胸部影像診斷 正常影像

1、胸部影像診斷 正常影像第一節(jié) 正常影像學(xué)表現(xiàn)The chest is the “mirror of the health or disease”學(xué)習(xí)要點(diǎn)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)：掌握呼吸系統(tǒng)的正常線、CT表現(xiàn)，熟悉正常胸部MRI表現(xiàn)熟悉呼吸系統(tǒng)常用的檢查技術(shù)及其價(jià)值和限度學(xué)習(xí)難點(diǎn)本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)：1.肺門的正常X線、CT表現(xiàn)2.縱隔分區(qū)、縱隔脂肪間隙X線檢查方法透視 （ Fluoroscopy ）常規(guī)查體觀察心臟搏動(dòng)、膈肌運(yùn)動(dòng)、積液無存檔記錄，不能作為可靠依據(jù)攝片 （ Chest radiographs ）后前位、側(cè)位前后位前弓位體層攝影 （ Tomography ）高千伏攝影：超過120k

2、V放大攝影吸氣相和呼氣相攝片的差別后前位 前后位*Scapulae *Clavicles *Air-fluid level *HemidiaphragmCT常用檢查方法常規(guī)檢查體位：仰臥位，上肢上舉；俯臥位呼吸：屏氣范圍：肺尖至肺底，10mm層厚；薄層掃描增強(qiáng)：團(tuán)注對比劑（bolus）；掃描時(shí)間窗技術(shù)：肺窗1500/-700Hu；縱隔窗450/35 Hu高分辨力 CT檢查 (HRCT, High Resolution CT)參數(shù)：120-140kV；140-200mA；高分辨算法重建靶掃描HRCT一、正常X線表現(xiàn)胸廓（正位）骨骼肋骨 （ribs）：后肋水平、圓厚；前肋傾斜、扁薄第6前肋相當(dāng)于第

3、10后肋水平肋軟骨鈣化前不顯影；第一肋軟骨首先鈣化（25-30歲），鈣化呈條帶狀或斑點(diǎn)狀，與胸骨相連肋骨和肋間隙作為病變的定位標(biāo)志常見變異：頸肋、叉狀肋、肋骨聯(lián)合肋軟骨鈣化12345678910肋骨變異雙側(cè)頸肋肋骨細(xì)小和叉狀肋叉狀肋和肋骨聯(lián)合一、正常X線表現(xiàn)胸廓（正位）骨骼鎖骨(clavicles) ：胸鎖關(guān)節(jié)對稱是判斷胸片體位端正的標(biāo)志；內(nèi)端下緣半圓形凹陷為菱形窩肩胛骨(scapulae) ：投影于肺野外，肩胛骨下角可出現(xiàn)二次骨化中心，勿誤為骨折胸骨(Sternum)：包括柄、體、劍突；正位大部與縱隔影重疊，僅見胸骨角胸椎(Thoracic vertebrae)：14胸椎清楚可見，其余隱約可

4、見兩側(cè)鎖骨內(nèi)端下緣菱形窩青春期，肩胛下角可出現(xiàn)二次骨化中心，勿誤為骨折（一般在20歲左右融合）正位胸骨柄、胸骨角隱約可見一、正常X線表現(xiàn)胸廓（正位）軟組織胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶 （ sternocleidomastoid muscle ）胸大肌 (pectorilis major)女性乳房和乳頭 （breasts and nipples）伴隨陰影 （companion shadows）胸壁軟組織（線圖）胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶伴隨陰影男性女性雙側(cè)乳頭影右側(cè)乳癌術(shù)后一、正常X線表現(xiàn)氣管、支氣管氣管 (trachea)：11-13cm ，起于環(huán)狀軟骨下緣（頸6-7水平），第5-6胸椎水平分左

