上消化道出血病歷模板書寫規(guī)范范文

1、 （ ）XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表20XX-4-9 14：00 首次病程記錄患者許XX，男性，55歲，流沙鎮(zhèn)人，因“排黑便伴嘔血1天”收入我科。（一）、 病例特點:1、中年男性，急性起病。2、患有“冠心病、冠脈支架植入術(shù)后、心功能不全”病史6年，服用拜阿司匹林等治療。 3、患者于1天前無明顯誘因出現(xiàn)排黑色軟便，共約4次，量不詳，伴惡心嘔吐暗紅色血性胃內(nèi)容物數(shù)次，量共約150ml，伴頭暈乏力，伴面色蒼白，伴胸悶心悸，伴輕度氣促出汗，在當(dāng)?shù)卦\所就診，具體用藥不詳，療效欠佳，遂來診，擬“上消化道出血”收入本區(qū)，作進一步診治。起病以來，無意識障礙，無發(fā)熱畏寒，無咳嗽咯血，精神疲，胃納睡眠差，小便正常

2、。 4、體查: T：36.8 P：112 次/分 R：20 次/分 BP：103/53 mmHg 急性病容，神清，應(yīng)答切題，查體合作，輕度貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心界稍大，心率112次/分，律齊，無雜音。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進。雙下肢未見水腫。 5、輔助檢查：MBS示：9.0mmol/L。（二）、診斷及鑒別診斷:1.初步診斷: 上消化道出血 冠心病 冠脈支架植入術(shù)后 心功能2級 2.診斷依據(jù):中年男性，急性起病?；加小肮谛牟?、冠脈支架植入術(shù)后、心功能不全”病史。因“排黑便伴嘔血1天”收入我科。BP：103/53 mmHg 輕

3、度貧血貌，心界稍大，心率112次/分，律齊，無雜音。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進。MBS示：9.0mmol/L。 3.鑒別診斷：下消化道出血 可有便血腹痛等癥狀，查大便常規(guī)及結(jié)腸鏡等可以加以鑒別。 （三）、診療計劃 1.完善各相關(guān)檢查如大便常規(guī)、血常規(guī)等。 2.消炎、制酸、護胃、止血。 3.補液、維持電解質(zhì)酸堿平衡。4.輸血，必要時邀請外科會診。 張三XX 姓名： 許XX 住院號： 373583 XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 許XX 住院號： 373583 20XX-4-10 患者訴無再排黑便及嘔血，間有頭暈乏力，偶有腹痛不適，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣促，一般情況

4、好轉(zhuǎn)。BP 82/54mmHg 輕度貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心界稍大，心率94次/分，律齊，無雜音。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進。雙下肢未見水腫。血常規(guī)示：WBC 9.3109/L，GRAN 74.5%，HB 122g/L，PLT 151109/L。心電圖示：竇性心動過速、肺型P波、急性下壁、前壁心梗。胃液潛血+。急診生化示：GLU 6.98mmol/L，BUN 23.97mmol/L，KET陰性。血凝常規(guī)示：未見明顯異常。大便常規(guī)示：OB+。結(jié)合患者病史，查體及輔助檢查結(jié)果，診斷基本明確，治療上繼續(xù)予消炎、制酸、護胃、止血、補液

5、、維持電解質(zhì)酸堿平衡。注意觀察病情變化。 張三XX20XX-4-11 陳德俊副主任醫(yī)師查房記錄患者訴無再排黑便及嘔血，間有頭暈乏力，偶有腹痛不適，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣促，一般情況好轉(zhuǎn)。BP 96/62mmHg 輕度貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心界稍大，心率98次/分，律齊，無雜音。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進。復(fù)查血常規(guī)示：WBC 7.2109/L，GRAN 64.3%，HB 93g/L，PLT 119109/L。復(fù)查大便常規(guī)示：OB+。肝炎標(biāo)志物示：未見異常。HIV、USR示：TP-Ab 陽性、TRUST陽性。BNP 215pg/ml。陳德俊副主任醫(yī)師查房后示：結(jié)合患者病史，查體及輔助檢查結(jié)果，診斷基本明確，患者病情較前好轉(zhuǎn)，注意觀察防范再次出血。患者梅毒陽性，已報疫。治療方案大致同前，注意觀察。 張三X2015-4-14 患者無排黑便嘔血，無頭暈乏力，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，一般情況良好