar cells, and some loss of polarity. 三、子宮體癌(endomertrial adenocarcinoma)子宮內(nèi)膜腺癌又稱子宮內(nèi)膜腺癌，是絕經(jīng)期和絕經(jīng)期后婦女多發(fā)的惡性腫瘤。

48、病因：子宮內(nèi)膜增生和雌激素水平長期作用有關(guān)，肥胖、糖尿病、高血壓和不孕是高危因素。臨床表現(xiàn)：早期無癥狀，常見癥狀為陰道不規(guī)則流血，或伴陰道分泌物增多，呈淡紅色。病理變化： 肉眼：彌漫型和局灶型 鏡下：不同程度分化腺癌，以高分化腺癌多見。：局限于宮體，術(shù)后五年生存率接近90% ：宮體+宮頸，術(shù)后五年生存率降至30-50%：向?qū)m外擴(kuò)散，未侵及盆腔外，低于20% ：累及膀胱、直腸，低于20% 子宮體癌分期子宮內(nèi)膜腺癌四、子宮平滑肌瘤（leiomyoma) 是女性生殖系統(tǒng)中最常見的一種良性腫瘤。好發(fā)年齡：多見于30-50歲的婦女（70%以上），絕經(jīng)后可萎縮。臨床表現(xiàn)：主為壓迫癥狀（尿頻）或經(jīng)量增多，經(jīng)

49、期延長。病因：可能與體內(nèi)過度的雌激素刺激有關(guān)，有遺傳傾向。 病理變化肉眼：單發(fā)或多發(fā)，可位于子宮各處；肌瘤多呈球形，質(zhì)硬，界清；切面編織狀鏡下：瘤細(xì)胞與正常平滑肌相似，但核較密集，常排列成縱橫交錯(cuò)的束狀或編織狀第三節(jié) 滋養(yǎng)層細(xì)胞疾?。╣estational trophoblastic disease,GTD） 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病： 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 共同特征: (1)滋養(yǎng)層細(xì)胞異常增生; (2)血清、尿液促絨毛膜性腺激素（HCG）高于正常妊娠。正常胎盤結(jié)構(gòu)模式圖正常胎盤的絨毛（三級(jí)） 來源于胚胎的滋養(yǎng)葉細(xì)胞。由于絨毛水腫增大，形成大小不等的水泡，相連成串，狀似葡萄，故得名。 有完全

50、性葡萄胎和部分性葡萄胎之分。 病變局限于子宮腔內(nèi)，不侵犯子宮肌層也不轉(zhuǎn)移到其他器官，良性臨床經(jīng)過。20歲以下和40歲以上女性為高危年齡 一、葡萄胎（hydatidiform mole)：1/150次妊娠 葡萄胎發(fā)病機(jī)制示意圖 完全性葡萄胎（9046xx;10%46xy）所有絨毛均呈葡萄狀 不完全性葡萄胎 有部分正常絨毛，可伴有胎兒或其附屬器官 病理變化 肉眼：宮腔內(nèi)水泡狀絨毛,似葡萄串。鏡下：1.絨毛間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有稀少無 功能血管； 2.絨毛間質(zhì)水腫，致絨毛擴(kuò)大； 3.滋養(yǎng)層細(xì)胞(合體，細(xì)胞滋養(yǎng)層)呈不同程度增生(最重要)。完整水腫的絨毛增生的滋養(yǎng)層上皮細(xì)胞 臨床病理聯(lián)系（妊娠12-14

51、周出現(xiàn)癥狀） 子宮增大與妊娠月份不符，可有水泡狀胎塊排出； 聽不到胎心音； HCG水平明顯升高。 子宮反復(fù)不規(guī)則流血。 超聲檢查確診 。 預(yù)后：一經(jīng)確診后應(yīng)立即予以徹底清宮。 80%-90% 痊愈 10 侵蝕性葡萄胎 2.5 絨毛膜癌 密切監(jiān)測HCG水平。二、侵蝕性葡萄胎 (invasive mole)介于葡萄胎和絨毛膜癌之間的交界性腫瘤。肉眼：子宮肌壁內(nèi)可見大小不等的水泡 狀組織，常引起子宮肌層出血壞死。鏡下： 1.滋養(yǎng)層細(xì)胞異常增生，并侵襲至肌層； 2.有絨毛結(jié)構(gòu)（與絨癌區(qū)別）。臨床病理聯(lián)系葡萄胎史 ；子宮復(fù)舊不全 不規(guī)則出血 ； HCG水平明顯升高。 預(yù)后：多數(shù)病人經(jīng)化療可治愈。個(gè)別病例

