卒中后營養(yǎng)及吞咽困難的管理課件

1、吞咽障礙患者間歇經(jīng) 口置管的護理 神經(jīng)外科 鄭鳳勤 主要內(nèi)容吞咽解剖功能吞咽障礙定義、分類吞咽困難的評價吞咽的管理吞咽障礙患者間歇經(jīng)口置管的適應(yīng)癥置管的方法吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一每天平均進行的有效吞咽約600余次 吞咽的解剖：頰、唇、齒、舌、軟腭、咽部、喉、食管等器官及肌群鼻咽 口咽 喉咽 吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配神經(jīng)功能三叉神經(jīng)面部牙齒感覺，頜肌及牙槽的本體感覺，咀嚼活動顏面神經(jīng)味覺，控制頜下腺、舌下腺、淚腺及面部表情肌舌咽神經(jīng)喉部感覺，輪廓乳頭上的味蕾，吞咽動作，唾液腺分泌迷走神經(jīng)頜及咽喉的肌肉感覺舌下神經(jīng)舌內(nèi)外肌和舌肌的運動副神經(jīng)協(xié)助迷走神經(jīng)的活動吞咽障礙的定義吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌

2、、軟腭咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難。吞咽障礙分類：一、功能性吞咽障礙：肌肉病變：多發(fā)性肌炎、重癥肌無力神經(jīng)性病變：腦卒中、帕金森、多發(fā)性硬化食管動力性病變：食管反流、食管、賁門失遲癥二、器質(zhì)性吞咽障礙：口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常。如器官的炎癥、腫瘤、損傷等。 三 其它原因氣管切開：限制喉部上抬運動、吞咽時喉閉鎖減弱、聲門無法閉鎖、呼氣氣流到不了上部無法咳出唾液和食塊、氣囊壓迫鼻飼管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢進、妨礙吞咽運動、限制日常生活活動、夜間引起胃食管逆流藥物：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥、抗帕金森藥、健胃藥、感冒藥等

3、吞咽障礙是腦卒中及腦外傷患者常見的并發(fā)癥，有50%存在不同程度的吞咽障礙。吞咽障礙可能導(dǎo)致嚴重的內(nèi)科并發(fā)癥，包括脫水、營養(yǎng)不良、皮膚壓瘡、誤吸性肺炎和意識障礙 。三個概念誤吸(aspiration)是指食物或液體進入聲帶水平以下氣管，它可發(fā)生在吞咽前、吞咽中或吞咽后 穿透（penetration）是指食物或液體進入聲帶水平以上的喉部 沉默性誤吸(silent aspiration)或無癥狀性誤吸是指食物或液體進入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部體征 Rubesin SE. Oral and pharyngeal dysphagiaJ .Gastroenterol Clin North

4、Am, 1995, 24:331-352.吞咽困難的評價吞咽困難臨床評價功能檢查飲水試驗咽反射及敏感度試驗吞咽困難程度評價錄像 x造影吞鋇檢查、電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查、肌電圖、超聲、脈沖血氧定量法、吞咽動作儀評價的目的明確是否存在吞咽障礙嚴重程度是否需要儀器評估制定處理方案飲水試驗洼田飲水試驗1982年洼田提出的飲水試驗是經(jīng)典的臨床評估方法能較準確發(fā)現(xiàn)口腔期 的異常目前臨床應(yīng)用較普及英國學(xué)者的飲水試驗觸發(fā)的吞咽動作是否延遲喉部有無提升動作喉部運動是否協(xié)調(diào)試驗中有無咳嗽吞咽后有無聲音發(fā)濕誤吸的其他表現(xiàn),如面色、呼吸和瞳孔改變有無主訴吞咽不適清水5勺（5ml/勺）100ml修訂飲水試驗1級:無吞咽,但

