齊魯醫(yī)學(xué)傳染病學(xué)-傷-寒

1、傷 寒 麗水市人民醫(yī)院感染科王樹(shù)民12021/10/23 星期六傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。臨床特征為：持續(xù)發(fā)熱，表情淡漠，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大，及白細(xì)胞減少。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。22021/10/23 星期六病原體 傷寒桿菌為革蘭染色陰性桿菌，普通培養(yǎng)基可培養(yǎng)，含膽汁的培養(yǎng)基更佳。自然環(huán)境中抵抗力較強(qiáng)，但對(duì)一般消毒劑及熱抵抗力不強(qiáng)。傷寒桿菌有三種抗原臨床意義較大，脂多糖菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原及多糖毒力（Vi）抗原。內(nèi)毒素在發(fā)病中起重要作用。32021/10/23 星期六流行病學(xué) 1. 傳染源：患者及帶菌者。分潛伏期、暫時(shí)、慢性帶菌者（大于3月）。膽道系

2、統(tǒng)疾病患者容易成為慢性帶菌者。2.傳播途徑：糞-口途徑。傳染源排出帶菌的糞、尿，污染水，食物及日常接觸等等。3.人群易感性：普遍易感，感染后可獲持久免疫。4. 流行特征：溫帶和熱帶多見(jiàn)，夏秋季節(jié)多見(jiàn)。兒童及青年多見(jiàn)。42021/10/23 星期六發(fā)病機(jī)制 取決攝入細(xì)菌的數(shù)量、致病性及宿主的防御能力。傷寒桿菌進(jìn)入消化道-小腸黏膜中被巨嗜細(xì)胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖-淋巴結(jié)（回腸集合淋巴結(jié)、孤立淋巴結(jié)及腸系膜淋巴結(jié)）-入血（第一次菌血癥）-肝、脾、膽囊、腎、骨髓大量繁殖-入血（第二次菌血癥）出現(xiàn)臨床癥狀-進(jìn)入腸道和隨尿液排除。52021/10/23 星期六進(jìn)入腸壁的傷寒桿菌可再次進(jìn)入淋巴結(jié)使致敏的淋巴

3、結(jié)發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致潰瘍形成。傷寒的病理特點(diǎn)為：全身單核-吞嗜系統(tǒng)的增生反應(yīng)。以腸道淋巴結(jié)為主。第一周，腸道淋巴組織腫脹；第二周，腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死；第三周，壞死組織脫落形成潰瘍；第四周，潰瘍愈合，但無(wú)疤痕。腸道病變不與臨床嚴(yán)重程度成正比。62021/10/23 星期六臨床表現(xiàn) 潛伏期長(zhǎng)短與感染量以及機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān) 7-14天典型臨床表現(xiàn)分四期 初期 第一周起病緩慢，臨床癥狀無(wú)特異性，全身不適，食欲下降。發(fā)熱，熱度呈階梯形上升。39-40度。腹部有壓痛，部分患者肝脾腫大。 72021/10/23 星期六臨床表現(xiàn)極期 第二至三周 出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)發(fā)熱：持續(xù)性，多為稽留高熱，少數(shù)可出現(xiàn)

4、不規(guī)則發(fā)熱。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：中毒性腦病 表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，聽(tīng)力下降，重者可出現(xiàn)昏迷，譫妄等等。82021/10/23 星期六循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對(duì)緩脈。玫瑰疹，病程第二周出現(xiàn)于全身的淡紅色小斑丘疹。直徑2-4mm，10個(gè)以下，持續(xù)2-4天。消化道癥狀：食欲不振，腹脹，右下腹可有輕壓痛。便秘多見(jiàn)。肝脾腫大。92021/10/23 星期六3.緩解期病程第四周，體溫開(kāi)始出現(xiàn)波動(dòng)下降，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹癥狀消失。肝脾腫大好轉(zhuǎn)。存在并發(fā)腸出血、腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)。4.恢復(fù)期第五周，體溫恢復(fù)正常，食欲正常。102021/10/23 星期六臨床類(lèi)型1. 輕型 體溫38.0度左右，全身癥狀輕，病程短。2.爆發(fā)型 起病急劇，臨

5、床癥狀重，可并發(fā)腸麻痹，中毒性腦病，中毒性心機(jī)炎，中毒性肝炎，DIC等等。病死率高。3.遷延型，病程大于一月，常合并有消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。4.逍遙型 病情輕，臨床癥狀不明顯，可并發(fā)腸出血或穿孔。112021/10/23 星期六1.小兒傷寒，臨床癥狀不典型，容易并發(fā)支氣管炎或肺炎。2.老年傷寒 臨床癥狀不典型，病程長(zhǎng)，易出現(xiàn)虛脫，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，氣管炎，心功能不全等。3.復(fù)發(fā)與再燃 區(qū)別為： 1.體溫是否恢復(fù)正常； 2.臨床癥狀輕重； 3.機(jī)理前者為病灶內(nèi)未清除的細(xì)菌而后者為菌血癥尚未完全控制。122021/10/23 星期六并發(fā)癥1.腸出血 病程2-3周 誘因：隨意起床活動(dòng)、飲食纖維及固體較多、

