急性胰腺炎護理查房課件

1、急性重癥胰腺炎護理查房三病區(qū) 方英急性胰腺炎相關知識病 因12臨床表現(xiàn)3診斷要點 4發(fā)病機制治療要點 5概 述急性胰腺炎是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥。 臨床上以急性腹痛伴惡心、嘔吐及血與尿淀粉酶升高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥 病 因1膽道和十二指腸乳頭附近病變2胰管梗阻 3酗酒和暴飲暴食 發(fā) 病 機 制在各種致病因素的共同作用下，胰腺自身的防衛(wèi)能力被削弱，膽汁或十二指腸液反流入胰管，使胰腺分泌的一種不具有活性的酶原在進入十二指腸之前就被異常的激活，即發(fā)生胰腺自身消化的病變過程 臨 床 表 現(xiàn)惡心、嘔吐 腹 痛發(fā) 熱電解質及酸堿平衡紊亂 周圍循環(huán)衰竭胰腺炎體 征診

2、斷 要 點血清脂肪酶 血尿淀粉酶 白細胞計數(shù) 影像學檢查 心理護理臥床休息 飲食護理 藥物治療 手術治療 胰腺炎治 療 要 點病例介紹病史匯報患者：景臘金 ，性別：男性，年齡：40歲, 職業(yè)：農(nóng)民， 民族：漢族，籍貫：鎮(zhèn)江，婚姻：已婚， 文化程度：初中，因“主動脈瘤術后十月，腹痛4小時”擬急性重癥胰腺炎由胸外科轉入ICU 四 史一、現(xiàn)病史二、即往史患者十月前發(fā)現(xiàn)降主動脈夾層瘤于本院行Cabiol手術+降主動脈支架植入術，本次發(fā)病為入院4小時前出現(xiàn)腹痛，主要位于臍周，持續(xù)性疼痛，伴有嘔吐，嘔吐物均為為內(nèi)容物。擬腹痛待查收胸外科。檢查發(fā)現(xiàn)血尿淀粉酶升高。腹部CT示急性胰腺炎伴腹腔積液，轉入ICU，

3、 高血壓病史一年，十月前發(fā)現(xiàn)降主動脈夾層瘤行Cabiol手術+降主動脈支架植入術。 四 史三、過敏史四、家族史家族史：否認家族性遺傳疾病。過敏史：無藥物、食物過敏史。五 方 面食欲：平素食欲佳，葷素搭配嗜好: 無煙酒嗜好睡眠：每日睡眠6小時左右。排泄：二便正常。自理能力：需協(xié)助生活護理活動能力：臥床（自行翻身）心理狀態(tài)：焦慮、恐懼查 體2神志清，稍煩躁，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在。查體合作。全身皮膚無黃染。胸廓正中可見一長約25cm手術疤痕。心尖搏動增強，主動脈瓣區(qū)可聞及機械瓣音，余瓣未見病理性雜音。腹軟，略膨隆，臍周壓痛（+）。聽診雙肺呼吸音粗，有痰鳴音。1T:38.1 P

4、:140次/分 R:21次/分 Bp:131/67mmHg實驗室及輔助檢查腹部CT: 急性胰腺炎伴胸腔、腹腔、盆腔積液，主動脈夾層、胸主動脈夾層內(nèi)支架術后、腹主動脈夾層 B超：輕度脂肪肝、膽囊炎、膽囊結石、胰腺炎、脾腫大、腹腔積液 血生化：總膽紅素54.7umol/L、直接膽紅素10.2umol/L、間接膽紅素44.5umol/L谷草轉氨酶69u/L 、谷丙轉氨酶47 u/L 、堿性磷酸酶149 u/L、尿素氮13.13 mmol/L、糖8.65 mmol/L醫(yī) 療 診 斷 1 急性重癥胰腺炎 2 降主動脈夾層瘤術后 3 高血壓（3級）病情變化及治療7-20 12:10 入院后遵醫(yī)囑給予持續(xù)心

5、電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征及瞳孔，監(jiān)測血糖，留置胃管、導尿管，給予氣管插管，導管內(nèi)吸氧，氧流量4L/分，按需吸痰，持續(xù)氣道濕化。記24小時出入量。給予相關藥物對癥治療。07-20 15:30 患者無尿，血氣分析、電解質示血鉀6-7mmol/L、Cr264umol/L，遵醫(yī)囑給予持續(xù)CRRT治療，血流速150ml/L、置換液2000ml/L、超濾100ml/L、肝素1ml/h。 病情變化及治療07-21 10:40患者神志不清，呼吸淺快，呼之不能應答，疼痛反應靈敏，心電監(jiān)護示HR133次/分，BP138/70mmHg，SpO280%，CBG13.6mmol/L,PH7.2,PCO245mmHg,PO2