5、出現(xiàn)嗆咳或噎塞、呼吸急促2級:有吞咽,但呼吸急促3級:有吞咽,呼吸良好,但有噎塞、嗆咳或 聲音嘶啞 4級:有吞咽、呼吸良好、沒有噎塞嗆咳5級: 4級表現(xiàn)并且在30 s內(nèi)反復(fù)順利3ml冷水2次咽反射及敏感度試驗用柔軟纖維導(dǎo)管中的空氣流刺激喉上N支配區(qū)的黏膜,根據(jù)感受到的氣流壓力來確定感覺障礙的閾值和程度輕度感覺障礙的標準為3. 56. 0mm Hg 重度感覺障礙的標準為 6. 0mm Hg床旁檢查詢問病史和主訴吞咽困難相關(guān)的癥狀體征的檢查進食食物的種類與癥狀的關(guān)系有無消瘦、虛弱、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等表現(xiàn)營養(yǎng)狀況卒中后吞咽的管理吞咽管理：多學(xué)科小組吞咽管理需要多種學(xué)科小組完成多種人員配備專家建議：吞

6、咽障礙是卒中后發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因建議對卒中患者常規(guī)進行吞咽篩查, 床旁飲水試驗是有效的篩查方法有吞咽障礙者可根據(jù)評估的結(jié)果, 由專業(yè)人員決定是否需要儀器評估天壇醫(yī)院卒中單元的吞咽小組醫(yī)生護士康復(fù)治療師營養(yǎng)師放射科醫(yī)生吞咽管理流程吞咽異常卒中患者入院接診責任護士篩選報告接診醫(yī)生篩選報告吞咽功能正常清醒吞咽異常，但可經(jīng)口進食不可進食水鼻飼意識障礙透視可經(jīng)口進食鼻飼/PEG護士監(jiān)督至少第一餐飲食鼻飼醫(yī)生護士篩選矛盾SLP會診報告制定治療計劃，語言治療師監(jiān)督每餐進食治療師給予治療護士再評估/w報告醫(yī)生再評估/w報告吞咽功能好轉(zhuǎn)吞咽功能加重可經(jīng)口進食請語言治療師會診報告意識障礙流程說明-step 1

7、篩查吞咽困難意識障礙鼻飼飲食(每周評價1次）有吞咽困難但不能確定吞咽正常step2正常飲食，護士監(jiān)督指導(dǎo)第1餐step2有異常，但可經(jīng)口進食透視制定計劃，監(jiān)督指導(dǎo)進餐Step 3鼻飼Step 3吞咽訓(xùn)練常見操作介紹 感覺刺激卒中后吞咽障礙感覺刺激法常用的是冷刺激。刺激咽喉壁軟腭舌根營養(yǎng)供給方式1持續(xù)性經(jīng)鼻胃胃管鼻飼2胃造瘺3開大/縮小聲門裂緊張或松弛聲帶縮小喉口昏迷、清醒昏迷、清醒3間歇性經(jīng)口食管法一般清醒胃腸道營養(yǎng)問題持續(xù)性經(jīng)鼻胃法：（1）優(yōu)點：長期管理、每次注入患者無痛苦（2）缺點：導(dǎo)管不適而自拔、導(dǎo)管壓迫致皮膚粘膜潰瘍、妨礙吞咽運動、胃食管返流、誤吸及墜積性肺炎間歇性經(jīng)口食管法：（1）優(yōu)

8、點：無插入不適感、每次插入可作吞咽練習(xí)、促進吞咽功能恢復(fù)、無胃食管返流、吸入性肺炎發(fā)生（2）缺點：每次插入費事，患者有痛苦 胃造瘺 ：國內(nèi)此類患者不接受間歇性經(jīng)口置管法適應(yīng)癥： 神志清醒，無煩躁，生命體征平穩(wěn)；無嚴重認知障礙；無口腔及咽喉占位性病變；同意選擇間歇經(jīng)口置管法給予營養(yǎng)供給并愿意配合。間歇性經(jīng)口置管法禁忌癥: 非腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙，認知障礙，運動性失語，感覺性失語，咽喉局部病變，病情危重的患者操作過程及方法 患者需進食事時取坐位，操作者站在患者一側(cè)，囑其頸部前屈，濕潤管路，將管路末媏經(jīng)口腔插入患者食管上端，然后將流食從管腔推人，待進食完畢后，拔管。將管路清洗,晾干,保存，備用。置管前的評估 血氧飽和度下降，心動過速，血壓升高，顱壓升高等。置管前對患者的評估十分重要，包括患者的生命體征，卒中部位，咽反射及咽肌麻痹的情況，