小兒腹痛診斷思維程序

1、關于小兒腹痛的診斷思維程序第一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒腹痛臨床極其常見小兒消化道內(nèi)窺鏡檢查的普及和技術水平的提高 新技術的開展小兒腹痛診斷及治療水平明顯提高 診斷可能比過去更為明確和清晰 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC但是千千萬萬要慎之又慎第二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月當今強調循證醫(yī)學,其核心是以經(jīng)驗為基礎的良好意愿醫(yī)學 well-meaning medicine 亦稱經(jīng)驗醫(yī)學(empirical medicine) 向以科學為依據(jù)的

2、即有據(jù)可循的現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展。 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC第四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月但循證醫(yī)學并非替代經(jīng)驗醫(yī)學,仍不能忽視兒科醫(yī)師臨床經(jīng)驗的積累及基本技能訓練,同時應強調證據(jù)的權重與其代價并非函數(shù)關系,對于疾病的判斷與決策,證據(jù)的多少應適當。因此, “循證醫(yī)學”與“經(jīng)驗醫(yī)學”應緊密結合,貫穿于小兒腹痛診斷思維的始終。 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC第六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)

3、作于2022年6月腹痛的確認腹痛屬小兒疼痛范疇,疼痛為主觀的感知。腹痛的表述有賴于患兒,但由于年齡分期差異懸殊,使得小兒腹痛的臨床表現(xiàn)年齡特點特別顯著。第七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒、嬰兒胎兒期-人類感知疼痛的中樞、末梢和 傳導系統(tǒng)已形成并具備功能。新生兒-神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論,認為出生 時神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,疼痛 刺激可引發(fā)神經(jīng)纖維間的異常連 接,導致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生永久性改 變而且尚可引發(fā)精神軀體癥狀和 形成痛覺高敏。 因此新生兒腹痛對其今后神經(jīng)系統(tǒng)有重要 影響,應予以高度重視。 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospita

4、l of WMC腹痛的確認第八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC腹痛的確認小兒腹痛(疼痛) 客觀存在，對于無法表述之患兒, 可依據(jù)其行為表現(xiàn)和生理指標變化程度進行評估小兒面部表情與疼痛程度相關,表現(xiàn)為: 皺眉、擠眼、鼻孔膨大、 噘嘴、口角歪斜和下頜顫動 (面部表情9 種差別量表法)嬰兒則表現(xiàn)為哭鬧之頻率、聲調與受驚或發(fā)怒時的“哭聲”不同,兒科醫(yī)師對以上表現(xiàn)均較熟悉,但缺乏量化評估依據(jù); 幼兒及學齡前兒童已具有初步的腹痛表述能力,但準確性差,評估時仍需慎重。第九張，PPT共三十六

5、頁，創(chuàng)作于2022年6月 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC面部表情9 種差別量表法第十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月學齡期兒童表述腹痛較為準確,隨著年齡的增長,疼痛的局限化趨于明顯,可采用的評估方法有“小兒視覺模擬評分法”(VAS法)、“OPS”(objective pain scale)評分法。評估疼痛的各種方法均要求連續(xù)性、客觀性、科學性,嚴防主觀的暗示或粗暴對待患兒。 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC腹痛的確認第十一張，PPT

6、共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC第十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 個別學齡期“患兒”應謹慎除外“偽病”,曾被稱之為“拒學性腹痛”,屬小兒心理障礙范疇,其病史資料與客觀檢查有諸多矛盾之處,且富于戲劇性色彩。 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC腹痛的確認第十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月確認腹痛的存在 是臨床思維的首要程序部分病例遇到困難多數(shù)患兒能“一步到位”確認。 溫 州 醫(yī) 學 院

7、育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC第十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點闌尾炎、美克爾憩室、腸系膜淋巴結炎、出血性壞死性小腸結腸炎、潰瘍性結腸炎、急性膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫、腹膜炎、泌尿系感染消化道梗阻、腹內(nèi)臟器扭轉出血、穿孔、損傷、空腔臟器破裂腹外疾患及全身性疾病通過詳細詢問病史及細致反復的體檢可逐一區(qū)分 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC第十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點

8、溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC小兒腹痛臨床特點，臨床醫(yī)師必須了如指掌，方能結合必要的輔助檢查，爭取在較短時間內(nèi)予以確診。疑難病例需住院嚴密觀察方能明確診斷，切忌武斷、簡單處理而終結診療過程。第十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 及時隨訪可修正個別病例因就診時間差異、內(nèi)臟解剖位置異常(如異位闌尾、內(nèi)臟扭轉) 、腹痛程度判斷困難以及藥物(鎮(zhèn)靜止痛藥、激素、抗生素) 對癥狀影響,使癥狀、體征不典型而造成不恰當?shù)脑\斷、治療掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying

9、 Childrens Hospital of WMC第十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC 內(nèi)外之分 極其重要 內(nèi)科性疾病在不同病期可向外科性疾病轉化，如過敏性紫癜可致嚴重腹痛，早期系粘膜下出血刺激腸管發(fā)生痙攣所致，不需手術，但晚期病例可并發(fā)腸套疊、腸穿孔，則需手術治療第十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性闌尾炎 胃十二指腸潰瘍穿孔 急性膽道疾?。ㄑ装Y及結石）。 急性胰腺炎 腸梗阻 掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點常見的外科急