5、、右主支氣管，分叉角度65850（900），稱隆突角支氣管及其分支 (bronchus)：左主支氣管較傾斜，與體軸成400550；右主支氣管為氣管延續(xù)，與體軸成200300；主支氣管分出葉、段支氣管一、正常X線表現(xiàn)左主支氣管 上葉B：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段） 下葉B：上段、內(nèi)-前基底段、外基底段、后基底段右主支氣管 上葉B：前段、尖段、后段 中葉B：內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段 下葉B：上段、內(nèi)基底段、前基底段、外基底段、后基底段*B Bronchus一、正常X線表現(xiàn)肺 （lung）肺野 （lung fields）透過度：兩側(cè)相同，與吸氣量有關(guān)分區(qū)：沿第2、4前肋下緣橫向分上、中、下野；縱向平

6、分內(nèi)、中、外帶第1肋外緣以內(nèi)部分稱肺尖區(qū)，鎖骨以下至第2肋外緣以內(nèi)部分稱鎖骨下區(qū) 肺野透過度與吸氣量有關(guān)肺野劃分一、正常X線表現(xiàn)肺 （lung）肺葉（lobe）：肺葉被葉間胸膜分隔，左肺兩葉（上、下），右肺三葉（上、中、下）左側(cè)斜裂將左肺分為上葉和下葉右側(cè)水平裂分隔右上葉和中葉；斜裂分隔右下葉和右中、上葉肺葉和肺野概念不同一、正常X線表現(xiàn)左肺 上葉：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段） 下葉：上段、內(nèi)-前基底段、外基底段、后基底段右肺 上葉：前段、尖段、后段 中葉：內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段 下葉：上段、內(nèi)基底段、前基底段、外基底段、后基底段水平裂水平裂葉間胸膜下副裂左肺各葉位置右肺各葉位置一、正常X線

7、表現(xiàn)肺 （lung）副葉 (accessary lobe): 先天變異，由副裂深入肺葉形成奇葉最常見，奇靜脈走行和位置異常，奇裂由四層胸膜構(gòu)成，呈細(xì)線狀，終端呈倒置逗點(diǎn)狀下副葉也稱心后葉，獨(dú)立分隔內(nèi)基底段，呈楔形，底貼于膈面，尖指向肺門，右側(cè)多見 下副葉一、正常X線表現(xiàn)肺 （lung）肺段 （segments）：圓錐形，尖端指向肺門，底向肺外周左肺：上葉分前段、尖后段、舌段（上舌段和下舌段）；下葉分上段、內(nèi)前基底段、外基底段、后基底段右肺：上葉分前段、尖段、后段；中葉分內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段；下葉分上段、內(nèi)基底段、前基底段、外基底段、后基底段 各肺段在胸片正側(cè)位上的位置a.右肺 b. 左肺 （圖中數(shù)字

8、1-10表示肺段的序號(hào)） 1 尖段 2 后段 3 前段 4 外側(cè)段，上舌段 5 內(nèi)側(cè)段，下舌段 6 上段（背段） 7 內(nèi)基底段 8 前基底段 9 外基底段 10 后基底段一、正常X線表現(xiàn)肺 （lung）肺紋理 （lung markings） 自肺門向外放射狀分布的樹枝狀影解剖學(xué)：由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管、少量間質(zhì)組織構(gòu)成胸片：主要由肺動(dòng)脈和肺靜脈構(gòu)成表現(xiàn)：由粗變細(xì)，外帶難辨認(rèn)，直立位下肺多于上肺，右下多于左下；肺動(dòng)脈與支氣管伴行，位于肺段中心，呈放射狀，密度較高；肺靜脈不與支氣管伴行，位于肺段間隔，走行水平，密度較低肺紋理一、正常X線表現(xiàn)肺 （lung）肺門 （hilum） 是肺動(dòng)脈、

