肝部分切除手術(shù)配合講訴

1、肝部分切除手術(shù)配合講訴 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)配合及體會 相關(guān)知識及解剖 肝臟外科手術(shù)發(fā)展簡介Bwrta(1716):腹部刀傷突出于腹壁外的肝臟組織。Brun(1870):切除一肝臟破裂病人的部分肝組織。Luis(1886):肝腺瘤切除，但術(shù)后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左葉部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左葉的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外葉的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右葉肝癌。Cattell(1940):成功切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌。40年代后期，按解剖學(xué)原則有計劃的進行手術(shù)切除。60年代肝移植的開展。我國肝癌手術(shù)的早期的經(jīng)驗（曾憲九196

2、4年）肝癌合并肝硬化時肝切除量應(yīng)小于50%。廣泛肝切除術(shù)應(yīng)極慎重。肝功能衰竭是手術(shù)死亡的主要原因。遠(yuǎn)期治療效果似與肝切除量不成比例。肝硬化的病人應(yīng)作較保守的肝切除。我國肝臟外科的三次高潮1951年對肝內(nèi)管道腐蝕標(biāo)本的研究，肝是一分段的器官，才進入真正肝切除階段第一次高潮?；谖覈伟┑奶攸c，在70年代，相繼AFP、影象學(xué)的發(fā)展第二次高潮。1984年年后肝移植開展，達(dá)到了肝臟外科的最高理想。肝血供肝動脈:2530%，供氧4060%。門靜脈:7570%，供氧6040%?？傃髁空夹呐懦康?/4。正常每分鐘可達(dá)1500ml。生理功能泌膽:6001000ml代謝:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。凝

3、血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、儲血功能:肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10-20分鐘。原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver) 肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于肺癌和胃癌。流行病學(xué):亞洲高于美國和西歐國家。我國東南沿海是高發(fā)區(qū)，其中江蘇啟東發(fā)病率最高。膽管細(xì)胞癌多見于泰國、我國的廣東和香港等 肝吸蟲病較多的地區(qū)。 4049歲為多，男女之比為35:1?？梢娪诟髂挲g段，肝癌死亡率越高的地區(qū)發(fā)病年齡越低。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌(5cm)手術(shù)切除后5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。病因乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒

4、感染和肝硬變 在中國約有7080的肝細(xì)胞癌患者是HBV攜帶者?；瘜W(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍(lán)綠藻類、蒽)與飲水污染 其它危險因素 酒精性肝硬變、B型血、雄激素、寄生蟲等。病理及分型大體分型：結(jié)節(jié)型 ：最常見，多伴有cirrhosis 巨塊型 ：單發(fā),巨大包塊，或由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，較少伴cirrhosis 彌漫型 ： 少見，全肝布滿灰白色點狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和 cirrhosis區(qū)別。組織學(xué)分型：肝細(xì)胞癌 約90，大多伴有 cirrhosis 膽管細(xì)胞癌 約5，罕見合并 cirrhosis 混合型肝癌 約占5纖維板層型肝癌及其它類型臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期無特征性中晚期的臨床表現(xiàn)特殊的臨床表現(xiàn)一

5、般在40歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進行性肝腫大者。肝硬變的病人，出現(xiàn)進行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)考慮肝癌或癌變的可能。1、肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因腫瘤迅速生長使肝包膜繃緊所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或為持續(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。2、消化道癥狀 可出現(xiàn)食欲減退（厭食）、消化不良、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，常因肝功能損害以及腫瘤壓迫胃腸道所致。 全身可由腹水及肝功能障礙引起消瘦、腹脹、乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血、發(fā)熱、黃疸、出血營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。3、肝臟腫大中晚期最主要體征。肝腫大呈進行性、質(zhì)堅硬、表面凹凸不平，有大小不等

6、的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。4、轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。癌旁綜合征（paraneoplastic syndrome） 由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體產(chǎn)生各種異常作用而引起的機體內(nèi)分泌或代謝等方面紊亂的癥候群。 1030的肝癌病人可發(fā)生低血糖癥210的病人可發(fā)生紅細(xì)胞增多癥，cirrhosis病人伴有紅細(xì)胞增多癥應(yīng)警惕肝癌的發(fā)生。 其它：如溶血、漿細(xì)胞增多癥、纖維蛋白原血癥、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、卟啉病、胱硫醚尿癥、假性甲狀旁腺機能亢進癥、性征改變。輔助檢查定性檢查（肝癌標(biāo)志物檢查）AFP: AFP是目前

7、診斷肝癌最特異的標(biāo)志物。鐵蛋白:有助于早期診斷。腫瘤相關(guān)抗原:CEA、CA19-9可陽性。肝功能及血清酶學(xué)檢查可輔助診斷。腹腔鏡、肝穿刺活檢、剖腹探查也可選用新型螺旋CT掃描選擇性或超選擇性動脈造影（ 1厘米）放射性核素顯像超聲影像 MRI 影像學(xué)檢查（定位）臨床診斷及鑒別診斷1.如無其它肝癌證據(jù)，AFP對流法陽性或放射免疫法400ug/L，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者可診斷為肝癌。2.影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者： AFP200ug/L； 典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)； 無黃疸而ALP或GGT明顯升高； 遠(yuǎn)處有明顯的轉(zhuǎn)移病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞； 明確的乙型肝炎標(biāo)記陽性的 cirrhosis原發(fā)性肝癌鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、活動性肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、肝包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。治療治療原則早期診斷和治療，特別是發(fā)現(xiàn)并治療小肝癌。對難以切除的大肝癌，采取多模式的綜合治療，爭取二期切除。對復(fù)發(fā)肝癌可行綜合治療和再切除。對合并或不合并 cirrhosis的肝癌均可實施肝移植手術(shù)。人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科