10、腹癥第十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC 注意鑒別器質性疾病與功能性疾病同時并存 如腸蛔蟲癥時因蟲體刺激可引起腸痙攣致陣發(fā)性腹痛，但亦可因蛔蟲成團而阻塞腸腔出現(xiàn)腸梗阻，此時需小兒內(nèi)、外科醫(yī)師共同觀察處理第二十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC 診斷功能性再發(fā)性腹痛應謹慎，其重要性有關資料已反

11、復論證。診斷功能性再發(fā)性腹痛合并心理障礙因素時，必須有客觀的心理測試檢查，無器質病變并非心理障礙的診斷依據(jù)第二十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC 小兒排便紊亂(包括嬰兒排便困難、功能性便秘、功能性糞滯留) 、功能性消化不良,非特異性消化不良、腸易激綜合征、腹型偏頭痛及吞氣癥等均可致腹痛。第二十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childr

12、ens Hospital of WMC 近年對以腹痛為主要表現(xiàn)的上消化道疾病與Hp 感染的關系曾進行廣泛討論，應用胃鏡鉗取胃竇部粘膜行病理學及Hp檢測, 病變檢出率接近100%， Hp平均感染率38.8% ，并隨年齡增長而增加。說明Hp感染為小兒腹痛之重要原因之一。給予適當處理，治療后腹痛獲緩解或痊愈，值得重視第二十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月掌握不同疾病引起小兒腹痛之臨床特點 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC 學齡期兒童反復腹痛的病因比較復雜，涉及消化、循環(huán)、神經(jīng)、泌尿、生殖等多個系統(tǒng)疾病共20余種，

13、說明器質性疾患為引起學齡期兒童反復腹痛的重要原因。因此遇有非典型臨床表現(xiàn)之病例應全面考慮，系統(tǒng)回顧、逐一排除少見情況第二十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月確定病變部位與性質 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC 腹內(nèi)臟器與皮膚感覺有一定的感應區(qū),可協(xié)助確定病變部位。但由于小兒年齡特點及病因、病程、病期不同,其準確性較差,僅供臨床判斷時參考 。如急性闌尾炎早期腹痛部位常在臍部、下葉肺炎所致之感應痛在右上腹。第二十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹痛癥狀分析需注意部位:功能性-臍部非放射性疼痛 器質性-

14、偏離腹中線性質:功能性-持續(xù)性鈍痛或隱痛輕重:功能性-輕、中度 器質性-劇烈 特點:功能性-發(fā)作性 器質性-持續(xù)性 (特別是睡眠中痛醒者)全身狀況:功能性-良好 器質性-影響精神、睡眠及食欲,發(fā)熱確定病變部位與性質 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC第二十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查對腹痛患兒應進行全面體檢，以避免遺漏腹部以外的病灶，特別是大葉性肺炎、泌尿系結石、心包炎、帶狀皰疹、過敏性紫癜、溶血性貧血及血友病等。應注意患兒精神、表情、面色及體位。對嬰幼兒患兒應注意機體應激性過高的特點，局部病變刺

15、激可引起較劇烈的全身反應，以致掩蓋局部病變的癥狀、體征，如嬰兒闌尾炎可迅速引起高熱等癥狀，以致常忽略腹痛。確定病變部位與性質 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC第二十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部檢查仍按望、觸、叩、聽順序,但鑒于各年齡組小兒及患兒合作程度不一,可靈活掌握; 盡可能查明陽性和陰性體征,對明確診斷有決定意義; 觸診為關鍵,以查明壓痛、反跳痛及觸摸腫物為主,手法輕柔不應增加患兒痛苦,先從不痛之部位開始檢查,并按淺、中、深的層次觸摸。觸診同時可與患兒交談,使其轉移注意力,并察看面部表情,判斷患

16、兒對觸診的反應。女性患兒應注意卵巢囊腫破裂、扭轉及輸卵管炎可能被誤診為闌尾炎。確定病變部位與性質 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC第二十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月直腸指檢為體檢之最后必行步驟,注意:直腸內(nèi)有無壓痛、腫塊、糞塊; 指套有無粘附血液、粘液及膿液,特別對消化道出血(如腸套疊、腸重復畸形及出血性壞死性腸炎) 有重要意義。確定病變部位與性質 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC第二十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6

17、月血尿糞常規(guī)檢查必不可少X 線腹部平片、鋇劑造影應根據(jù)病情選擇。腹部B 型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹部腫物、積液及其它異常情況。為常規(guī)檢查項目。CT、MRI、數(shù)字減影、選擇性血管造影等檢查,可依據(jù)需要進行。腹腔穿刺、腹腔灌洗檢查,對腹膜炎、腹部外傷患兒,其它檢查不能確診時可選擇。輔助檢查 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC第三十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胃鏡、結腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡檢查,對胃炎、消化性潰瘍、消化道出血、炎性腸病、膽道畸形等疾患應分別列為常規(guī)檢查項目。胃腸動力學檢查:小兒胃腸動力障礙性疾病(如胃輕癱、

18、假性腸梗阻、功能性便秘等) 亦可致腹痛,應進行胃排空、消化道測壓、胃腸電圖檢查予以確定。輔助檢查 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC第三十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC依據(jù)病史、查體及輔助檢查結果,進行全面思考確定擬診范圍及初步診斷,并予以初步處理,再繼續(xù)嚴密觀察癥狀、體征變化及輔助檢查的動態(tài)結果，為小兒腹痛診斷思維程序的全過程第三十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月建議的診斷思維程序第三十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 溫 州 醫(yī) 學 院 育 英 兒 童 醫(yī) 院 yuying Childrens Hospital of WMC此外，對特殊病例有針對性隨訪觀察十分必要，不但可以及時修正診斷和