9、肺靜脈、支氣管及淋巴組織的總和投影，以肺動(dòng)脈和肺靜脈分支為主位于中野、內(nèi)帶，左比右稍高右肺門上部：上肺靜脈下后靜脈干構(gòu)成外緣右肺門下部：下肺動(dòng)脈干，寬度15mm肺門角：上下部夾角，呈鈍角左肺門上部：左肺動(dòng)脈弓左肺門下部：下肺動(dòng)脈側(cè)位 右肺動(dòng)脈干偏前呈逗號(hào)狀，左肺動(dòng)脈弓居后上緣肺門一、正常X線表現(xiàn)縱隔 （mediastinum）解剖及毗鄰關(guān)系：胸骨后，胸椎前，上為胸廓入口，下達(dá)膈肌，兩側(cè)為縱隔胸膜和肺門胸片上縱隔是多種結(jié)構(gòu)相互重疊形成的復(fù)合投影，正位胸片能夠識(shí)別縱隔兩側(cè)緣的解剖構(gòu)成正常縱隔寬度受體位和呼吸影響，仰臥位或呼氣時(shí)較寬left ventricle left atrial appenda

10、gesubclavian arterybrachiocephalic veinSVCazygos veinthe pulmonary arteryright atriumascending aorta一、正常X線表現(xiàn)縱隔 （mediastinum）縱隔前、中、后分區(qū)前縱隔：胸骨后、心臟和升主動(dòng)脈及氣管前中縱隔：心臟、主動(dòng)脈弓、氣管、肺門占據(jù)區(qū)域后縱隔：食管前壁為中、后縱隔分界縱隔上、中、下分區(qū)以胸骨角至第4胸椎體下緣連線、肺門下緣水平線及橫膈為界分為上、中、下縱隔縱隔前、中、后分區(qū)AMP縱隔上、中、下分區(qū)一、正常X線表現(xiàn)胸膜 （pleura）解剖：分臟、壁兩層臟層包裹肺并形成葉間胸膜壁層與胸壁

11、、縱隔和膈肌相貼臟壁層間為胸膜腔，呈負(fù)壓，含少量液體起潤滑作用胸片表現(xiàn)正常菲薄，不顯影，僅胸膜反折處及葉間胸膜顯影胸膜反折：帽狀胸膜，側(cè)胸壁胸膜葉間胸膜包括橫裂和斜裂一、正常X線表現(xiàn)胸膜 （pleura）橫裂（水平裂）分隔右肺上葉和中葉由右肺外緣至肺門處，水平走行正、側(cè)位均可見，呈細(xì)線狀，側(cè)位后緣起自斜裂中部斜裂左肺分隔上葉和下葉；右肺分隔上、中葉與下葉僅側(cè)位胸片可見，呈細(xì)線狀兩側(cè)斜裂判別：左斜裂起點(diǎn)高（約3-4后肋），傾斜度大，下端達(dá)肺前緣葉間胸膜（示意圖）正常葉間胸膜橫裂：平第4前肋，由肺外緣至肺門外側(cè)斜裂：呈線狀，右斜裂起自第5后肋水平，止于膈前緣2-3 cm 處；左斜裂起自第3-4后肋

12、水平，止于肺前緣葉間胸膜增厚一、正常X線表現(xiàn)橫膈 （diaphragm）解剖：由薄層肌腱組織構(gòu)成，分隔胸、腹腔胸片表現(xiàn)呈圓頂狀，右膈高，右膈頂位于前6后10肋水平膈肌與側(cè)胸壁形成肋膈角，兩側(cè)對稱，銳角；與前、后胸壁分別形成前肋膈角和后肋膈角，后者是胸腔位置最低點(diǎn)，胸水首先積聚此處膈肌正常變異：局限性膈膨升；波浪膈正常膈肌和膈角心膈角區(qū)心包脂肪墊右側(cè)膈膨出右側(cè)膈膨出膈薄弱或張力不均時(shí)，局部突起。前內(nèi)側(cè)，右側(cè)常見波浪膈吸氣時(shí)膈肌受肋骨牽引所致，誤為胸膜粘連正常胸片表現(xiàn)二、正常CT表現(xiàn)胸壁 （chest wall）用軟組織窗和骨窗觀察軟組織胸壁肌肉呈軟組織密度，肌間可見薄層脂肪女性乳腺位于前胸壁兩側(cè)