6、過(guò)量飲食、用力排便、治療性灌腸。2. 腸穿孔。最嚴(yán)重并發(fā)癥。腹痛及休克癥狀，腹膜炎癥狀。3.中毒性肝炎 肝腫大，ALT升高，可出現(xiàn)黃疸。4.中毒性心機(jī)炎。心率加快，心音減弱，血壓偏低等，心電圖：Q-T延長(zhǎng)，T波改變。132021/10/23 星期六并發(fā)癥5.溶血性尿毒綜合征 多發(fā)生第1周 表現(xiàn)為溶血性貧血及腎功能衰竭，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血小板減少及紅細(xì)胞碎裂現(xiàn)象。與傷寒桿菌內(nèi)毒素誘發(fā)腎小球微血管內(nèi)凝血有關(guān)，與傷寒病情輕重，紅細(xì)胞G-6PD缺陷以及氯霉素應(yīng)用無(wú)關(guān)。6.其他如支氣管炎、肺炎、膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎、腦膜炎等等。142021/10/23 星期六實(shí)驗(yàn)檢查外周血象: 白細(xì)胞減少

7、，中性粒細(xì)胞減少。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，其消長(zhǎng)可作為判斷病情的指標(biāo)。血小板稍下降或正常。152021/10/23 星期六細(xì)菌培養(yǎng)1.血培養(yǎng)第1-2周陽(yáng)性率為80-90%，第三周末50%，第四周常陰性，且受抗生素影響。2.骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率高，不受藥物影響。3.大便培養(yǎng)：第3-4周陽(yáng)性率75%。4.尿培養(yǎng)：第3-4周陽(yáng)性率25%。5.其他 十二指腸引流液培養(yǎng)、玫瑰疹刮取液培養(yǎng)162021/10/23 星期六免疫學(xué)檢查 肥達(dá)試驗(yàn) 采用傷寒桿菌菌體抗原（0）、鞭毛抗原（H）、副傷寒甲、乙、丙桿菌鞭毛抗原五種，采用凝集法分別測(cè)定患者血清中相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)。從第二周開(kāi)始陽(yáng)性率逐步增加，第四周可達(dá)80%。

8、結(jié)果需動(dòng)態(tài)觀察，O抗體一般半年左右陰轉(zhuǎn)，H抗體出現(xiàn)遲，消失遲。傷寒與副傷寒的區(qū)別為H抗原不同。臨床可出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性。當(dāng)O抗體效價(jià)在1：80以上，H抗體效價(jià)在1：160以上或O抗體效價(jià)有4倍以上的升高，才有輔助診斷意義。172021/10/23 星期六分子生物學(xué)檢查1、DNA探針 用于菌種鑒定及分離2、PCR方法182021/10/23 星期六診斷1、 流行病學(xué)特點(diǎn)：當(dāng)?shù)氐膫咔椋呙缃佑|史，傷寒病史，傷寒病人接觸史，流行季節(jié)。2、臨床癥狀及體征 3、實(shí)驗(yàn)室依據(jù) 血和骨髓培養(yǎng)有確診意義。外周血象變化。肥達(dá)氏試驗(yàn)。192021/10/23 星期六鑒別診斷1. 上呼吸道病毒感染 病程2周2.

9、細(xì)菌性痢疾3. 瘧疾 外周及骨髓涂片找到瘧原蟲(chóng)4. 革蘭氏陰性桿菌敗血癥 原發(fā)感染灶5. 血行播散性結(jié)核病 結(jié)核中毒癥狀202021/10/23 星期六一般治療1、消毒與隔離2、休息 退熱1周后活動(dòng)量逐步過(guò)渡3、護(hù)理4、飲食 高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、易消化食物。忌過(guò)早進(jìn)食多渣、堅(jiān)硬、容易產(chǎn)氣食物。退熱后2周恢復(fù)正常飲食。212021/10/23 星期六對(duì)癥治療1、降溫措施 物理降溫為主2、便秘 禁用高壓灌腸和瀉劑3、腹脹4、腹瀉 選擇低糖低脂食物。5、腎上腺皮質(zhì)激素 嚴(yán)重毒血癥狀222021/10/23 星期六病原治療1、氯霉素 曾為首選藥物2、喹諾酮類(lèi)藥物 第三代目前為首選藥物 作用于細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)

10、酶。3、頭孢菌素 第三代4、其他抗生素 氨芐西林、SMZ-TMP、口服喹諾酮類(lèi)藥物 。232021/10/23 星期六帶菌者的治療氯霉素在膽汁濃度低，不適合氧氟沙星等喹諾酮類(lèi)藥物 氨芐西林等半合成青霉素類(lèi)藥物合并膽道疾病，需作膽囊切除。242021/10/23 星期六復(fù)發(fā)的治療與傷寒初治相同252021/10/23 星期六并發(fā)癥的治療腸出血： 1、臥床休息，監(jiān)測(cè)血壓、大便出血量 2、暫時(shí)禁食3、鎮(zhèn)靜劑使用4、補(bǔ)充血容量，水電解質(zhì)及酸堿平衡5、止血藥物應(yīng)用6、輸血治療7、外科手術(shù)治療 262021/10/23 星期六腸穿孔1、局限性穿孔：禁食，使用胃腸減壓，加強(qiáng)抗感染2、并發(fā)腹膜炎：加強(qiáng)抗感染，及時(shí)外科手術(shù)治療272021/10/23 星期六中毒性心肌炎1、臥床休息2、保護(hù)心肌藥物3、腎上腺皮質(zhì)激素4、合并心力衰竭，予洋地黃和利尿劑282021/10/23 星期六溶血尿毒綜合征1、足量有效抗感染2、腎上腺皮質(zhì)激素3、輸血、堿化尿液4、抗凝治療5、透析治療292021/10/2