52、可死于腦轉(zhuǎn)移。 隨訪，密切監(jiān)測HCG水平。概念：簡稱絨癌，是滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤。病變：無絨毛狀結(jié)構(gòu)，廣泛侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移 到其他器官，如肺、陰道、腦、等。發(fā)病：30歲左右多見 約50繼發(fā)于葡萄胎， 25繼發(fā)于自然流產(chǎn)， 20發(fā)生于正常妊娠， 5以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠。 三、絨毛膜癌 (choriocarcinoma) 病理變化肉眼觀：子宮不規(guī)則增大，表面可見一個(gè)或多個(gè)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。 切面 腫瘤呈暗紅色、出血壞死的腫塊充塞宮腔，浸潤子宮肌層，常達(dá)漿膜層。絨癌 鏡下： 瘤組織 由分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成，細(xì)胞異型性明顯，核分裂像常見，常侵入肌層和血管。 絨癌組織無絨毛結(jié)構(gòu)、

53、無間質(zhì)血管，常呈廣泛出血壞死。（以血道轉(zhuǎn)移為主）絨癌出血灶細(xì)胞滋養(yǎng)層樣細(xì)胞臨床病理聯(lián)系葡萄胎史、流產(chǎn)史或妊娠數(shù)月或數(shù)年后； 不規(guī)則出血，子宮增大； HCG水平明顯升高； 血道轉(zhuǎn)移癥狀明顯（肺、腦、肝）。預(yù)后：多數(shù)病人經(jīng)化療可治愈。第四節(jié) 乳腺疾病(diseases of the Breast)乳腺解剖結(jié)構(gòu)和各部位主要病變 正常乳腺小葉(靜止期)乳腺疾病的發(fā)病率：乳腺疾病的發(fā)病率：乳腺增生性病變：70%80%（1）乳腺纖維囊性變：50%以上（增生 性與非增生性）（2）硬化性腺病2. 乳腺纖維腺瘤：7%3.乳腺癌：10%4.其他良性疾病： 10%最常見的乳腺疾患，多發(fā)于25-45歲之間的女性，絕經(jīng)

54、前達(dá)發(fā)病高峰，絕經(jīng)后一般不再發(fā)展。以末梢導(dǎo)管和腺泡擴(kuò)張、間質(zhì)纖維組織和上皮不同程度增生。有臨床癥狀者僅占10%，主要表現(xiàn)為乳腺組織局部增厚、邊界不清的腫塊，早期可有刺痛或隱痛。發(fā)病與孕激素減少而雌激素分泌過多有關(guān)。（一）乳腺纖維囊性變 (fibrocystic change of the breast)一、乳腺增生性病變1.非增生型纖維囊性變?nèi)庋郏弘p側(cè)，多灶小結(jié)節(jié)性分布，囊腫大小不一，多少不一，與增生纖維組織相間交錯(cuò)使外觀斑駁不一。 大的囊腫：稱藍(lán)頂囊腫（Blue-domed cysts）。鏡下： （1)囊腫被覆上皮多數(shù)為扁平上皮，也可缺如，僅見纖維囊壁。 （2）囊腫上皮?？梢姶蠛瓜倩?（

55、3）腔內(nèi)偶見鈣化，如囊腫破裂，引起周圍炎癥反應(yīng)或間質(zhì)增生。 病理變化：分為非增生型和增生型乳腺纖維囊腺?。ㄈ庋郏┓窃錾屠w維囊性變：末梢導(dǎo)管和腺泡擴(kuò)張，內(nèi)覆立方或扁平上皮，間質(zhì)纖維組織增生。鈣化灶囊腫上皮大汗腺化生(apocrine metaplasia)：上皮細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞質(zhì)的頂部可見典型的頂漿分泌小突起，形態(tài)和大汗腺的上皮相似。囊腺病伴大汗腺化生2.增生性纖維囊性變?nèi)庋郏簡伟l(fā)或多發(fā)，腫塊不規(guī)則，邊界不清。 鏡下：除囊腫形成及間質(zhì)纖維增生外，伴導(dǎo)管和腺泡上皮增生。上皮增生的程度可分為：輕度增生 旺熾性增生：癌變危險(xiǎn)度增加1.52倍非典型增生：發(fā)展為浸潤性癌危險(xiǎn)度增加5倍原位癌