13、腋窩區(qū)充滿脂肪，內(nèi)可見血管、小淋巴結(jié)骨骼顯示胸廓骨骼一個(gè)CT斷面能夠顯示多根肋骨，從前向后逐漸遞增第一肋軟骨鈣化和胸肋關(guān)節(jié)易誤認(rèn)為肺內(nèi)病變螺旋CT容積掃描3D重建可立體顯示胸部骨骼胸壁正常結(jié)構(gòu)胸壁正常結(jié)構(gòu)肋軟骨及其鈣化胸肋關(guān)節(jié)易誤為肺內(nèi)病變胸壁正常結(jié)構(gòu)fracture骨折fracture肋骨骨折二、正常CT表現(xiàn)氣管 （trachea）解剖：位于中線，前及兩側(cè)壁為軟骨，后壁為纖維膜CT表現(xiàn)呈圓形、橢圓形或馬蹄形壁薄，均勻光滑，小于4mm自上腔靜脈起始至奇靜脈弓右后壁緊鄰肺組織老年人，氣管壁可見生理性鈣化氣管形態(tài)肺氣腫刀鞘狀氣管017421氣管壁、支氣管壁生理性鈣化 M 76歲 二、正常CT表現(xiàn)支

14、氣管 （bronchus）常規(guī)CT掃描能顯示段及段以上支氣管氣管在隆突分為左、右主支氣管右主支氣管較左側(cè)短而粗支氣管與掃描層面垂直時(shí)呈圓形或橢圓形，與掃描層面平行時(shí)呈管狀A(yù)p-Post-SegApical SegAnt Seg RULPost Seg RULRUL BrMain BrBr IntermediusLUL BrAnt Seg LULLingulaSup Seg LLSup Seg RLLR Middle Lobe BrMed Seg RLLBasal LLLAnt Seg RLLLat & PostSeg RLLAnt-Med Seg LLLLat Seg LLLPost Seg

15、LLLMed Seg RMLLat Seg RML多平面重組顯示主支氣管腔內(nèi)病變VR和MinMIP顯示支氣管樹MPR和仿真內(nèi)鏡技術(shù)顯示氣管病變二、正常CT表現(xiàn)胸膜 （pleura）常規(guī)CT掃描表現(xiàn)斜裂表現(xiàn)為帶狀無肺紋理區(qū)水平裂表現(xiàn)為類圓形無肺紋理或少紋理區(qū)薄層或HRCT表現(xiàn)：呈細(xì)線狀影正常肋胸膜僅在肋間、椎旁可見，肋骨內(nèi)側(cè)面不顯示，若顯示即為增厚下肺韌帶：兩側(cè)胸膜反折在肺門下方形成下肺韌帶先天變異：奇葉10mm層厚MPR顯示正常葉間胸膜正常肋胸膜肋胸膜和葉間胸膜增厚下肺韌帶和膈神經(jīng)奇葉和奇葉裂奇葉和奇葉裂二、正常CT表現(xiàn)肺葉和肺段 （lobes and segments）肺葉：根據(jù)葉間胸膜識(shí)別

16、各肺葉位置肺段：肺段間無胸膜分隔，依據(jù)支氣管和血管的分布判斷支氣管和肺動(dòng)脈走行在段中心，肺靜脈位于段邊緣正常肺段1 尖段 尖后段2 后段3 前段4 外側(cè)段5 內(nèi)側(cè)段6 上段（背段）7 內(nèi)基底段8 前基底段9 外基底段10 后基底段正常肺段1 尖段 尖后段2 后段3 前段4 外側(cè)段5 內(nèi)側(cè)段6 上段（背段）7 內(nèi)基底段8 前基底段9 外基底段10 后基底段二、正常CT表現(xiàn)次級(jí)肺小葉 （secondary pulmonary lobule）HRCT能顯示的最小肺解剖結(jié)構(gòu)Muller 首先提出由不同數(shù)量的肺腺泡組成正常時(shí)，HRCT不顯示，當(dāng)小葉間隔增厚時(shí)可顯示次級(jí)肺小葉輪廓二、正常CT表現(xiàn)次級(jí)肺小葉