6、70mmHg,人工簡易呼吸氣囊接面罩輔助呼吸。07-21 10:50予氣管插管，距門齒24cm，妥善固定，接呼吸機輔助呼吸，容量控制，潮氣量500，呼吸頻率15，吸呼比1:2.0。吸氧濃度40%,PEEP10，雙上肢適度約束。護理診斷腹痛：與胰腺及周圍組織炎癥有關氣體交換受損：與ARDS有關。清理呼吸道無效：與病人咳嗽無力、痰液粘稠有關語言溝通障礙：與氣管插管有關。潛在并發(fā)癥：（1）感染（2）水電解質酸堿平衡失調（3）心力衰竭（4）消化道出血。護理目標患者能復述腹痛的原因和緩解措施患者呼吸困難改善，血氣分析在正常范圍患者痰液及時吸出，呼吸道通暢患者能了解非語言溝通的方法患者住院期間不發(fā)生護理并

7、發(fā)癥護理措施1. 急性期臥床休息，半坐臥位，減少靜脈回流。2. 禁食和胃腸減壓。3. 吸氧4-6升/分。4. 觀察并記錄病人的腹痛部位、時間、性質、程度。5. 指導患者緩解腹痛的方法如彎腰抱膝法、松弛療法等。6. 確保呼吸道暢通，定時翻身、拍背、濕化氣道、吸痰。7. 嚴密觀察病情變化，定時測量體溫，脈搏，呼吸，血壓，意識，瞳孔，監(jiān)測血生化、血氣分析、凝血功能等指標的變化，匯報醫(yī)生并詳細記錄。護理措施8.觀察患者嘔吐物、排泄物的顏色、量，如有異 常及時配合醫(yī)生及時處理。9.加強各種導管的護理，確保各導管在位、通暢。10.嚴格記錄24小時液體出入量，以“量出為入”的原則控制液體入量。行血液透析時依

8、據(jù)脫水量及水、鈉的情況增加補液量。11.遵醫(yī)囑準確及時給予各項治療，觀察用藥后效果及不良反應。12.指導患者非語言溝通的方法病情變化及治療07-21 13:30患者神志清，面色、口唇、甲床顏色紅潤，心電監(jiān)護示SpO295%、HR125次/分、BP130/67mmHg、PH7.39、PCO233mmHg、PO276mmHg、BE-5.0mmol/L07-23 17:00予停CRRT治療07-24 08:00患者神志清，呼吸平穩(wěn)，心電監(jiān)護示SpO299%、HR119次/分、BP134/95mmHg、予停呼吸機輔助呼吸。改導管內(nèi)吸氧5升/分。病情變化及治療07-24 09:00 患者PH7.35、P

9、CO230mmHg、PO270mmHg、BE0.2mmol/L SpO295%、HR102次/分、BP142/72mmHg、血K+3.1mmol/L、Na134mmol/L予拔除氣管插管，改雙腔鼻塞吸氧5升/分，間斷無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，患者煩躁不安，訴口干。護理診斷生活自理能力缺陷：與病情危重、身體虛弱有關焦慮：與病情危重、環(huán)境陌生有關。護理目標患者生活需要得到滿足患者情緒穩(wěn)定，配合治療護理措施13.加強口腔、皮膚、會陰護理，講解留置導尿的護理方法。定期翻身，保持床鋪清潔干燥，平整，預防并發(fā)癥。14.加床檔，煩躁時適當約束，必要時遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜處理。15.協(xié)助患者滿足生活上的各種需要。16.做好病

10、人的心理疏導，使之情緒穩(wěn)定，配合治療。17.協(xié)助患者取舒適的體位，主動、被動活動肢體。 病情變化及治療07-24 17:30予留置鼻空腸管。07-29 09:00予鼻空腸管鼻飼能全力500ml,無返流、腹脹、腹瀉.護理診斷營養(yǎng)缺乏低于機體需要量：與長期禁食、機體高代謝狀態(tài)有關。知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關。護理目標患者能接受為其制定的飲食計劃。患者能了解疾病相關知識。護理措施17.協(xié)助患者取舒適的體位，主動、被動活動肢體。18.向患者講解飲食護理的重要性 19.共同制定營養(yǎng)支持計劃。20.保證鼻空腸管在位、通暢。21.觀察鼻飼營養(yǎng)的效果及并發(fā)癥 22.與患者交談，講解疾病病因、癥狀、治療、護理、預后等相關知識。補 充 發(fā) 言顧曉成：患者入院后持續(xù)發(fā)熱應該增加體溫過高的護理診斷。張敏：急性重癥胰腺炎患者，飲食指導非常重要，需反復講解禁食水的目的和重要性。程蓓：患者氣道護理很重要，首先要保持氣道通暢，其次要防止意外拔管。金仁琴：患者心情焦慮，較煩躁，應加強心理護理。護士長總結提問：王艷 : 急性胰腺炎的常見并發(fā)癥高麗琴 : 持續(xù)CRRT治療