56、：發(fā)展為浸潤性癌危險(xiǎn)度增加10倍輕度增生旺熾性增生原位癌非典型性增生少見類型(增生性纖維囊性變)，無囊腫形成，主要特征為小葉中央或小葉間纖維組織增生使小葉腺泡受壓而扭曲變形。影像學(xué)極易和癌混淆。肉眼：與周圍乳腺界限不清，灰白質(zhì)硬。 鏡下：小葉體積增大，輪廓尚存，腺泡數(shù)目增加，受增生纖維組織擠壓而扭曲變形，病灶周圍腺泡擴(kuò)張。腺泡外層的肌上皮細(xì)胞明顯可見。（二）硬化性腺病(Sclerosing adenosis)形成示意圖硬化性腺病圖二、乳腺纖維腺瘤(fibroadenoma of breast)乳腺最常見的良性腫瘤，可發(fā)生于青春期后的任何年齡，20-30歲多見。肉眼：為圓形或卵圓形結(jié)節(jié)，與周圍組

57、織界限清楚，有包膜，切面灰白色，質(zhì)韌，略呈分葉狀，常有粘液樣外觀。鏡下：腫瘤主要由增生的纖維間質(zhì)和腺體組成，腺體圓形或卵圓形，或被周圍的纖維組織擠壓呈裂隙狀，間質(zhì)較疏松或致密，富于粘多糖，也可發(fā)生玻璃樣變或鈣化。三、乳腺癌(carcinoma of breast)： first killer of women是女性最常見的惡性腫瘤(發(fā)病率50/10萬人,35歲以上發(fā)病率已接近80/10萬人 )，尤其是以美國和歐洲最多，是其他國家地區(qū)的4-7倍。常發(fā)生于40-60歲，35歲以下少見。是乳腺最常發(fā)生的惡性腫瘤，來自乳腺終末導(dǎo)管小葉上皮。以乳腺外上象限最好發(fā)，其次是乳腺中央?yún)^(qū)。男性乳腺癌罕見，約占全

58、部乳腺癌的1%左右。雖然在診斷和治療方面取得了很大的進(jìn)展，但是1/4診斷乳腺癌的患者死亡。 病因和發(fā)病機(jī)制：尚未完全闡明危險(xiǎn)因素：激素作用：雌激素水平過高，可導(dǎo)致上皮增生，甚至癌變。 月經(jīng)初潮早（小于12歲），閉經(jīng)晚（大于55歲），晚育，不育，不哺乳均為乳腺癌高危因素 長期服用雌激素藥物或口服避孕藥等2. 遺傳因素：5-10%有家族遺傳傾向，比普通家族高2-3倍。BRCA1基因(13號(hào)染色體)和遺傳性乳腺癌發(fā)生相關(guān)。3. 環(huán)境因素：地域分布特點(diǎn)（北美，北歐。4、飲食因素：高脂肪高熱量飲食，肥胖。5、乳腺增生性疾?。喝缭錾岳w維囊性變。6、其他：性格等 病理變化：導(dǎo)管內(nèi)原位癌小葉原位癌非浸潤性癌

59、浸潤性癌粉刺癌非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌乳頭Paget病伴導(dǎo)管原位癌浸潤性導(dǎo)管癌浸潤性小葉癌特殊類型癌：乳腺癌乳頭Paget病伴導(dǎo)管浸潤癌髓樣癌小管癌粘液癌乳腺癌的類型（15-30%） （70-85%） （一）非浸潤性癌(noninvasive carcinoma)導(dǎo)管內(nèi)原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)特點(diǎn)：（1）癌細(xì)胞局限于擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)，管壁基底膜完整，導(dǎo)管肌上皮消失。（2）不見小葉結(jié)構(gòu)。粉刺癌:導(dǎo)管內(nèi)癌中心壞死 非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌:實(shí)性、乳頭狀、篩狀排列乳頭Paget病伴導(dǎo)管內(nèi)癌：滲出潰瘍-濕疹樣癌（3）20年后，30%轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫚鄞贪└摺?癌細(xì)胞體積大，多形性，有

60、豐富的嗜酸性胞漿，核不規(guī)則，核仁明顯； 細(xì)胞排列成實(shí)心團(tuán)塊，中央壞死（黃色軟膏狀物）； 導(dǎo)管周圍出現(xiàn)間質(zhì)纖維化和慢性炎細(xì)胞。1）粉刺癌（comedocarcinoma)多位于乳腺中央部，切面可見擴(kuò)張的導(dǎo)管，內(nèi)含壞死物質(zhì)。鏡下：肉眼：粉刺癌 2）非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)癌（noncomedo intraductal carcinoma) 癌細(xì)胞比粉刺癌小，細(xì)胞有異型，肌上皮消失，呈單層排列。可呈多種結(jié)構(gòu)： 壞死輕，周圍間質(zhì)增生無粉刺癌明顯。篩狀導(dǎo)管原位癌實(shí)性導(dǎo)管內(nèi)原位癌篩狀導(dǎo)管原位癌實(shí)性導(dǎo)管內(nèi)原位癌2. 小葉原位癌 (lobular carcinoma in situ, LCIS)特點(diǎn)：（1）發(fā)生于小葉終