17、 （secondary pulmonary lobule）由三個(gè)基本結(jié)構(gòu)組成小葉核心由小葉動(dòng)脈和細(xì)支氣管組成細(xì)支氣管不顯示，小葉動(dòng)脈呈點(diǎn)狀或線狀小葉間隔構(gòu)成小葉邊緣，包括結(jié)締組織、淋巴道和小靜脈正常小葉間隔不顯示小葉實(shí)質(zhì)由呼吸性細(xì)支氣管和肺泡組成次級(jí)肺小葉（示意圖）次級(jí)肺小葉（示意圖）小葉間隔增厚 （圖）小葉間隔增厚（肺水腫，液體積聚在小葉間隔內(nèi)）小葉核心結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或樹芽樣影二、正常CT表現(xiàn)次級(jí)肺小葉 （secondary pulmonary lobule）支氣管血管束由支氣管、血管和周圍結(jié)締組織組成肺動(dòng)脈與同名支氣管伴行，肺靜脈不與支氣管伴行肺血墜積效應(yīng)仰臥位由于血流分布和動(dòng)力

18、影響，背側(cè)血管較粗、模糊，俯臥位時(shí)消失支氣管血管束正常支氣管血管束增厚，不光滑（結(jié)節(jié)?。嫹e效應(yīng)仰臥位俯臥位二、正常CT表現(xiàn)肺門 （hilum）右肺門最上部（尖段B）：內(nèi)側(cè)尖段A，外側(cè)右上肺V后支上肺門（右主支氣管）：上葉B，前后段B，前干，上肺V后支中肺門（中間B）：中間B，前外葉間肺A，前緣上肺V下肺門（中葉B）：中葉B，內(nèi)外段B，背段B，右下肺A最下肺門（基底段B）：基底段B，基底段肺A，右下肺V二、正常CT表現(xiàn)肺門 （hilum）左肺門最上部（尖后段B）：尖后段B，尖后段A，外左上肺V后支上肺門（左肺動(dòng)脈）：左肺動(dòng)脈，尖后段B中肺門（左上B）：左上葉B，后方左肺A，前左上肺V下肺門（下

19、葉B）：舌段B，背段B，左肺A最下肺門（基底段B）：基底段B，基底段肺A，左下肺V二、正常CT表現(xiàn)縱隔 （mediastinum）心臟和心包 （heart and pericardium）平掃心腔和心肌密度相同，貧血時(shí)心腔密度低于心肌增強(qiáng)后可分辨心腔和心肌結(jié)構(gòu)左右心膈角區(qū)見心包脂肪墊心包呈細(xì)線狀影，厚度小于2mmRVLVRALA正常心臟和心包左圖：平掃，正常心包，心腔和壁密度近似右圖：增強(qiáng)，心腔內(nèi)對比劑充盈，與心肌容易區(qū)分心包增厚左圖：心包積液，心腔密度減低，兩側(cè)胸腔積液右圖：心包積液，心包增厚，兩側(cè)胸腔積液二、正常CT表現(xiàn)縱隔 （mediastinum）胸腺 （thymus）位于前縱隔血管前

20、間隙呈兩側(cè)葉、箭頭或三角形形態(tài)、密度隨年齡和機(jī)體狀態(tài)而變化青少年呈軟組織密度，隨脂肪替代密度逐漸減低，老年幾乎呈脂肪密度胸腺增生 男，38歲重癥肌無力史增強(qiáng)CT，胸腺彌漫性增大，密度增高二、正常CT表現(xiàn)縱隔 （mediastinum）縱隔間隙：被脂肪組織填充，其內(nèi)可見數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)，短徑小于1cm；是縱隔淋巴結(jié)發(fā)生的區(qū)域胸骨后間隙血管前間隙 氣管前間隙主肺動(dòng)脈窗隆突下間隙膈腳后間隙正常縱隔可見小淋巴結(jié)縱隔、肺門鈣化淋巴結(jié)正常縱隔間隙和淋巴結(jié)增大血管前、氣管前、主肺動(dòng)脈窗間隙淋巴結(jié)增大正?？v隔間隙和淋巴結(jié)增大隆突下、椎旁、膈腳后淋巴結(jié)增大二、正常CT表現(xiàn)縱隔 （mediastinum）食管位于后縱

21、隔腔內(nèi)含氣或不含氣壁厚不超過4mm正常食管和食管壁增厚正常食管裂孔和食管裂孔疝二、正常CT表現(xiàn)橫膈 （diaphragm）前膈肌附于劍突和肋軟骨，光滑或波浪狀后下部形成兩側(cè)膈肌腳，附著于腰椎體的前外側(cè)兩側(cè)膈肌腳可局部增厚呈結(jié)節(jié)樣正常膈肌表現(xiàn) 四、正常MRI表現(xiàn)（1） 胸壁 肌肉：T1WI、T2WI均呈中等信號(hào) 脂肪：T1WI呈高信號(hào)、 T2WI呈較高信號(hào) 骨皮質(zhì)： T1WI、T2WI均呈低信號(hào) 松質(zhì)骨： T1WI、T2WI均呈較高信號(hào) 肋軟骨：低于松質(zhì)骨、高于皮質(zhì)骨四、正常MRI表現(xiàn)（2）縱隔氣管、主支氣管：氣體呈低信號(hào)、管壁呈中等信號(hào)心臟、大血管：血流呈低信號(hào)（SE序列），管壁呈中等信號(hào)；大

22、血管搏動(dòng)可引起偽影胸腺：圓、橢圓或三角形；兒童期T1WI信號(hào)低于脂肪，隨年齡增長被脂肪信號(hào)代替四、正常MRI表現(xiàn)（3）縱隔食管：管壁中等信號(hào)，厚約3mm淋巴結(jié)：短徑應(yīng)10mm，信號(hào)強(qiáng)度低于脂肪心包：線狀低信號(hào)影，厚度 2mm縱隔脂肪間隙：同CT四、正常MRI表現(xiàn)（4）肺門肺動(dòng)、靜脈，SE序列呈低信號(hào)，GRE序列可呈高信號(hào)；支氣管、脂肪、結(jié)締組織和淋巴組織肺實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度略高于空氣，呈低信號(hào) 四、正常MRI表現(xiàn)（5）胸膜 可見前聯(lián)合線，其他部位胸膜不能顯示橫膈信號(hào)低于肝脾，厚度約23cm；膈腳呈弧線狀，繞過主動(dòng)脈前方，止于腰椎椎體冠狀面、矢狀面顯示橫膈形態(tài)較好正常胸部T1WI（圖）正常胸部T2WI（圖）T1WIT2WIT2抑脂胸部MR冠狀位像（圖）DWI第三節(jié) 觀察、分析和診斷一、X線觀察、分析和診斷分析胸片時(shí)應(yīng)注意：(1)投照條件是否恰當(dāng)；(2)投照位置是否正確；(3)兩側(cè)胸廓是否對稱；(4)縱隔位置是否居中；(5)橫膈高度是否正常分析病變時(shí)應(yīng)注意：病變部位與數(shù)目；形態(tài)與大??；密度與邊緣；對鄰近結(jié)構(gòu)的影響三、CT觀察、分析和診斷觀察圖像時(shí)應(yīng)注意：(1)上、下層面相結(jié)